壓力性損傷的分期及處理原則

壓力性損傷的分期及處理原則2021/5/91學(xué)習(xí)內(nèi)容：12

壓瘡的處理34壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防2021/5/92壓瘡的定義壓瘡（pressuresores）

皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突起處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。--2009年由美國壓瘡指導(dǎo)委員會和歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合定義2021/5/93壓瘡的分期Ⅰ期(stageⅠ)Ⅱ期(stageⅡ)Ⅲ期(stageⅢ)Ⅳ期(stageⅣ)可疑深部組織損傷期壓瘡(SDTI)不可分期壓瘡(unstageable)2009年美國壓瘡指導(dǎo)委員會/歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合確認2021/5/94最新“壓力性損傷”（壓瘡）的定義壓力性損傷（PressureInjury）：

是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。

軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。

參考：NPUAP2016最新壓力性損傷專家共識2021/5/95

更新的背景及意義美國國家壓瘡咨詢委員會(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。2016年4月13日公布了一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。

。

2021/5/96壓瘡術(shù)語的更改（2016.4.13）壓力性潰瘍——壓力性損傷可疑深部組織損傷——深部組織損傷分期——分類；分類系統(tǒng)中；羅馬數(shù)字——阿拉伯數(shù)字新增：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷

黏膜壓力性損傷

--NPUAP2016(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,

美國國家壓瘡咨詢委員會

2021/5/97壓瘡國際共識解讀潰瘍：內(nèi)部因素為主（胃潰瘍），皮膚的完整性破壞，間接干預(yù)損傷：外部因素為主（外傷），皮膚完整或缺失，直接干預(yù)分期：暗示壓瘡是從一期發(fā)展到了四期，但許多情況下是：發(fā)生即為深部組織損傷分類：壓瘡發(fā)生的不同類別2021/5/98

壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)2021/5/991期壓力性損傷局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。2021/5/9101期壓力性損傷處理：此時應(yīng)加強翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅匣蛲该髻N敷料覆蓋于骨突出處。2021/5/9111期處理要點減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良管理失禁治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗皮膚和局部使用泡沫敷料保護局部和營造有利于修復(fù)的環(huán)境3-5天更換和觀察和評估1次，Braden量表動態(tài)評估每日1次（住院患者）2021/5/9122期壓力性損傷部分皮層缺失伴隨真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露無肉芽組織、腐肉、焦痂2021/5/9132期壓力性損傷進一步描述（補充說明）該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。2021/5/9142期壓力性損傷此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。除加強第一期的措施外，有水泡者：

小水皰：直徑＜0.5㎝，減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。

大水皰：直徑＞0.5㎝，在水泡的最下端用無菌注射器用抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）無菌敷料加壓包扎。2021/5/915水泡＜0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，不予處理，可自行吸收。水泡＞0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液，保留泡皮，貼敷敷料。水泡形成，泡液渾濁或為膿性，周圍紅腫，常規(guī)消毒皮膚，剪除泡皮，貼敷抗感染敷料。血泡＜0.5cm，觀察。血泡＞0.5cm，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液或凝血塊，保留泡皮，貼敷敷料，酌情加壓包扎。水泡的處理方法2021/5/916

保護創(chuàng)面預(yù)防感染++2期壓力性損傷2021/5/917病例：Ⅱ期壓瘡2014-12-262014-12-262014-12-262014-12-262015-1-49天水凝膠＋銀離子＋泡沫敷料2021/5/9182期處理要點減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗局部使用泡沫或水膠體敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料2021/5/919

3期壓力性損傷

全層皮膚缺失常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷可見腐肉和/或焦痂可能會出現(xiàn)潛行或竇道。2021/5/9203期壓力性損傷進一步描述（補充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。2021/5/9213期壓力性損傷處理先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面如創(chuàng)面是紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達到自溶性清創(chuàng)的效果如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料特性確定換藥時間。2021/5/9223期處理要點清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險抗感染引流減壓和間歇活動方案糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負壓治療定期評價效果，調(diào)整計劃，根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合。健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性2021/5/9234期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見腐肉和/或焦痂常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行2021/5/9244期壓力性損傷進一步描述（補充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍）如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷2021/5/9254期壓力性損傷處理當皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的焦痂時，須進行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定受損傷的深度及等級。首先：清除壞死組織，傷口可深達肌肉或筋膜層

