頸部疾病及乳腺疾病課件

乳腺疾病1頸部疾病2乳腺解剖要點乳腺腫瘤乳腺囊性增生癥急性乳腺炎1432乳腺疾病熟悉乳腺的淋巴引流途徑(befamiliarwithlymphdrainapproachofbreast)熟悉急性乳腺炎的診斷和治療(befamiliarwithdiagnosesandtreatmentofacutemastitis)熟悉乳腺囊性增生病的診斷和處理befamiliarwithcystoidhyperplasiaandmanage熟悉乳腺腫塊特點和外科治療原則(befamiliarwithlumpcharacteristicandsurgeryprinciple)目的及要求乳腺的解剖學要點乳房大部分淋巴液胸大肌外側緣淋巴管腋窩淋巴結鎖骨下淋巴結鎖骨上淋巴結【部分乳房上部淋巴液胸肌間淋巴結(rotter)鎖骨下淋巴結】部分乳房內(nèi)側的淋巴液肋間淋巴管胸骨旁淋巴結經(jīng)皮下交通淋巴管對側乳房乳房深部(乳房內(nèi)下象限深部)淋巴網(wǎng)腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶肝臟乳房的淋巴引流途徑乳房的淋巴引流途徑概念(concept):乳腺的急性化膿性感染,多見于初產(chǎn)婦之產(chǎn)后3-4周.病因(pathogeny):乳汁淤積.細菌入侵急性乳腺炎②甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關系密切（術中易損傷）。1合成T4（90％）T3（10％），結合甲狀腺球蛋白負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）惡性腫瘤大多數(shù)是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少見M：M0、M1（遠處或鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移）癌位于乳房中央或內(nèi)側術后，特別腋窩淋巴轉(zhuǎn)移者3藥物準備：降低BMR4惡變：發(fā)生率4~17%同側頸淋巴結腫大癌位于乳房中央或內(nèi)側術后，特別腋窩淋巴轉(zhuǎn)移者→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結扎原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進甲狀腺全切除：防止復發(fā)或惡變2重約20--30克，由懸韌帶連結于喉與氣管起始部，隨吞咽活動腺瘤86％，增生12％，癌1～2％原因：術前準備不足，手術應激乳癌經(jīng)典根治術radicalmastectomy(Halsted手術）：適于III期乳癌和綜合輔助治療條件較差地區(qū)的I、II期乳癌。先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周乳房局部單純性炎癥乳房蜂窩織炎乳房膿腫(breastabscess)(單房or多房性)

表淺部位局部紅腫熱痛+浸潤性痛性腫塊+同側腋淋巴結腫痛

乳房深部—乳房疼痛+畏寒發(fā)熱+腋淋巴結腫痛

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)乳房膿腫的不同部位臨床表現(xiàn)+實驗室檢查+乳房B超+穿刺早期非手術治療患乳停止哺乳+吸盡乳汁+熱敷or理療+足量有效抗生素膿腫形成及早切開引流(原則:引流通暢)診斷和治療關鍵在于:避免乳汁淤積.防止乳頭損傷.保持乳頭清潔預防要有良好的麻醉一般作放射狀切口(乳暈下.乳房后或深部膿腫可除外)先穿刺定位or確診切開后以手指分離膿腫的多房間隔膿腔較大時,在低位作對口引流膿液送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗乳房膿腫切開引流注意事項乳房膿腫的切口乳房膿腫的切口乳房膿腫的切口概念:本病也稱慢性囊性乳腺病(簡稱乳腺病,mastopathy),是乳腺實質(zhì)的良性病理性增生,常見于中年婦女.病因:1、體內(nèi)女性激素代謝障礙,內(nèi)分泌失調(diào)和精神因素黃體酮分泌減少、雌激素增多乳腺實質(zhì)增生過度和復舊不全2、部分乳腺實質(zhì)中ER、PR質(zhì)和量異常使乳腺各部分增生程度參差不齊。乳腺囊性增生病乳房脹痛和乳房腫塊或者腺體增厚，特點是部分病人具有周期性疼痛(疼痛與月經(jīng)周期有關)臨床表現(xiàn)缺點：使甲狀腺充血原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進低危組，行患側腺葉切除+峽部切除①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸T：T0、Tis、T1、T2、T3（直徑＞5cm或炎性乳癌）、T4（侵犯皮膚和胸壁）近紅外線掃描（L－S掃描）浸潤性特殊癌:乳頭狀癌;髓樣癌;小管癌;粘液腺癌等;分化較高,預后尚好.血腫壓迫臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）3、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）低危組，行患側腺葉切除+峽部切除非浸潤性癌:導管內(nèi)癌;小葉原位癌;乳頭濕疹樣乳腺癌.手術后化療以后，凡腋窩有轉(zhuǎn)移者，五年內(nèi)將有2/3病人出現(xiàn)復發(fā)，如受侵淋巴結達4個以上，則復發(fā)率更高，提示在手術時，已有血運的播散。手術治療絕經(jīng)后5年以上――雌激素，乙烯雌酚2～5mg

