距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評價課件

目錄背景材料與方法結(jié)果討論結(jié)論背景我國食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，約為13/10萬。全世界每年新發(fā)食管癌病例約30萬。我國發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的60％。診斷時，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除標本在相關的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移背景放射治療是中晚期食管癌的有效治療手段。單純外照射放療失敗的主要原因是局部腫瘤殘留復發(fā)（88.9%）。常規(guī)分割外照射療效一直不理想(5年生存率10％左右)。背景

腔內(nèi)近距離后裝放療（IBT）是食管癌放射治療的重要組成部分,與外照射相比有以下優(yōu)缺點。優(yōu)點：能夠給腫瘤組織提供最大的輻射劑量而較少損傷周圍正常組織，能達到25%-35%的局部控制率。缺點：腔內(nèi)放療時緊貼施源器的食管壁接受的輻射劑量很高，當劑量參考點照射5Gy時，食管粘膜表面劑量高達10Gy。進展：隨著后裝技術(shù)的改進，放射源的微型化，微機控制及計算機計算劑量，腔內(nèi)照射有了很大的發(fā)展。背景目前對于外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)的有效性臨床研究報道結(jié)果不盡一致。部分回顧性研究提示腔內(nèi)近距離放療副反應明顯。有必要利用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對其療法有效性和安全性做以客觀評價。祝淑釵報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放射治療食管癌38例，食管炎發(fā)生率68.4%，食管狹窄發(fā)生率65.8%,食管穿孔發(fā)生率15.8%

材料與方法－技術(shù)路線圖基線調(diào)查確定具體的評價方案和判效指標文獻檢索計算機檢索1.Cochranelibrary;2.PubMed;3.Embase;4.CBMdisc;5.CNKI;6.VIP追查參考文獻手工檢索《中華放射腫瘤學》《癌癥》《腫瘤》等確定納入/排除標準立題：基線調(diào)查，確定評價的藥物文獻初篩，完成基線調(diào)查查找全文并復篩確定納入文獻簡單評價法敏感性分析固定效因模型無異質(zhì)性隨機效因模型統(tǒng)計分析，合并數(shù)據(jù)評價文獻質(zhì)量，提取資料設計表格提取以下信息：1.發(fā)表信息；2.原始研究設計特點；3.觀察對象；4.干預、對照措施；5.測量指標；6.其他有異質(zhì)性異質(zhì)性檢驗亞組分析結(jié)合臨床解釋結(jié)果結(jié)論材料與方法－納入標準研究類型隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCTs）和/或半隨機對照試驗（quasi-randomizedcontrolledtrials,Q-RCTs），無論是否采用盲法均納入，語種不限。研究對象

由于以下原因而不可行手術(shù)治療的食管癌病人，（1）腫瘤所在部位不宜于施行手術(shù)，如頸段食管癌；（2）腫瘤分期較晚，失去手術(shù)機會；（3）病人全身情況較差而不宜手術(shù)切除治療；（4）病人拒絕行手術(shù)治療。排除標準

（1）研究類型為非隨機或半隨機對照試驗；（2）食管腫瘤由全身其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移所致者或為治療后復發(fā)者；（3）病人合并全身其他臟器功能衰竭，卡式評分〈40分，預計生存期〈3個月；（4）干預措施非單純外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療。材料與方法－納入標準干預措施

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療。測量指標主要指標

近期有效率；

1、3、5年生存率；腫瘤復發(fā)率；腫瘤轉(zhuǎn)移率。

次要指標

不良反應（穿孔；瘺；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狹窄）；生活質(zhì)量。材料與方法－評價方法文獻篩選收集的文獻閱讀題名、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不確定納入與作者聯(lián)系排除納入待評價材料與方法－方法學質(zhì)量評價簡單評價法隨機方法分配隱藏盲法失訪、退出4條質(zhì)量評價標準均為Adequate

