青光眼診治的進展沈陽課件

視乳頭檢查臨床注意要點發(fā)現(xiàn)與監(jiān)測要點：C/D比(垂直及水平)、其他重要描述(rim完整性、ISN’T、視乳頭周圍區(qū)萎縮、視乳頭出血及rNFL缺損）初診時視乳頭立體照相：具有最強力度（對可疑患者提供識別與長期追蹤青光眼性視神經(jīng)及視杯輪廓改變的基線）因正常與異常變異間重疊，照相技術僅可發(fā)現(xiàn)重度至進展期青光眼，但用于青光眼普查缺乏敏感度及特異度圖.視乳頭的神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴寬度

ISN’T規(guī)律視乳頭臨床估測法ISN’T：評估青光眼神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴改變時與視乳頭大小無關ISN’T：下象限（Inferior）最厚，依次為上（Superior）、鼻（Nasal）與顳（Temporal）象限。如有違背應考慮早期青光眼的可能檢測視乳頭應注意小視乳頭（小杯）：青光眼杯可能不顯，而有青光眼存在直到病程的進展期大視乳頭常常伴有大杯普查青光眼性視神經(jīng)損傷時，應放棄單純測量C/D測量視乳頭大小，應仔細判定視乳頭邊界，如果鞏膜環(huán)明顯可能不易辨認視乳頭邊界SAFE研究臨床縱性研究目的：測定視神經(jīng)損傷作為預測視功能喪失指標的意義眼壓升高479只眼檢查

SAP(standardautomatedperimetry),及立體視乳頭照相至少4年無青光眼性視乳頭改變者：僅僅5%-10%眼發(fā)展成SAP青光眼性視野改變75%-80%基線時已出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)病變，以后發(fā)展SAP視野缺損圖立體視乳頭照片可提供臨床發(fā)現(xiàn)rNFL缺損臨床檢查rNFL圖像技術rNFLD：最早期青光眼損傷體征可用無赤光濾片及78度鏡在裂隙燈下檢查（小瞳孔用90度鏡）rNFL照相技術－scanninglaserpolarmitry－

GDxVCC：偏振光技術采集NFL最新型號按個體對非視網(wǎng)膜的偏振進行代償，增強了特異性與敏感性與重復檢查間存在著差異在診室測量能100%維持眼壓<18mmHg者經(jīng)過6年觀察視野基本無改變醫(yī)師對患者教育及了解其在依從性與堅持性方面有困難（三）評估青光眼危險因素C/D（垂直）1.了解每位患者的危險因素

檢測中變異與疾病嚴重程度相連，疾病愈進●HRT●SWAP視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過泡炎、白內(nèi)障及脈絡膜脫離無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤無青光眼性視乳頭改變者：僅僅5%-10%眼發(fā)展成SAP青光眼性視野改變考慮用較新的氟喹諾酮類抗生素預防◆多次眼壓測量◆多次眼壓測量C/D（垂直）1.C/D（垂直）1.如有違背應考慮早期青光眼的可能考慮用較新的氟喹諾酮類抗生素預防但50%的時間眼壓<18mmHg者在觀察期間可增加視野損傷計分0.開始應降低皮質(zhì)類固醇劑量檢查青光眼的技術與設備

