阿片類藥物不良反應預防與處理課件

阿片類藥物不良反應預防與處理2023/6/121.阿片類藥物不良反應消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)：尿潴留、口干

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、癲癇皮膚癥狀：瘙癢、多汗2023/6/122.慢性便秘三大癥狀1．次數(shù)減少2．排便困難或排不盡感3．糞便干結(jié)堅硬2023/6/123.癌癥患者便秘的原因腫瘤本身因素（直接、間接）年老體衰，胃腸功能下降進食量少，粗纖維少，活動少化療藥物，特別是神經(jīng)毒性藥物（長春堿類、阿糖胞苷，希羅達，紫杉醇類）阿片類止痛藥基礎病：糖尿病，甲低等2023/6/124.導致醫(yī)源性便秘的藥物含鈣、鋁的抗酸劑、硫酸鋇、鉍劑砷、鋁、汞、磷等中毒肌肉麻痹劑抗膽堿能藥物抗驚厥藥抗帕金森病藥物神經(jīng)節(jié)阻斷劑單胺氧化酶抑制劑抗腫瘤藥物：長春堿類阿片類藥物5-HT3拮抗劑三環(huán)類抗抑郁藥利尿劑補鐵劑長期反復使用同一種刺激性瀉劑1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.Themanagementofconstipation,MeReCBulletinVolume10,Number9,1999;33-362023/6/125.關(guān)于緩瀉劑與阿片類藥物關(guān)系的研究

研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑,74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑本研究提示：晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療

SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92023/6/126.癌癥患者便秘的預防

多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物不能停用引起便秘藥物的患者，應加強監(jiān)測，考慮對便秘予以預防性治療使用阿片類藥物的患者，應同時預防性地給予通便藥物治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92023/6/127.便秘的藥物治療2023/6/128.滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑）雙糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇

和福松（聚乙二醇4000）等鹽類輕瀉劑1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-882023/6/129.滲透性瀉藥的作用機制（一）乳果糖（杜秘克）導瀉的作用機制：乳果糖（Lactulose）是合成的雙醣類，在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生軟便，雙糖不能在腸管吸收和代謝，通過發(fā)酵作用增加小腸容積乳果糖可能引起腹部絞痛，可因使用止痛劑而減輕福松（聚乙二醇4000）：近年在國內(nèi)外新上市的治療慢性便秘的新藥作用機制為物理作用，不影響結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間優(yōu)點：不改變糞便的酸堿性，不影響腸道的pH值，亦不改變腸道的正常菌群2023/6/1210.滲透性瀉藥的作用機制（二）鹽類瀉藥，包括硫酸鎂、硫酸鈉藥物不被腸道吸收而又不溶于水，服用后，使小腸內(nèi)滲透壓增高，阻止腸道回吸收水分，增加糞便的容積，從而刺激腸壁蠕動，迅速排出糞便1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-882023/6/1211.刺激性瀉劑（大腸輕瀉劑）主要作用于大腸此類藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進糞便排出酚酞：蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結(jié)腸細菌分解出刺激性物質(zhì)，促進排便比沙可啶（便塞停）：急腹癥患者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或服抗酸藥2023/6/1212.刺激性瀉劑-2可以拮抗阿片類藥物對胃腸道的作用不良反應是腹絞痛與劑量有關(guān)可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕這種不適腹絞痛可因使用止痛劑而減輕2023/6/1213.糞便軟化劑常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸，硫酸多庫酯鈉、聚氧乙丙烯等硫酸多庫酯鈉：(DSS)是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便之中1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-882023/6/1214.潤滑性瀉藥包括礦物油、甘油栓等可以起到軟化糞便的作用可能會導致脂溶性維生素丟失，使用這類藥物，應避開進餐時間1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-882023/6/1215.容積性瀉藥1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-88包括葡苷聚糖、甲基纖維素和車前子，通泰膠囊等通過增加糞便的容積及軟化糞便來治療2023/6/1216.微生物制劑主要用于糾正腸道菌群失調(diào)，改善體內(nèi)微生態(tài)，促進腸蠕動從而改善便秘癥狀常用的有麗珠腸樂和培菲康等1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國外醫(yī)學·老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-882023/6/1217.外周阿片受體拮抗劑