Tid，2月效果明顯，維持

12～18月。甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）乳房局部單純性炎癥乳房蜂窩織炎乳房膿腫(breastabscess)(單房or多房性)

表淺部位局部紅腫熱痛+浸潤性痛性腫塊+同側腋淋巴結腫痛

乳房深部—乳房疼痛+畏寒發(fā)熱+腋淋巴結腫痛氣管塌陷3藥物準備：降低BMR降溫hypothermia臨床表現(xiàn)＋特殊檢查（近紅外線掃描B超鉬靶照片)主要是對癥治療。常用乳康片等中藥治療。對局限性病灶，囑月經(jīng)后7－10天復查，若腫塊變軟、縮小，則邊觀察邊治療；若腫塊無明顯變化或在觀察中疑惡變者，手術切除活檢。對活檢發(fā)現(xiàn)有不典型上皮增生的乳癌高危因素者（或年齡較大而病變又廣泛者），可考慮乳房單純切除術(mastectomy)。診斷和治療女性乳房腫瘤的發(fā)病率(incidence)甚高良性腫瘤中纖維腺瘤(fibroadenoma)為最多(占3/4),乳管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductalpapilloma)占1/5.惡性腫瘤大多數(shù)是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少見男性乳房腫瘤極少,男性乳癌發(fā)病率為女性的(1%)乳房腫瘤占女性惡性腫瘤第二位（7％－10％），在上海等大城市報告占首位目前呈逐年上升趨勢，在年齡上有年輕化趨勢發(fā)病的高危人群（易感人群）：月經(jīng)初潮＜12歲、絕經(jīng)＞52歲、40歲以上未孕、第一胎足月產(chǎn)＞35歲、乳癌家族史、曾患一側乳癌、患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生癥、肥胖婦女、有精神創(chuàng)傷的婦女.乳腺癌與雌二醇、雌酮水平升高有關（見高危人群）營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂飲食加強或延長雌激素對乳腺上皮的刺激長期飲酒血中雌激素水平升高其他：哺乳時間＜半年、不良情緒長期困擾、農(nóng)藥和輻射等環(huán)境因素乳腺癌的病因非浸潤性癌:導管內(nèi)癌;小葉原位癌;乳頭濕疹樣乳腺癌.屬早期,預后好.早期浸潤性癌:早期浸潤性導管癌;早期浸潤性小葉癌.仍屬早期,預后較好.浸潤性特殊癌:乳頭狀癌;髓樣癌;小管癌;粘液腺癌等;分化較高,預后尚好.浸潤性非特殊癌:硬癌,單純癌,腺癌;浸潤性導管癌;浸潤性小葉癌等.分化低,預后較差.占80%其它罕見癌乳腺癌的病理類型早期表現(xiàn)(earlymanifest)－－無痛單發(fā)小腫塊（亞臨床早期可無腫塊）（特點(specialty)：質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍分界欠清、活動度差）乳腺癌的臨床表現(xiàn)病情進展－－乳房皮膚凹陷（“酒窩征）（Cooper韌帶受累）、桔皮樣外觀（皮下淋巴管堵塞真皮水腫）、乳頭抬高或凹陷、腫塊與胸肌或皮膚粘連固定、衛(wèi)星結節(jié)、皮膚潰瘍（惡臭）腋窩淋巴結無痛性腫大甚或融合、肺骨肝等遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)乳腺癌的臨床表現(xiàn)乳房皮膚凹陷酒窩征”桔皮樣外觀左右不對稱,乳頭不在同一水平面若腫塊無明顯變化或在觀察中疑惡變者，手術切除活檢。②甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關系密切（術中易損傷）。3、甲減期3、頸淋巴結腫大胸廓內(nèi)動、靜脈切除及其周圍淋巴結清掃3高功能腺瘤hyperactiveadenoma②甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關系密切（術中易損傷）。負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO避免復發(fā)后二次手術。0期：TisN0M0I期：T1N0M0T4N0M0，N1M0又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎近紅外線掃描（L－S掃描）單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）臨床表現(xiàn)1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)thyroglossalcys：頸中線，舌骨下方，球型腫塊，隨吞咽、伸舌上下運動3核素掃描：冷結節(jié)提示亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）預防：緊貼上極，分別結扎甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）TB接觸史，伴頸淋巴結無痛性腫大臨床表現(xiàn)1、甲狀腺腫補碘：適于地方性~3、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）4、甲狀腺功能恢復期惡性腫瘤大多數(shù)是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少見硬，后期纖維化，形成結節(jié)部位：入喉處，下A交叉處，下極處喉上N：內(nèi)支－感覺；原因：處理上血管時未緊貼上極2甲狀腺激素需要量增加：生理性~乳房局部單純性炎癥乳房蜂窩織炎乳房膿腫(breastabscess)(單房or多房性)

