深靜脈靜脈血栓形成及診治課件

深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15—30天慢性期：發(fā)?。?0天DVT臨床分期DVT病因和危險(xiǎn)因素DVT病因：靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)DVT危險(xiǎn)因素：原發(fā)性因素繼發(fā)性因素DVT危險(xiǎn)因素

原發(fā)性危險(xiǎn)因素：抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體陽性纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異DVT危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：髂靜脈壓迫綜合癥維生素C缺乏心、肺功能不全損傷、骨折Ⅴ因子缺乏長時間坐位腦卒中、癱瘓或長期臥床纖溶酶原缺乏口服避孕藥高齡異常纖溶酶原血癥狼瘡抗凝物中心靜脈置管蛋白S缺乏人工血管下肢靜脈功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔內(nèi)移植物吸煙血小板異常血栓病病史妊娠、產(chǎn)后手術(shù)與制動重癥感染克羅恩病長期使用雌激素腎病綜合癥良性腫瘤血液高凝肥胖DVT臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。DVT臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的DVT可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈波動消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽?；顒雍蠹又?，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。血流緩慢0mg/d，2-3天后開始檢測INR，使其穩(wěn)定在2.溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。中心靜脈置管蛋白S缺乏人工血管9）療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。腦卒中、癱瘓或長期臥床纖溶酶原缺乏口服避孕藥血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對早期的DVT有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。長期抗凝的主要口服藥物，效果評價(jià)需檢測INR。直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓?？鼓荄VT的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動脈痙攣，肢體缺血；吸煙血小板異常血栓病病史如黃酮類、七葉皂甙類，前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀；DVT診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。1.血漿D-二聚體測定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生檢查靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。3.螺旋CT靜脈成像4.MRI靜脈成像5.靜脈造影判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況病史及臨床表現(xiàn)評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈行走的局部壓痛1雙下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（患肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2DVT診斷的臨床特征評分≤0為低度；1-2分為中度；≥3為高度DVT診斷流程DVT可能性評估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性診斷成立陰性排除診斷陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性診斷成立排除診斷DVT早期治療抗凝抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。1

普通肝素一般采用靜脈給藥，起始劑量為80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）靜脈泵入，以后每4-6小時根據(jù)APTT再做調(diào)整，使INR保持在1.5-2.5。在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。DVT早期治療2