----甲基納曲酮

作用機制：第一個阿片受體外周拮抗劑，可以選擇性地逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的外周作用而不影響鎮(zhèn)痛，不產(chǎn)生戒斷癥狀可以有效緩解阿片類藥物所致的便秘，給藥數(shù)分鐘后起效，作用時間約4小時療效比刺激性瀉劑和軟化劑好多種劑型，多種給藥途徑，起效途徑不唯一SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92023/6/1218.中醫(yī)中藥治療辨證：實秘（熱秘、氣秘）和虛秘（氣虛、血虛、陰虛、陽虛）中藥瀉劑多含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分復方蘆薈膠囊:主要成分為蘆薈及青黛，能夠軟化糞便，促進糞便排出，表現(xiàn)為糞便濕潤，膨松，成型。2023/6/1219.灌腸治療

灌腸治療是糞便嵌塞唯一有效的方法松解嵌頓的糞便促進糞便的排瀉因灌腸治療可能會導致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用，因此建議采用生理鹽水灌腸，SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92023/6/1220.藥物分類舉例作用滲透性瀉藥聚乙二醇、乳果糖、山梨醇增強容積，松軟糞便，加強刺激鹽類瀉藥鎂鹽如硫酸鎂高滲鹽吸收水分，增加容積，松軟糞便潤滑劑液狀石蠟、礦物油、甘油栓潤滑和松軟糞便刺激性瀉藥番瀉葉、比沙可啶、酚酞、蓖麻油刺激腸道動力和分泌軟化劑麻仁潤腸丸、蜂蜜、硫酸多庫酯鈉、開塞露松軟糞便，加強刺激微生態(tài)制劑麗珠腸樂、培菲康、乳酸菌素糾正腸內(nèi)異常菌群中藥六味安消、蘆薈等建議應辯證施治治療便秘的藥物

2023/6/1221.便秘的聯(lián)合治療阿片可以降低腸管縱向推進性收縮，引起糞便傳輸延遲，糞便在結(jié)腸停留時間過長，水份過度吸收，糞便硬結(jié)番瀉葉的作用機制是刺激腸管縱向推進性收縮，這一作用可拮抗阿片類藥物的作用糞便軟化劑可以軟化硬結(jié)的糞便番瀉葉和糞便軟化劑聯(lián)合治療2023/6/1222.藥物所致便秘的治療階梯一級三級二級刺激性瀉劑

+/-軟化劑

刺激性瀉劑+滲透性瀉劑采取直腸措施（栓劑、灌腸）2023/6/1223.便秘不是小問題，有時是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的大問題；不是簡單問題，是復雜問題尋找便秘的真正原因是正確處理便秘的關(guān)鍵成功預防和處理便秘是用好阿片類藥物的前提條件是否重視并積極處理便秘，是腫瘤醫(yī)生人文素質(zhì)的體現(xiàn)熟練掌握處理便秘的技巧是腫瘤科醫(yī)生的基本功2023/6/1224.惡心和嘔吐病因放、化療相關(guān)性

5-HT3Antagonists：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃腸動力下降胃復安

10-20mgq6h中樞轉(zhuǎn)移(腦.腦膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代謝異常（高鈣血癥）病因治療、補液等便秘和腸梗阻2023/6/1225.

惡心、嘔吐發(fā)生率；15-30%最常見的原因為“阿片類過敏”發(fā)病機制:對化學受體觸發(fā)區(qū)域的刺激對胃腸道的直接作用導致胃排空延遲前庭敏感性增加胃復安5-HT3受體拮抗劑氟哌啶醇

0.5-1mg，PO，q6-8h吩噻嗪類東莨菪堿地塞米松沙利度胺2023/6/1226.過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調(diào)整治療：評估導致過度鎮(zhèn)靜的其他原因（比如CNS病變，其他可致鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧）給予興奮劑：咖啡因100-200mg，po，Q6h

哌醋