表淺部位局部紅腫熱痛+浸潤性痛性腫塊+同側腋淋巴結腫痛

乳房深部—乳房疼痛+畏寒發(fā)熱+腋淋巴結腫痛一側腺葉切除后對側復發(fā)不足6%。3、癌變率10%與雌二醇、雌酮水平升高有關（見高危人群）甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）1、病前1～2周有上感史腺葉切除+峽部切除：T≤1.近紅外線掃描（L－S掃描）甲狀腺結節(jié)Thyroidnodule3、甲減期炎性乳腺癌inflammatorybreastcarcinoma

局部皮膚呈炎癥性改變并迅速擴展至乳腺大部分皮膚，酷似急性乳腺炎(acutemastitis)，臨床均以乳房急性炎癥就診，轉(zhuǎn)移復發(fā)率高，抗炎治療無效，發(fā)展快、病程短、預后差，治療上以綜合治療為主。特殊類型的乳腺癌炎性乳腺癌炎性乳腺癌

乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget’scarcinomaofthebreast）：初起乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚濕疹樣改變，進而出現(xiàn)潰瘍和腫塊等，易與乳頭濕疹和接觸性皮炎混淆，治療上首選手術切除。乳頭濕疹樣乳腺癌乳頭濕疹樣乳腺癌乳頭濕疹樣乳腺癌臨床表現(xiàn)鉬靶照片：細小、密集鈣化點（＞15個／cm2）結節(jié)狀或毛刺狀腫塊B超（彩色高頻）近紅外線掃描（L－S掃描）乳頭溢液脫落細胞學檢查乳房導管造影術乳管鏡檢查腫塊細針穿刺細胞學檢查、腫塊切除活檢術乳腺癌的診斷T：T0、Tis、T1、T2、T3（直徑＞5cm或炎性乳癌）、T4（侵犯皮膚和胸壁）N：N0、N1、N2（彼此融合）、N3（胸骨旁淋巴結轉(zhuǎn)移）M：M0、M1（遠處或鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移）