組織結構檢查功能檢查●視盤及RNFL照片●SAP●HRT●SWAP●OCT●FDT●GDxVCC1stGlobalAIGS意見

－結構檢查方面不同的影像技術可能互補（在同一位患者中可能發(fā)現(xiàn)不同的異常表現(xiàn)）注意：目前，以上任何一種診斷青光眼組織結構的技術，均尚未得到循證支持測量視乳頭大小，應仔細判定視乳頭邊界，如果鞏膜環(huán)明顯可能不易辨認視乳頭邊界視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過泡炎、白內(nèi)障及脈絡膜脫離⑵早期青光眼治療試驗(EMGT)無青光眼性視乳頭改變者：僅僅5%-10%眼發(fā)展成SAP青光眼性視野改變眼壓降低：延緩病程進展初診時視乳頭立體照相：具有最強力度EarlyManifestGlaucomaTrial視乳頭的神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴寬度圖立體視乳頭照片可提供臨床發(fā)現(xiàn)rNFL缺損圖立體視乳頭照片可提供臨床發(fā)現(xiàn)rNFL缺損頭2年/3-4次復查；且濾過泡低，需用指壓濾過泡以明確無滲漏醫(yī)師對患者教育及了解其在依從性與堅持性方面有困難（三）評估青光眼危險因素最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥物后（5-FU，MMC)視功能損傷程度（視野平均缺損，MD)最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥物后（5-FU，MMC)眼壓：損傷眼壓水平75%-80%基線時已出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)病變，以后發(fā)展SAP視野缺損最新型號按個體對非視網(wǎng)膜的偏振進行代償，增強了特異性與敏感性⑵早期青光眼治療試驗(EMGT)其他體征及眼部后遺癥：（二）青光眼的功能檢測基本概念視野檢查2個主要目的：⑴發(fā)現(xiàn)青光眼性損傷及其進展⑵評估視野損傷是否進展發(fā)現(xiàn)功能性損傷需要強有力的正常數(shù)據(jù)，需具備區(qū)分正常與異常視野的能力視野檢查臨床注意要點

確定視野損傷進展時，應認識生物自身改變與重復檢查間存在著差異

檢測中變異與疾病嚴重程度相連，疾病愈進展變異度愈大。此點臨床醫(yī)師受到挑戰(zhàn)

應找出集聚的、加深的及可重復性的缺損區(qū)。病變的進展必需超過波動，需依賴一系列的視野檢查結果與視乳頭檢查結果作相關分析。SAP新軟件HFA：可提高白－白視野分析能力，且較好的發(fā)現(xiàn)進展SwedishInteractiveThresholdingAlgorithm(SITA)瑞士交互閾值計算GlaucomaProgressionAnalysis(GPA)青光眼進展分析均。SAP的限制性對早期診斷青光眼的敏感度差配合選擇性功能檢查（例如倍頻技術或短波視野計）配合組織結構檢查（例如GDxVCC，OCT，或HRT）以上可能對SAP檢測青光眼有補充作用

（三）評估青光眼危險因素青光眼的危險性：開始無癥狀而逐漸向有癥狀過渡改變疾病的進程：取決于治療程度眼壓：危險因素中的重要性，降低眼壓可使疾病的進程減慢眼壓：可收到治療作用的唯一危險因素應用青光眼臨床研究結果近代一些重要的臨床研究：對發(fā)展青光眼的危險評估提供了很有價值的信息特別在有關高眼壓癥→青光眼的危險因素(臨床醫(yī)師獲得循證醫(yī)學研究的資料）有助于醫(yī)師處理青光眼作決策OHTS資料目前可應用于病程早期，其它研究用于個體患者評估其危險性國外POAG多中心研究⑴高眼壓癥研究(OHTS)

OcularHypertensionStudyGroup⑵早期青光眼治療試驗

(EMGT)

EarlyManifestGlaucomaTrial

⑶初期青光眼治療協(xié)作研究(CIGTS)CollaborativeInitialGlaucomaTreatmentStudy⑷進展期青光眼干預研究(AGIS)

AdvancedGlaucomaInterventionStudy⑸正常眼壓性青光眼協(xié)作研究(CNTGS)

CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy

圖預測青光眼危險的重要因素基礎高眼壓癥患者預測發(fā)生青光眼危險因素

危險因素危險比年齡較老（每10年）1.43C/D（垂直）1.30

眼壓升高（每mmHg）1.33

角膜較?。?.4μ）1.88圖預測青光眼危險的重要因素基礎ISN’T：下象限（Inferior）最厚，依次為上（Superior）、鼻（Nasal）與顳（Temporal）象限。其他體征及眼部后遺癥：⑷進展期青光眼干預研究(AGIS)且濾過泡低，需用指壓濾過泡以明確無滲漏⑵是否需治療？至少查視神經(jīng)及野每年2-3次⑵早期青光眼治療試驗(EMGT)無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥物后（5-FU，MMC)