其中1個或多個為Unclear其中1個或多個為Inadequate或Notused存在各種偏倚的可能性最小

存在各種偏倚的的中度可能性存在各種偏倚的的高度可能性

19,95%CI1.Meta分析的結(jié)果顯示（OR0.92,95%CI0.91,95%CI1.材料與方法－資料分析與處理目前對于外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)的有效性臨床研究報道結(jié)果不盡一致。5個實驗]無法獲得原始資料待評價002），差異有統(tǒng)計學意義。Yang2003本系統(tǒng)評價納入14個隨機對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。（3）病人合并全身其他臟器功能衰竭，卡式評分〈40分，預計生存期〈3個月；查找全文并復篩確定納入文獻療效效應量采用區(qū)間估計和假設檢材料與方法－資料分析與處理隨機效應模型合并。Cochranelibrary;35年生存率

6個試驗（564例病人）報告了5年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.Zhu20000005），差異有統(tǒng)計臨床療效評價－主要指標材料與方法－資料分析與處理使用統(tǒng)計軟件對同質(zhì)研究進行Meta分，非同質(zhì)研究進行描述性分析。

采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，顯著性水平設定為

P=0.10，采用I2對異質(zhì)性進行定量分析，其顯著性水平設定為50％。

無統(tǒng)計學異質(zhì)性研究用固定效應模型合并，反之，采用隨機效應模型合并。療效效應量采用區(qū)間估計和假設檢驗，計數(shù)資料采用RR或RD，計量資料采用WMD，區(qū)間估計均采用95％CI。材料與方法－資料分析與處理敏感性分析

存在低質(zhì)量文獻時，進行敏感性分析。漏斗圖若Meta-分析外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)照射結(jié)果顯示具有統(tǒng)計學意義，則用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果－檢索結(jié)果共檢索到198篇文獻EMBASE:53;CL:21PubMed:45;CBM:79初篩得到可能符合文獻154篇排除動物試驗、重復檢出及研究對象、目的不符的文獻44篇閱讀題目和摘要，排除不符合納入標準的文獻后得到的文獻70篇獲取全文細讀，缺失信息通過E-mail或電話與作者聯(lián)系排除回顧性研究和（或）未設對照的研究41篇最終納入文獻14篇5個實驗]無法獲得原始資料待評價結(jié)果－文獻質(zhì)量評價結(jié)果研究隨機方法分配隱藏盲法失訪/退出Qiao2004UnclearNotUsedUnclearDescribeZhong2000UnclearNotUsedUnclearDescribeRen

2003AdequateNotUsedUnclearDescribeYang1998AdequateNotUsedUnclearDescribeChang1998InadequateNotUsedUnclearDescribeJi2000InadequateNotUsedUnclearDescribeWang1999InadequateNotUsedUnclearDescribe結(jié)果－文獻質(zhì)量評價結(jié)果研究隨機方法分配隱藏盲法失訪/退出Liu2002UnclearNotUsedUnclearDescribeZhu2000UnclearNotUsedUnclearDescribeT.Okawa1999UnclearAdequateUnclearDescribeYang2003AdequateNotUsedUnclearDescribeShao2003InadequateNotUsedUnclearDescribeLi2003InadequateNotUsedUnclearDescribeJia2005InadequateNotUsedUnclearDescribe結(jié)果－統(tǒng)計結(jié)果

有效性1、近期有效率

5個試驗(415例病人)報告了治療結(jié)束后的近期有效率

。

Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.93,95%CI1.07-1.39,P=0.03）

，差異有統(tǒng)計學意義。2病人生存率

2.11年生存率

13個試驗（1188例病人）報告了1年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001

）

，差異有統(tǒng)計學意義。

2.23年生存率

13個試驗（1188例病人）報告了3年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.45,95%CI1.12-1.89,P=0.005），差異有統(tǒng)計學意義。2.35年生存率

6個試驗（564例病人）報告了5年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.26,95%CI0.02-1.94,P=0.29），差異無統(tǒng)計學意義。2.４腫瘤復發(fā)率

9個試驗（809例病人）報告了腫瘤復發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR0.56,95%CI0.35-0.90,P=0.02），差異有統(tǒng)計學意義。2.５腫瘤轉(zhuǎn)移率

6個試驗（489例病人）報告了腫瘤復發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差異無統(tǒng)計學意義Ren200335年生存率