0期：TisN0M0I期：T1N0M0II期：T0-1N0M0T2N0－1M0

III期：T2N0－2M0T3N1-2M0T4任NM0IV期：M1TN乳腺癌的國際分期基本原則－－盡早手術＋綜合治療乳癌根治術手術原則：順淋巴引流方向整塊切除原發(fā)腫瘤、周圍受累組織和區(qū)域淋巴結，并盡可能減輕手術在形體和功能方面的影響乳腺癌的治療原則手術適應征：國際臨床分期的0、I、II及部分III期的病人手術禁忌征：已有遠處轉(zhuǎn)移、全身情況差、主要器官有嚴重疾病、年老體弱不能耐受手術者乳腺癌的手術適應癥乳癌經(jīng)典根治術radicalmastectomy(Halsted手術）：適于III期乳癌和綜合輔助治療條件較差地區(qū)的I、II期乳癌。III期乳癌宜先行術前化療2－4個療程。乳癌擴大根治術extensiveradicalmastectomy：適于胸骨旁淋巴結可能有轉(zhuǎn)移且術后無放療條件者乳腺癌的手術方式選擇乳癌改良根治術modifiedradicalmastectomy：包括保留胸大小肌的Auchincloss術式（I式）和保留胸大肌的Patey術式（II式）全乳房切除術totalmastectomy:原位癌,微小癌,年老體弱保留乳房的乳腺癌切除術(lumpectomyandaxillarydissection)術后化療,放療.乳腺癌的手術方式選擇單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）2、單發(fā)無痛性結節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓喉頭水腫T3、T4↑把月經(jīng)中止后1年作為絕經(jīng)前與絕經(jīng)后的分界線。碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放外科治療指征處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結扎T：T0、Tis、T1、T2、T3（直徑＞5cm或炎性乳癌）、T4（侵犯皮膚和胸壁）病因自身免疫性疾病病理生理Pathophysiology2、不手術，131I無效甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）處理：無特殊，6月后健側代償原發(fā)性～和繼發(fā)性～；了解頸部不同部位腫塊的性質(zhì)T3、T4↑影響兒童及青少年的發(fā)育。處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結扎間臂神經(jīng)手術有以下范圍：乳癌根治術胸廓內(nèi)動、靜脈切除及其周圍淋巴結清掃乳腺癌擴大根治術術式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治術術式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治術，不能清掃腋上組淋巴結乳腺癌改良根治術完整切除乳房腫塊及其腫塊周圍適量的正常乳腺組織，切片檢查確保切緣無腫瘤殘留腋窩淋巴結清掃術后加強輔助治療乳腺癌的保乳切除術手術后化療以后，凡腋窩有轉(zhuǎn)移者，五年內(nèi)將有2/3病人出現(xiàn)復發(fā)，如受侵淋巴結達4個以上，則復發(fā)率更高，提示在手術時，已有血運的播散。術后早期，聯(lián)合化療指征：浸潤性乳癌伴有腋淋巴結轉(zhuǎn)移者腋淋巴結陰性但有高危復發(fā)因素者：腫瘤＞2cm；組織學分化差；ER和PR（－）；S期細胞高；異倍體腫瘤；癌基因C－erbB-2有過度表達者CMF方案：環(huán)磷酰胺―氨甲喋呤―5-Fu。乳腺癌的化療激素的治療與病人年齡、尤其是否絕經(jīng)有很大關系。把月經(jīng)中止后1年作為絕經(jīng)前與絕經(jīng)后的分界線。絕經(jīng)前――絕經(jīng)措施、卵巢切除或X線照射卵

巢以達到抑制乳癌及轉(zhuǎn)移灶的目的。

雄激素對骨骼轉(zhuǎn)移較為滿意。

ER（＋）者對激素的治療效果好，

可用Tamoxifen進行治療。絕經(jīng)后5年以上――雌激素，乙烯雌酚2～5mg

Tid，2月效果明顯，維持

12～18月。乳腺癌的內(nèi)分泌治療放射治療僅次于手術。用于術前和術后，現(xiàn)在術前放療已淘汰，而術后放療效果較好。指征：主要適用Ⅱ期以后的病例術后病理證明有腋中或腋上淋巴結轉(zhuǎn)移者陽性淋巴結占淋巴結總數(shù)1/2以上或有4個以上陽性胸骨旁淋巴結陽性癌位于乳房中央或內(nèi)側術后，特別腋窩淋巴轉(zhuǎn)移者單純放療效果不滿意。乳腺癌的放療一級預防：病因?qū)W預防；二級預防：普查，重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療；三級預防：改善生存質(zhì)量，對癥性治療。預防視診觸診自我檢查檢查分泌物健康指導自我檢查視診觸診自我檢查每月一次,最好選擇兩次月經(jīng)之間面對穿衣鏡觀察大小、外形和乳頭仰臥、用手指掌面輕輕觸摸有無腫塊依次檢查各象限及腋下淋巴結檢查分泌物甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進頸淋巴結結核頸部腫塊重點了解了解熟悉頸部疾病頸部疾病甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進Primaryhyperparathyroidism頸淋巴結結核lymphoidtuberculosis頸部腫塊massofneck