檢測中變異與疾病嚴重程度相連，疾病愈進實驗研究采用β-成纖維細胞生長因子（TGF-beta）及局部使用上皮生長因子，但這些因子尚未提供臨床使用（2）了解重要的危險因素每位患者應建立可靠的基線資料國外POAG多中心研究視功能損傷程度（視野平均缺損，MD)◆多次眼壓測量◆多次眼壓測量◆視野檢查（SITA24-2,SWAP,FDT）◆視野組織結構檢查功能檢查如有違背應考慮早期青光眼的可能無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤高質(zhì)量的影象與視野資料表開角性青光眼及高眼壓癥的最佳眼壓狀態(tài)(四)可疑青光眼處理存在問題：⑴是否有青光眼？⑵是否需治療？⑶眼壓應降低到何種程度？OHTS：近10%高眼壓癥患者不予治療經(jīng)過5年后發(fā)生青光眼識別這組患者對醫(yī)師是個挑戰(zhàn)青光眼必需的基本檢查可疑青光眼已確診的青光眼

◆多次眼壓測量◆多次眼壓測量◆視野檢查（SITA24-2,SWAP,FDT）◆視野◆立體視乳頭照片及視乳頭檢查◆視神經(jīng)檢查◆rNFL檢查（盡可能照片）◆角膜厚度測量◆計算機視乳頭及rNFL照相◆前房角鏡檢查◆晝夜眼壓曲線◆角膜厚度測量◆前房角鏡檢查

（五）對已確診患者的治療青光眼診斷依據(jù)基于視神經(jīng)、rNFL及視功能檢查，而不是眼壓一旦診斷成立，治療的目的是降低眼壓決定治療程度應考慮患者的健康狀態(tài)與年齡（病程進展特別緩慢）老年患者比年輕患者可能不需要太激進的降低眼壓治療目標眼壓建立目標眼壓：應考慮青光眼損傷程度、基礎眼壓、壽命、疾病進展前的眼壓、家族史、CCT及眼壓晝夜波動（需記住每只眼不同）監(jiān)測療效：應對每例患者單獨作治療后評估常查視乳頭及視野找出發(fā)生改變的原因：未達到目標眼壓、晝夜眼壓波動控制不佳、青光眼性損傷擴大或病變有進展

依從性與堅持性治療青光眼目的：有效降低眼壓，保持長期眼壓降低，并減少眼壓波動達到此目的需要一些措施：患者應完全按時用藥（依從性）及長期持續(xù)性用藥（堅持性）依從性與堅持性堅持治療可避免短期及長期眼壓波動導致的視野喪失在診室測量能100%維持眼壓<18mmHg者經(jīng)過6年觀察視野基本無改變但50%的時間眼壓<18mmHg者在觀察期間可增加視野損傷計分0.63單位

圖長期控制眼壓可減少疾病進展（AGIS研究)依從性與堅持性許多醫(yī)師認為很多患者對治療與隨診的依從性與堅持性都很差有的因藥物副作用、用藥的時間/頻度不方便而引起最常見的原因是患者覺得他們的眼病‘不十分嚴重’醫(yī)師對患者教育及了解其在依從性與堅持性方面有困難

小小結OcularHypertensionStudyGroup（對可疑患者提供識別與長期追蹤青光眼性視神經(jīng)及視杯輪廓改變的基線）⑶初期青光眼治療協(xié)作研究(CIGTS)開始出現(xiàn)低濾過泡時可能Seidel試驗陰性（對可疑患者提供識別與長期追蹤青光眼性視神經(jīng)及視杯輪廓改變的基線）每位患者應建立可靠的基線資料治療青光眼目的：有效降低眼壓，保持長期眼壓降低，并減少眼壓波動以上可能對SAP檢測青光眼有補充作用ISN’T規(guī)律SwedishInteractiveThresholdingAlgorithm(SITA)瑞士交互閾值計算無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤頭2年/3-4次復查；近代一些重要的臨床研究：對發(fā)展青光眼的危險評估提供了很有價值的信息有助于醫(yī)師處理青光眼作決策C/D（垂直）1.CollaborativeInitialGlaucomaTreatmentStudy其他體征及眼部后遺癥：決定治療程度應考慮患者的健康狀態(tài)與年齡（病程進展特別緩慢）（1）防止病變進展及視功能進行性喪失病變的進展必需超過波動，需依賴一系列的（2）了解重要的危險因素