6個試驗（564例病人）報告了5年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.驗，計數(shù)資料采用RR或RD，計量資料采用WMD，區(qū)間臨床療效評價－主要指標進展：隨著后裝技術(shù)的改進，放射源的微型化，微機控制及計算機計算劑量，腔內(nèi)照射有了很大的發(fā)展。外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純外照射放療，20），差異無統(tǒng)計學意義。３食管穿孔：7個試驗（589例病人）報告了放療后兩組病人食管穿孔發(fā)生的情況。4%，食管狹窄發(fā)生率65.結(jié)果－文獻質(zhì)量評價結(jié)果缺點：腔內(nèi)放療時緊貼施源器的食管壁接受的輻射劑量很高，當劑量參考點照射5Gy時，食管粘膜表面劑量高達10Gy。Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.13個試驗（1188例病人）報告了1年生存病人數(shù),Meta分92,95%CI0.本系統(tǒng)評價納入14個隨機對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療低于單純外照射放療，差異12,95%CI0.其中1個或多個為Unclear002），差異有統(tǒng)計學意義。同時由于本研究有存在偏倚以及納入試驗存在臨床異質(zhì)性的可能，降低了本系統(tǒng)評價的論證強度，使其可信度及推廣性受到限制。剔除10個隨機分組方法不明確的試驗，對１、３年生存率進行Meta分析，結(jié)果與原結(jié)論相同（１年生存率OR3.31,95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR2.19,95%CI1.02-4.74,P=0.05）。敏感性分析

３年生存率共納入１３個試驗，其漏斗圖基本是圍繞中心線（OR合并線）左右分布，提示沒有明顯的發(fā)表偏倚。IU/L漏斗圖１食管炎

7個試驗（753例病人）報告了放療后兩組病人食管炎發(fā)生的情況，Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.91,95%CI1.03-3.54,P=0.04）

次要測量指標并發(fā)癥２出血：３個試驗（237例病人）報告了放療后兩組病人食管出血發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR3.04,95%CI1.51-6.15,P=0.002），差異有統(tǒng)計學意義。３食管穿孔：7個試驗（589例病人）報告了放療后兩組病人食管穿孔發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR0.92,95%CI0.52-1.62,P=0.77

），差異無統(tǒng)計學意義。

４食管潰瘍：6個試驗（573例病人）報告了放療后兩組病人食管潰瘍發(fā)生的情況，Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.43,95%CI0.82-2.47,P=0.20），差異無統(tǒng)計學意義。５良性食管狹窄：7個試驗（588例病人）報告了放療后兩組病人良性食管狹窄發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.68,95%CI1.06-2.68,P=0.03），差異有統(tǒng)計學意義。

６放射性肺炎：

2個試驗（196例病人）報告了放射性肺炎的發(fā)生情況，Meta分析的

結(jié)果顯示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差異有統(tǒng)計學意義。

所有試驗均未報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療后病人的生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量評價方面方法正確不清楚不充分可能的偏倚隨機方法３１１

選擇偏倚分配隱藏1１３

選擇偏倚盲法０１４

實施、測量偏倚

納入的14個試驗，在試驗的全過程，存在著不同程度的方法學缺陷，存在選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚等多種偏倚的可能性。討論－文獻質(zhì)量1、近期有效率

1、3年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純外照射放療，差異具有統(tǒng)計學意義

。進行敏感性分析，原結(jié)論穩(wěn)定。

5年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療無統(tǒng)計學差異。外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純外照射放療，差異具有統(tǒng)計學意義

。２、生存率臨床療效評價－主要指標提示

外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療可提高食管癌病人的短期生存率，并降低腫瘤復發(fā)率。

３、腫瘤復發(fā)率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療低于單純外照射放療，差異

有統(tǒng)計學意義。４、腫瘤轉(zhuǎn)移率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療比較無統(tǒng)計學差異放射性食管炎、出血、良性食管狹窄的發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。食管穿孔和食管潰瘍的發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學差異。