中國最早的頸部腫物照片，于1909年由一位英國植物探險家在黃河流域拍攝。個人認為很像甲狀腺腫。甲狀腺疾病

重點：掌握單純性甲狀腺腫的診斷、預防與治療。

掌握甲亢的外科治療原則及并發(fā)癥的處理。

掌握甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則。了解頸部不同部位腫塊的性質(zhì)甲狀腺的解剖形態(tài)部位及比鄰血液供應淋巴回流神經(jīng)支配甲狀腺解剖特點1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V）4淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結5鄰近結構①神經(jīng)：喉返N：聲帶運動喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關系密切（術中易損傷）。

甲狀腺疾?。═hyroidDisease）吞咽時,甲狀腺隨之上、下移動下A（鎖骨下A→甲狀頸干）乳癌經(jīng)典根治術radicalmastectomy(Halsted手術）：適于III期乳癌和綜合輔助治療條件較差地區(qū)的I、II期乳癌。單純性甲狀腺腫SimpleGoiter手術后化療以后，凡腋窩有轉(zhuǎn)移者，五年內(nèi)將有2/3病人出現(xiàn)復發(fā)，如受侵淋巴結達4個以上，則復發(fā)率更高，提示在手術時，已有血運的播散。1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活乳房局部單純性炎癥乳房蜂窩織炎乳房膿腫(breastabscess)(單房or多房性)

表淺部位局部紅腫熱痛+浸潤性痛性腫塊+同側腋淋巴結腫痛

乳房深部—乳房疼痛+畏寒發(fā)熱+腋淋巴結腫痛6細針穿刺（FNAC）膿腫形成及早切開引流(原則:引流通暢)3、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）硬，后期纖維化，形成結節(jié)2重約20--30克，由懸韌帶連結于喉與氣管起始部，隨吞咽活動4惡變：發(fā)生率4~17%2、不手術，131I無效先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周4、外放射治療：局部殘留者臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難③缺碘原因：處理上血管時未緊貼上極乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget’scarcinomaofthebreast）：初起乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚濕疹樣改變，進而出現(xiàn)潰瘍和腫塊等，易與乳頭濕疹和接觸性皮炎混淆，治療上首選手術切除。甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）低危組，行患側腺葉切除+峽部切除甲狀腺解剖特點甲狀腺解剖特點甲狀腺解剖特點甲狀腺生理概要1合成T4（90％）T3（10％），結合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調(diào)節(jié)：①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3

、T4合成↓負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌重點重點熟悉了解熟悉病因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類

1地方性~endemicity2生理性~physiogenic3先天性~congenital單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）發(fā)病機理

pathogenesy

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3、T4↑23生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）

病理生理

Pathophysiology

甲狀腺增生→結節(jié)形成→自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）→癌變單純性甲狀腺腫SimpleGoiter臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大：彌漫性diffuse→結節(jié)性nodular

2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)

3繼發(fā)甲亢：Plummer病

4惡變：發(fā)生率4~17%診斷

1病史：高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功能不一的結節(jié)4B超：體積↑、結節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6細針穿刺（FNAC）單純性甲狀腺腫SimpleGoiter預防去除病因：加碘鹽單純性甲狀腺腫SimpleGoiter治療原則

1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜、蝦米、海蜇等

2地方性~和散發(fā)性~：補碘：適于地方性~TSH抑制治療：

手術治療手術適應證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活

2出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3胸骨后甲狀腺腫4繼發(fā)甲亢5可疑惡變單純性甲狀腺腫SimpleGoiter手術方式甲狀腺次全切除甲狀腺大部切除術后治療甲狀腺素：防止復發(fā)病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫exophthalmicgoiter、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤hyperactiveadenoma甲亢的外科治療病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）

TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結合，抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（的外科治療臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼protrudingeyes甲亢的外科治療實驗室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111

正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢的外科治療外科治療指征

1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4內(nèi)科或131I治療后復發(fā)早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴重器質(zhì)性疾患者甲亢的外科治療術前準備1一般準備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑甲亢的外科治療硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：復方碘化鉀劑液3滴Tid→16滴Tid