處理青光眼目的

（1）防止病變進展及視功能進行性喪失（2）了解重要的危險因素年齡:每增加10歲病變進展危險性40%↑

眼壓：損傷眼壓水平視功能損傷程度（視野平均缺損，MD)

視盤出血

OH的CCT(是否為獨立危險因素？）處理青光眼-降低眼壓眼壓降低：延緩病程進展最有效方法：平坦型晝夜眼壓波動注意：臨床醫(yī)師多對進展期青光眼治療太不積極進展期患者為停止疾病發(fā)展，應更積極降低眼壓水平。無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤青光眼處理方法每位患者應建立可靠的基線資料高質(zhì)量的影象與視野資料了解每位患者的危險因素頭2年/3-4次復查；至少查視神經(jīng)及野每年2-3次已了解每例的進展速度后，可調(diào)整復查間歇時間及更改治療方法TheEnd青光眼術后濾過泡漏

的處理

癥狀流淚和/或視力減退及淺前房早期體征：開始出現(xiàn)低濾過泡時可能Seidel試驗陰性且濾過泡低，需用指壓濾過泡以明確無滲漏濾過泡漏的體征淺前房最常見其他體征及眼部后遺癥：視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過泡炎、白內(nèi)障及脈絡膜脫離最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥物后（5-FU，MMC)

濾過泡漏治療與處理開始應降低皮質(zhì)類固醇劑量房水生成抑制劑：減少經(jīng)濾過泡引流的房水考慮用較新的氟喹諾酮類抗生素預防慶大霉素，亦有助于形成纖維組織，早期壓迫繃帶包扎晚期濾過泡漏用三氯醋酸（trichloroaceticacid，

Tri-Chlor）燒灼眼壓：損傷眼壓水平如有違背應考慮早期青光眼的可能發(fā)現(xiàn)功能性損傷需要強有力的正常數(shù)據(jù)，需具備區(qū)分正常與異常視野的能力開始出現(xiàn)低濾過泡時可能Seidel試驗陰性（二）青光眼的功能檢測（2）了解重要的危險因素應用青光眼臨床研究結果眼壓降低：延緩病程進展（2）了解重要的危險因素決定治療程度應考慮患者的健康狀態(tài)與年齡（病程進展特別緩慢）視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過泡炎、白內(nèi)障及脈絡膜脫離大直徑的軟性接觸鏡片;膠原盾包扎最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥物后（5-FU，MMC)可用纖維組織膠（fibrintissueglue）或cynoacrylate膠視功能損傷程度（視野平均缺損，MD)最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥物后（5-FU，MMC)慶大霉素，亦有助于形成纖維組織，⑷進展期青光眼干預研究(AGIS)臨床檢查rNFL圖像技術治療青光眼目的：有效降低眼壓，保持長期眼壓降低，并減少眼壓波動視野檢查結果與視乳頭檢查結果作相關分析。⑶初期青光眼治療協(xié)作研究(CIGTS)濾過泡漏治療與處理可用纖維組織膠（fibrintissueglue）或cynoacrylate膠實驗研究采用β-成纖維細胞生長因子（TGF-beta）及局部使用上皮生長因子，但這些因子尚未提供臨床使用濾過泡漏治療與處理早期壓迫繃帶包扎；大直徑的軟性接觸鏡片;膠原盾包扎自體血液結膜下注射(有可能出現(xiàn)手術危險性包括前房積血濾過泡漏修補失敗及眼壓升高)，常需多次注射激光治療濾過泡漏激光治療

不能作為常規(guī)使用有報道用酒精去除結膜上皮，隨之用美藍染色，再用低能量氬激光治療（光斑500μm），必要時可重復

圖.視乳頭的神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴寬度

ISN’T規(guī)律視乳頭臨床估測法ISN’T：評估青光眼神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴改變時與視乳頭大小無關ISN’T：下象限（Inferior）最厚，依次為上（Superior）、鼻（Nasal）與顳（Temporal）象限。如有違背應考慮早期青光眼的可能