。

提示在臨床實踐中應用外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療食管癌病人時，應嚴格掌握指征，謹慎選擇病人。對照組放射性肺炎發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義。所納入試驗均未報告病人隨訪期內(nèi)的生活質(zhì)量情況。臨床療效評價－次要指標

所有納入研究在隨機分配方法、分配隱藏、盲法、失訪等因素報告均不充分，其方法學質(zhì)量普遍較低。提示納入研究存在不同程度的選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚。沒有收集到未發(fā)表文獻，在研相關文獻，５個試驗因無法獲得完整資料未評價，故本研究不排除文獻選擇偏倚的可能性。納入研究的局限性本系統(tǒng)評價納入14個隨機對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。方法學質(zhì)量普遍偏低，因此不排除主要判效指標和并發(fā)癥的統(tǒng)計學差異是由方法學不嚴格所致的可能。同時由于本研究有存在偏倚以及納入試驗存在臨床異質(zhì)性的可能，降低了本系統(tǒng)評價的論證強度，使其可信度及推廣性受到限制。本系統(tǒng)評價的局限性外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療在病人的近期有效率及1、3年生存率明顯優(yōu)于單純外照射放療；目前結(jié)果還不能得出其提高病人長期生存率的結(jié)論。結(jié)論排除回顧性研究和（或）未設對照的研究41篇查找全文并復篩確定納入文獻腔內(nèi)近距離后裝放療（IBT）是食管癌放射治療的重要組成部分,與外照射相比有以下優(yōu)缺點。43），差異無統(tǒng)計學意義臨床療效評價－主要指標療效效應量采用區(qū)間估計和假設檢13個試驗（1188例病人）報告了1年生存病人數(shù),Meta分Yang2003方法學質(zhì)量普遍偏低，因此不排除主要判效指標和并發(fā)癥的統(tǒng)計學差異是由方法學不嚴格所致的可能。Zhu2000所有試驗均未報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療后病統(tǒng)計學意義，則用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。91,95%CI1.外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療可提高食管癌病人的短期生存率，并降低腫瘤復發(fā)率。2個試驗（196例病人）報告了放射性肺炎的發(fā)生情況，Meta分析的

結(jié)果顯示（OR0.45,95%CI1.使用統(tǒng)計軟件對同質(zhì)研究進行Meta分，非同質(zhì)研究進行描述性分析。療效效應量采用區(qū)間估計和假設檢評價文獻質(zhì)量，提取資料84,95%CI1.結(jié)論安全性：外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療相比可增加放射性食管炎、出血、良性食管狹窄的發(fā)生率；但放射性肺炎的發(fā)生率較單純外照射放療降低。

除此之外，在隨訪期內(nèi)對病人的生存質(zhì)量進行量表分析。

今后的研究應該致力于提高研究質(zhì)量，采用真正充分的隨機方法分組，并切實做好分配隱藏，盡量采用有效的盲法。應盡量開展設計嚴格的多中心、大樣本、隨機雙盲臨床對照試驗和在此基礎上的全面的系統(tǒng)評價為臨床提供強有力的證據(jù)。對未來研究提示致謝在此我要真誠感謝導師王小虎教授對我學業(yè)上的精心指導和生活上的無私關愛；感謝蘭州大學循證醫(yī)學中心楊克虎教授、田金徽老師、拜爭剛同學以及Cochrane上消化道與胰腺疾病協(xié)作組GailQuinn教授在課題設計和實施過程中給予的指導和幫助；感謝甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科趙林主任、高力英主任以及放療科全體老師在我臨床實習階段給予的教誨、支持和幫助。最后，祝各位專家身體健康，萬事如意。謝謝本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！背景目前對于外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)的有效性臨床研究報道結(jié)果不盡一致。部分回顧性研究提示腔內(nèi)近距離放療副反應明顯。有必要利用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對其療法有效性和安全性做以客觀評價。祝淑釵報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放射治療食管癌38例，食管炎發(fā)生率68.4%，食管狹窄發(fā)生率65.8%,食管穿孔發(fā)生率15.8%