時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢的外科治療手術及術后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結扎保留腺體背面手術方式：雙葉甲狀腺次全切除術：切除80～90％，每葉留3～4g

一葉甲狀腺全切+對側次全切除甲狀腺全切除：防止復發(fā)或惡變術后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢的外科治療術后并發(fā)癥1、術后呼吸困難和窒息asphyxia原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預防：術中完善止血，術后常規(guī)于床旁備氣管切開包甲亢的外科治療術后并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷Recurrentlarynealnervedamage

0.5％.原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側代償預防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露甲亢的外科治療術后并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)superiorlaryngealnerve損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因：處理上血管時未緊貼上極集束結扎臨床表現(xiàn)：嗆咳bucking（內(nèi)支損傷），音調(diào)低turndown（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側代償預防：緊貼上極，分別結扎甲亢的外科治療術后并發(fā)癥4、手足抽搐tetania永久性～和一過性～原因：誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植甲亢的外科治療術后并發(fā)癥5、甲狀腺危像原因：術前準備不足，手術應激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素corticalhormone鎮(zhèn)靜劑sedative降溫hypothermia支持洋地黃甲亢的外科治療又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因病毒感染臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺腫

2、疼痛

3、吞咽困難病程

3個月，分4期：

1、甲亢期

2、甲狀腺功能正常期

3、甲減期

4、甲狀腺功能恢復期亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）診斷

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象

3、吞咽困難治療

1、強的松治療1～2月

2、L-T4：替代治療和抑制治療亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）又名橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)

1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結節(jié)

2、甲減（早期甲亢，后期甲減）

3、壓迫癥狀慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷

1無痛性甲狀腺腫

2BMR↓3攝131I率↓

4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內(nèi)科治療：L-T4（抑制→替代）

2手術：有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細胞性甲狀腺炎分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主

1、青年女性好發(fā)：40歲以下

2、單發(fā)無痛性結節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快

3、癌變率10%4、20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀

5、鑒別疾?。航Y節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結節(jié)

6、手術治療為主：大部切除或部分切除，術中快速切片

甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）原發(fā)細胞病理類型發(fā)生頻度濾泡上皮乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%濾泡旁細胞髓樣癌5%--10%甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）臨床表現(xiàn)：

1、腫塊，硬，不光滑

2、壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管

3、頸淋巴結腫大

4、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅診斷：

臨床表現(xiàn)、FNAC、降鈣素鑒別診斷：橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）臨床分期

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）治療分化型甲癌：

1、手術治療（甲狀腺切除范圍）低危組，行患側腺葉切除+峽部切除高危組，行患側腺葉切除+對側次全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術，術后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除：T≤1.5cm，且局限于一葉近全切除：T＞1.5cm，較廣泛的一側乳頭狀癌伴淋巴結轉(zhuǎn)移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側淋巴結腫大，遠處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）分化型甲癌

1、手術治療（淋巴結清掃）：不主張行預防性頸淋巴結清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大：不作清掃淋巴結腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結清掃或改良頸淋巴結清掃高危組：改良頸淋巴結清掃或經(jīng)典頸淋巴結清掃甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）分化型甲癌

2、術后TSH抑制治療：L-T43、131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術者

4、外放射治療：局部殘留者甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）髓樣癌

1、甲狀腺切除范圍散發(fā)性：全切除，或腺葉切除＋對側次全切除（理論依據(jù)：5～30％雙側性）家族性：全切除（雙側性）

2、淋巴結清掃散發(fā)性：發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大則行頸淋巴結清掃，也可預防性頸淋巴結清掃（50～60％淋巴結陽性）家族性：雙側清掃（易雙側轉(zhuǎn)移）

3、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）

4、化療、放療、TSH抑制治療無效未分化癌

1、外放療＋化療＋TSH抑制治療

2、不手術，131I無效手術方式

甲狀腺峽部及腺葉切除：適用于腫瘤直徑≤2.0cm并局限葉內(nèi)。甲狀腺全切除：雙葉、未分化癌和遠處轉(zhuǎn)移，適用于腫瘤直徑﹥2.0cm。主張全甲狀腺切除理論依據(jù)

多中心病灶學說。避免復發(fā)后二次手術。反對全甲狀腺切除