第二：傷口處理原則（TIME原則）2021/5/926Wound-bedPreparation–傷口床準備“傷口床”準備傷口床準備完成復(fù)雜創(chuàng)面T“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面軟組織處理I抗感染處理M滲液的管理E創(chuàng)緣的處理2021/5/9274期壓力性損傷處理首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口若滲出液非常多時，可填塞高吸收性敷料，吸收過多滲液，以維持傷口適當濕度若存在感染選擇銀敷料最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無邊泡沫或紗布墊注意：應(yīng)用抗感染敷料時，建議細菌培養(yǎng)2021/5/92829

病例（一例四期壓力性損傷患者的護理）---傷口整體解決方案患者高齡女性，90歲，消瘦，體重45kg，身高162cm.體重指數(shù)：17.14全身多處壓瘡，骶尾、左右髖部、左右足跟。低蛋白：31.74g/L細菌培養(yǎng)：平常假絲酵母傷口部位：骶尾傷口大小：9cm*8cm*1cm6點-9點潛行5cm傷口顏色：＞25%黑色組織＜75%黃色組織滲出液：大量，有膿性分

泌物2016年9月6日2021/5/929普朗特浸泡30分鐘，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料+泡沫

治療過程---傷口整體解決方案9月6日9月18日2021/5/93031

治療過程---傷口整體解決方案10月2日10月10日10月27日優(yōu)倍清2021/5/93132

延續(xù)性護理---傷口整體解決方案傷口大?。?cm*2cm優(yōu)倍清1月12日2021/5/932傷口轉(zhuǎn)歸

128天

首次

6天

34天2016-9-6

12天88天

128天55天

20天2021/5/933護理體會多學(xué)科合作患者病情較長，營養(yǎng)差，電解質(zhì)紊亂。治療中要積極治療原發(fā)疾病。及時調(diào)整治療方案傷口定期評估，動態(tài)跟蹤，合理選擇敷料。壓瘡創(chuàng)面的保護要貫穿始終，避免局部組織的再損傷。做好心理護理患者高齡，任性固執(zhí)，不配合治療，佩戴防護手套，防止其撕除敷料。2021/5/934

護理體會

做好健康宣教講解壓瘡預(yù)防及護理知識，定時翻身和營養(yǎng)的重要性，鼓勵患者自主活動。發(fā)展延續(xù)性護理帶入壓瘡逐年增多，應(yīng)加強社區(qū)和家庭護理，定期培訓(xùn)。是提高壓瘡患者的生活質(zhì)量的有效手段。2021/5/9354期處理要點清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險抗感染引流減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負壓治療健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性2021/5/936深部組織損傷期完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同2021/5/937深部組織損傷期（進一步描述）損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致傷口可迅速發(fā)展，暴露組織缺失的實際程度，也可能消失而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病2021/5/938深部組織損傷處理：謹慎處理，不能被表象所迷惑；取得患者及家屬同意；嚴禁強烈及快速的清創(chuàng)；早期可以用水膠體敷料，使表皮軟化2021/5/939深部組織損傷護理要點減壓和預(yù)防剪切力制定營養(yǎng)食譜，糾正經(jīng)驗營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料水凝膠自溶性清創(chuàng)結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織，清創(chuàng)后準確分期，按照3、4期壓瘡處理方案執(zhí)行至少每周測量評估1次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案2021/5/940不可分期（不明確分期）全層皮膚和組織缺失傷口床被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度傷口基底被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。2021/5/941不可分期（不明確分期）進一步描述傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定足跟處穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒有紅斑或起伏），作為“機體自然的（或生物的）屏障”，不應(yīng)去除。2021/5/942不可分期（不明確分期）處理當傷口無法確定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測記錄于幾期當傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與3、4期壓瘡方法相同2021/5/943病例（一例不可分期壓力性損傷的護理）

患者，女性，44歲，身高160cm,體重52kg.2013年7月10日主因抑郁癥3年，雙下肢乏力5天，加重伴發(fā)熱、意識模糊7小時入院,生活不能自理入院診斷:急性腎功能衰竭、腎性高血壓、2型糖尿病、高糖高滲性昏迷、低血容量休克、橫紋肌溶解、肺感染、急性胰腺炎、上消化道出血、重度脂肪肝、骶尾部壓瘡2021/5/944綜合治療全身治療：多科室協(xié)作，內(nèi)分泌、腎內(nèi)、消化、肝膽外科等多科會診，下病危通知，行床旁血透、堿化尿液、保護腎功能、保肝、保護細胞膜、降血糖、糾正低鈉血癥局部治療：解除易感因素、控制局部感染、清除壞死組織、促進組織生長心理護理：做好心理疏導(dǎo)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心2021/5/945