材料與方法－資料分析與處理使用統(tǒng)計軟件對同質(zhì)研究進行Meta分，非同質(zhì)研究進行描述性分析。

采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，顯著性水平設定為

P=0.10，采用I2對異質(zhì)性進行定量分析，其顯著性水平設定為50％。

無統(tǒng)計學異質(zhì)性研究用固定效應模型合并，反之，采用隨機效應模型合并。療效效應量采用區(qū)間估計和假設檢驗，計數(shù)資料采用RR或RD，計量資料采用WMD，區(qū)間估計均采用95％CI。2病人生存率

2.11年生存率

13個試驗（1188例病人）報告了1年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001

）

，差異有統(tǒng)計學意義。

2.５腫瘤轉(zhuǎn)移率

6個試驗（489例病人）報告了腫瘤復發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差異無統(tǒng)計學意義６放射性肺炎：

2個試驗（196例病人）報告了放射性肺炎的發(fā)生情況，Meta分析的

結(jié)果顯示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差異有統(tǒng)計學意義。

材料與方法－方法學質(zhì)量評價我國發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的60％。02），差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果－文獻質(zhì)量評價結(jié)果EMBASE:53;CL:21外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純外照射放療，進展：隨著后裝技術(shù)的改進，放射源的微型化，微機控制及計算機計算劑量，腔內(nèi)照射有了很大的發(fā)展。（2）食管腫瘤由全身其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移所致者或為治療后復發(fā)者；外照射放療，差異具有統(tǒng)計學意義。002），差異有統(tǒng)計學意義。缺點：腔內(nèi)放療時緊貼施源器的食管壁接受的輻射劑量很高，當劑量參考點照射5Gy時，食管粘膜表面劑量高達10Gy。驗，計數(shù)資料采用RR或RD，計量資料采用WMD，區(qū)間最后，祝各位專家身體健康，萬事如意。查找全文并復篩確定納入文獻療效效應量采用區(qū)間估計和假設檢材料與方法－技術(shù)路線圖析的結(jié)果顯示，（OR1.感謝蘭州大學循證醫(yī)學中心楊克虎教授、田金徽老師、拜爭剛同學以及Cochrane上消化道與胰腺疾病協(xié)作組GailQuinn教授在課題設計和實施過程中給予的指導和幫助；5年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照文獻初篩，完成基線調(diào)查文獻初篩，完成基線調(diào)查10，采用I2對異質(zhì)性進行定量分析，其顯著性水平

所有試驗均未報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療后病人的生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量本系統(tǒng)評價納入14個隨機對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。方法學質(zhì)量普遍偏低，因此不排除主要判效指標和并發(fā)癥的統(tǒng)計學差異是由方法學不嚴格所致的可能。同時由于本研究有存在偏倚以及納入試驗存在臨床異質(zhì)性的可能，降低了本系統(tǒng)評價的論證強度，使其可信度及推廣性受到限制。本系統(tǒng)評價的局限性存在低質(zhì)量文獻時，進行敏感性分析。采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，顯著性水平設定為本系統(tǒng)評價納入14個隨機對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。使用統(tǒng)計軟件對同質(zhì)研究進行Meta分，非同質(zhì)研究進行描述性分析。療效效應量采用區(qū)間估計和假設檢Zhu2000材料與方法－資料分析與處理最后，祝各位專家身體健康，萬事如意。04,95%CI1.Yang199884,95%CI1.方法學質(zhì)量普遍偏低，因此不排除主要判效指標和并發(fā)癥的統(tǒng)計學差異是由方法學不嚴格所致的可能。本系統(tǒng)評價納入14個隨機對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。2個試驗（196例病人）報告了放射性肺炎的發(fā)生情況，Meta分析的

結(jié)果顯示（OR0.Liu2002最后，祝各位專家身體健康，萬事如意。35年生存率

6個試驗（564例病人）報告了5年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.３食管穿孔：7個試驗（589例病人）報告了放療后兩組病人食管穿孔發(fā)生的情況。31,95%CI1.使用統(tǒng)計軟件對同質(zhì)研究進行Meta分，非同質(zhì)研究進行描述性分析。查找全文并復篩確定納入文獻4條質(zhì)量評價標準均