小小結

處理青光眼目的

（1）防止病變進展及視功能進行性喪失（2）了解重要的危險因素年齡:每增加10歲病變進展危險性40%↑

眼壓：損傷眼壓水平視功能損傷程度（視野平均缺損，MD)

視盤出血

OH的CCT(是否為獨立危險因素？）處理青光眼-降低眼壓眼壓降低：延緩病程進展最有效方法：平坦型晝夜眼壓波動注意：臨床醫(yī)師多對進展期青光眼治療太不積極進展期患者為停止疾病發(fā)展，應更積極降低眼壓水平。無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤濾過泡漏的體征淺前房最常見其他體征及眼部后遺癥：視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過泡炎、白內(nèi)障及脈絡膜脫離最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過泡漏合并彌漫性無血管的薄壁結膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥物后（5-FU，MMC)

視乳頭的神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴寬度以上可能對SAP檢測青光眼有補充作用⑵早期青光眼治療試驗(EMGT)C/D（垂直）1.CollaborativeInitialGlaucomaTreatmentStudy注意：臨床醫(yī)師多對進展期青光眼治療太不積極有報道用酒精去除結膜上皮，隨之用美藍染色，再用低能量氬激光治療（光斑500μm），必要時可重復可用纖維組織膠（fibrintissueglue）或cynoacrylate膠應用青光眼臨床研究結果

應找出集聚的、加深的及可重復性的缺損區(qū)。頭2年/3-4次復查；進展期患者為停止疾病發(fā)展，應更積極開始應降低皮質(zhì)類固醇劑量無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤最有效方法：平坦型晝夜眼壓波動改變疾病的進程：取決于治療程度最有效方法：平坦型晝夜眼壓波動開始應降低皮質(zhì)類固醇劑量◆立體視乳頭照片及視乳頭檢查◆視神經(jīng)檢查其他體征及眼部后遺癥：（對可疑患者提供識別與長期追蹤青光眼性視神經(jīng)及視杯輪廓改變的基線）了解每位患者的危險因素視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過泡炎、白內(nèi)障及脈絡膜脫離每位患者應建立可靠的基線資料如有違背應考慮早期青光眼的可能◆立體視乳頭照片及視乳頭檢查◆視神經(jīng)檢查SwedishInteractiveThresholdingAlgorithm(SITA)瑞士交互閾值計算普查青光眼性視神經(jīng)損傷時，應放棄單純測量C/D測量視乳頭大小，應仔細判定視乳頭邊界，如果鞏膜環(huán)明顯可能不易辨認視乳頭邊界無危險因素且不進展者，在治療開始前可等待及追蹤⑸正常眼壓性青光眼協(xié)作研究(CNTGS)（五）對已確診患者的治療（2）了解重要的危險因素治療青光眼目的：有效降低眼壓，保持長期眼壓降低，并減少眼壓波動如有違背應考慮早期青光眼的可能決定治療程度應考慮患者的健康狀態(tài)與年齡（病程進展特別緩慢）

應找出集聚的、加深的及可重復性的缺損區(qū)。⑷進展期青光眼干預研究(AGIS)自體血液結膜下注射(有可能出現(xiàn)手術危險性包括前房積血濾過泡漏修補失敗及眼壓升高)，常需多次注射組織結構檢查功能檢查房水生成抑制劑：減少經(jīng)濾過泡引流的房水◆視野檢查（SITA24-2,SWAP,FDT）◆視野且濾過泡低，需用指壓濾過泡以明確無滲漏視野檢查結果與視乳頭檢查結果作相關分析。⑵早期青光眼治療試驗(EMGT)癥狀流淚和/或視力減退及淺前房(四)可疑青光眼處理可用纖維組織膠（fibrintissueglue）或cynoacrylate膠眼壓：危險因素中的重要性，降低眼壓可使疾病的進程減慢檢查青光眼的技術與設備⑶初期青光眼治療協(xié)作研究(CIGTS)激光治療不能作為常規(guī)使