傷口評估（首次：2013-08-02）傷口部位：骶尾部傷口大小：7㎝×11㎝傷口顏色：全部為黑色結(jié)痂滲出液：少量滲出，有膿性分泌物傷口周圍：傷口周圍紅腫,皮溫

高

2021/5/946傷口治療（首次：2013-08-02）碘伏消毒，剪開黑痂邊緣，生理鹽水清洗創(chuàng)面，蘸干敷料：德濕潔+優(yōu)拓S.S.D+紗布+優(yōu)力舒固定換藥：每周2次（或外敷料浸濕1/2~2/3時）2021/5/947傷口治療（治療10天：2013-08-12）

生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除黑痂，蘸干敷料：優(yōu)拓S.S.D+紗布+優(yōu)力舒固定換藥：每周2次（或外敷料浸濕1/2~2/3時）2021/5/948傷口評估（治療24天：2013-08-26）傷口部位：骶尾部,打開敷料發(fā)現(xiàn)一條蛆蟲傷口大小：7㎝×11㎝×4㎝傷口顏色：>50%為紅色組織，<50%為黃色組織滲出液：大量滲液，惡臭傷口周圍：無紅腫蛆蟲2021/5/949傷口治療（治療24天：

2013-08-26）生理鹽水清洗創(chuàng)面，清除黃色組織，夾除蛆蟲，甲硝唑濕敷5分鐘，生理鹽水棉球蘸干敷料：德濕銀+曼多夫+優(yōu)力舒固定換藥：滲液大量，隔日換藥一次（或外敷料浸濕1/2~2/3時）全身用藥：抗生素治療2021/5/950

傷口評估（治療54天：2013-09-25）傷口部位：骶尾部傷口大?。?.5㎝×9.5㎝×3.5㎝，上皮爬行傷口顏色：100%為紅色組織，4點-6點新生肉芽高于皮膚滲出液：大量滲液傷口周圍：新生上皮組織有浸漬2021/5/951

傷口治療（治療54天：2013-09-25）搔刮炎性肉芽，生理鹽水清洗創(chuàng)面，生理鹽水棉球蘸干敷料：愛可欣+生長因子+紗布+美固固定

美鹽+紗布+美固固定浸漬皮膚用皮膚保護膜換藥：每周換藥2次2021/5/952

傷口評估（治療82天：2013-10-23）傷口部位：骶尾部傷口大?。鹤髠?cè)約為1cm×1.5cm、右側(cè)約為2cm×2.5cm×2cm,右側(cè)傷口炎性肉芽增生傷口顏色：100%為紅色組織滲出液：中量滲液2021/5/953傷口治療（治療82天：2013-10-23）生理鹽水清洗創(chuàng)面，搔刮炎性肉芽敷料：左側(cè)：表皮生長因子凝膠+優(yōu)拓S.S.D

右側(cè)：美鹽+紗布+美固固定

換藥：每周換藥2次2021/5/954

17天31天55天67天效果評價（治療82天）82天2021/5/955護理體會控制血糖，低鹽低脂糖尿病飲食，加強營養(yǎng)有抑郁癥，做好心理護理,每次換藥看傷口變化，增強自信心病情復(fù)雜，定期復(fù)查血液分析、生化全項、血沉對壓瘡的處理采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合治療措施，更重要的是最大限度的消除危險因素根據(jù)患者傷口具體情況特點和變化，來選擇最適宜的敷料及治療方案壓瘡應(yīng)強調(diào)預(yù)防為主，加強健康宣教做好預(yù)防工作2021/5/956不可分期處理要點局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標和中長期目標至少每周測量壓瘡傷口大小，評價并評估一次，以此為依據(jù)結(jié)合患者病情變化調(diào)整敷料和措施2021/5/957不可分期處理要點與患者及家屬溝通，定期反饋治療效果，制定短期和中長期目標需獲得患者及家屬的理解和支持指導(dǎo)患者家屬及照顧者出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法。如皮膚清潔和保護、使用減壓床墊及定時翻身、活動方式及活動量、執(zhí)行營養(yǎng)食譜等指導(dǎo)患者及家屬定期復(fù)診的時間和要求