低分子肝素出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率較低于普通肝素，使用時無需檢測凝血功能。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。3直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）相對分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合應(yīng)用。DVT早期治療4間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）治療劑量個體差異小，每日一次，無需檢測凝血功能。對腎功能的影響小于低分子肝素。5維生素K拮抗劑（華法林）長期抗凝的主要口服藥物，效果評價(jià)需檢測INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合，建議劑量2.5-6.0mg/d，2-3天后開始檢測INR，使其穩(wěn)定在2.0-3.0，并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。DVT早期治療6直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）治療劑量個體差異較小，無需檢測血凝。單藥治療急性DVT與標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素+法華林）療效相當(dāng)。急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。高度懷疑DVT者，如無抗凝禁忌，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。推薦DVT早期治療溶栓溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。一般首次劑量4000U/Kg,30min內(nèi)靜推；維持劑量：60萬-120萬U/d，持續(xù)48-72h，必要時持續(xù)5-7d。DVT早期治療溶栓的方法導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)性溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對早期的DVT有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。DVT早期治療推薦溶栓過程中，必須檢測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶原時間（TT），當(dāng)FG＜1.0g/L應(yīng)停藥，INR應(yīng)控制在2.0-3.0.對于急性期的DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)小的前提下，首選導(dǎo)管性溶栓。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓。DVT早期手術(shù)治療對于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。手術(shù)取栓常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股靜脈/腘靜脈血栓。對于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。9）療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；纖溶酶原激活物抑制劑過多對于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月，足夠；凝血酶原20210A基因變異長期抗凝的主要口服藥物，效果評價(jià)需檢測INR。對于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。與健側(cè)相比，小腿周徑＞3cm9）療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；長期抗凝的主要口服藥物，效果評價(jià)需檢測INR。急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素?？鼓荄VT的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄑh(huán)驅(qū)動治療）。血液高凝狀態(tài)癱瘓或近期下肢石膏固定發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。DVT長期治療療程評估在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。手術(shù)取栓常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股靜脈/腘靜脈血栓。急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。DVT長期治療DVT患者需要長期行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延和（或）復(fù)發(fā)。維生素K抑制劑、直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR1.5-1.9）療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（INR3.1-4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦使用維生素K抑制劑，治療過程使INR維持在2.0-3.0，需定期檢測。DVT長期治療療程評估對于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月，足夠；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6-12個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT患者，應(yīng)用低分子肝素3-6個月后，長期使用維生素K拮抗劑；對于反復(fù)發(fā)作的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，需定期行風(fēng)險(xiǎn)效益評估。DVT其他治療1靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類，前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀；后者可以抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁。2物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄑh(huán)驅(qū)動治療）。兩者均可以促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。ThankYou!急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15—30天慢性期：發(fā)?。?0天DVT臨床分期DVT臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。DVT早期治療4間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）治療劑量個體差異小，每日一次，無需檢測凝血功能。對腎功能的影響小于低分子肝素。5維生素K拮抗劑（華法林）長期抗凝的主要口服藥物，效果評價(jià)需檢測INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合，建議劑量2.5-6.0mg/d，2-3天后開始檢測INR，使其穩(wěn)定在2.0-3.0，并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。DVT早期治療推薦溶栓過程中，必須檢測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶原時間（TT），當(dāng)FG＜1.0g/L應(yīng)停藥，INR應(yīng)控制在2.0-3.0.對于急性期的DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)小的前提下，首選導(dǎo)管性溶栓。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓。DVT長期治療療程評估對于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月，足夠；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6-12個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT患者，應(yīng)用低分子肝素3-6個月后，長期使用維生素K拮抗劑；對于反復(fù)發(fā)作的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，需定期行風(fēng)險(xiǎn)效益評估。相對分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)原發(fā)性因素9）療效有限，而且不能減少出血風(fēng)險(xiǎn)；腎病綜合癥良性腫瘤伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT患者，應(yīng)用低分子肝素3-6個月后，長期使用維生素K拮抗劑；溶栓過程中，必須檢測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶原時間（TT），當(dāng)FG＜1.0mg/d，2-3天后開始檢測INR，使其穩(wěn)定在2.維生素K抑制劑、直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。維生素K拮抗劑（華法林）先天性異常纖維蛋白原血癥高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（INR3.股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。長期抗凝的主要口服藥物，效果評價(jià)需檢測INR。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。中心靜脈置管蛋白S缺乏人工血管如黃酮類、七葉皂甙類，前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈波動消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT患者，應(yīng)用低分子肝素3-6個月后，長期使用維生素K拮抗劑；抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。繼發(fā)性因素下肢靜脈功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔內(nèi)移植物0mg/d，2-3天后開始檢測INR，使其穩(wěn)定在2.股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。一般采用靜脈給藥，起始劑量為80-100U/Kg,之后以10-20U/（Kg·h）靜脈泵入，以后每4-6小時根據(jù)APTT再做調(diào)整，使INR保持在1.癱瘓或近期下肢石膏固定治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。后者可以抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對早期的DVT有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。治療劑量個體差異較小，無需檢測血凝。如不具備條件，在考慮系統(tǒng)性溶栓。間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。腎病綜合癥良性腫瘤腦卒中、癱瘓或長期臥床纖溶酶原缺乏口服避孕藥DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。下肢靜脈功能不全Ⅻ因子缺乏血管腔內(nèi)移植物急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或者普通肝素。DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，若血小板減少癥（HIT）診斷成立，應(yīng)停用。活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合應(yīng)用。故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈波動消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT患者，應(yīng)用低分子肝素3-6個月后，長期使用維生素K拮抗劑；每次100U/Kg，每12h一次，皮下注射，腎功能不全者慎用。長期抗凝的主要口服藥物，效果評價(jià)需檢測INR。對于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈波動消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。原發(fā)性危險(xiǎn)因素：急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。沿深靜脈行走