霍介格癌痛治療教學(xué)課件

1.癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。

最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)疼痛的機(jī)理疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系總疼痛（TotalPain)軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理

擔(dān)心家庭

擔(dān)心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛

家庭經(jīng)濟(jì)

身體失控

不確定的未來總疼痛

癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出癌痛控制目標(biāo)科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評估的原則相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度NSAIDs長期應(yīng)用的安全性相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查NeuroendocrineTumors機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位Non-SmallCellLungCancer癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002Non-Hodgkin’sLymphoma靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等）出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象消化道出血、血小板功能障礙、腎損害、全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)如果2~3個劑量周期后療效不佳j，WHO三階梯原則基于這些研究，所以沿用了這些名稱?；ㄉ南┧崆傲邢偎?白三烯劑量增加50-100%最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評估及護(hù)理對策，中華護(hù)理雜志2000無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛癌痛治療疼痛篩查全面疼痛評估疼痛的治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛?？浦委熒鐣睦碇С只颊吲c家屬宣教非藥物治療全面疼痛評估病因病理生理特殊癌痛綜合征與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評分1~3或疼痛評分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療

(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮疼痛病史疼痛部位（牽涉痛位置/有無放射）、強(qiáng)度、性質(zhì)、活動對疼痛強(qiáng)度的影響、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計劃、目前的療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問題社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查疼痛診斷：病因：癌癥癌癥治療或臨床操作伴發(fā)病或非癌癥

病理生理學(xué)：傷害感受性神經(jīng)病理性全面疼痛評估未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理識別和治療副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)

重度疼痛評分7~10未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理識別和治療副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效

中度疼痛評分4~6在24~48小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)AcuteMyeloidLeukemia對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱癌癥對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加SoftTissueSarcomaWHO三階梯鎮(zhèn)痛原則人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用評估疼痛程度的分級法(3)長期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002NSAIDs長期應(yīng)用的安全性在24~48小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象最常見，一般不能形成耐受傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs：癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊蚩紤]進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理識別和治療副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)輕度疼痛評分1-3短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)

加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象口服(60分鐘達(dá)峰)劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)

加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療考慮改用緩釋劑，必要時進(jìn)行解救治療再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進(jìn)行宣教提供書面鎮(zhèn)痛治療計劃

重度疼痛評分7~10

中度疼痛評分4~6輕度疼痛評分1-3在24-48小時內(nèi)再次評估在24小時內(nèi)再次評估見止痛治療同時的監(jiān)護(hù)阿片類藥物的處方、滴定和維持

維持治療原則對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛當(dāng)24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。

2）口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。阿片類藥物的給藥途徑目的：確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者。NSAIDs非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

NSAIDs（－）非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷總量的10%~20%Eisenbergetal.不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被涌偺弁矗═otalPain)大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用(如與對乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用區(qū)分疼痛性質(zhì)—

癌痛病理生理學(xué)分類AcuteMyeloidLeukemia將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度HeadandNeckCancers它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。BoneCancer在24-48小時內(nèi)再次評估定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效疼痛治療中的認(rèn)識NSAIDs長期應(yīng)用的安全性對弱阿片藥物的認(rèn)識盡早使用強(qiáng)阿片藥控制中、重度癌痛強(qiáng)調(diào)區(qū)分疼痛性質(zhì)強(qiáng)調(diào)副反應(yīng)預(yù)防、處理NSAIDs長期應(yīng)用的安全性傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs：長期應(yīng)用可伴有威脅生命的器官并發(fā)癥：消化道出血、血小板功能障礙、腎損害、過敏反應(yīng)等對乙酰氨基酚：肝臟損害長期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂選擇性COX-2抑制劑雖對血小板無作用，但可引起心肌缺血、水鈉潴留、高血壓等心血管事件一項羅非昔布（萬絡(luò)）對腺瘤樣息肉的預(yù)防作用試驗，發(fā)現(xiàn)羅非昔布可明顯的增加患者心肌梗死或腦卒中的發(fā)生率FDA在2005年2月發(fā)布了有關(guān)公眾健康的建議，敦促醫(yī)生依據(jù)昔布類藥物的心血管潛在危險性和個體化治療原則，權(quán)衡藥物風(fēng)險-獲益-NSAIDs長期應(yīng)用的安全性長期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂對弱阿片藥物的認(rèn)識20世紀(jì)70和80年代，臨床藥理學(xué)家廣泛使用“弱阿片藥物”和“強(qiáng)阿片藥物”名稱，作為臨床藥理學(xué)研究的藥物分類。弱阿片藥物：可待因、曲馬多、丁丙諾菲等強(qiáng)阿片藥物：嗎啡、羥考酮、芬太尼等WHO三階梯原則基于這些研究，所以沿用了這些名稱。弱阿片藥在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片類藥物:以可待因為代表,用于緩解輕到中度疼痛?？纱蛟隗w內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,一般來說需重新滴定劑量弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥，患者的依從性下降對弱阿片藥物的認(rèn)識大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用(如與對乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。雖然復(fù)合劑型中的弱阿片類藥物可能沒有封頂效應(yīng),但藥物的安全服用劑量被復(fù)合劑中的有封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑的用量受其中NSAIDs類藥物的限制）。對弱阿片藥物的認(rèn)識盡早使用強(qiáng)阿片藥控制中、重度癌痛NCCN成人癌痛指南指出：中、重度疼痛需在24小時之內(nèi)將疼痛控制到疼痛評分＜4；對于疼痛評分≥4分未使用阿片類藥物患者，首選嗎啡或等效藥物滴定，然后轉(zhuǎn)換成等量的口服控緩釋強(qiáng)阿片藥物；對于疼痛評分1-3分未使用鎮(zhèn)痛藥物的患者也可考慮使用短效阿片藥物劑量滴定區(qū)分疼痛性質(zhì)—

癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。內(nèi)臟痛的體表牽涉區(qū)域肝臟和膽囊小腸卵巢闌尾輸尿管肺和隔膜心臟胃胰臟結(jié)腸膀胱腎臟肝臟和膽囊常見的牽涉痛有胰腺癌的背痛、肝腫瘤的肩痛等纖維化，放射性脊髓病BoneCancerHepatobiliaryCancers它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。AcuteMyeloidLeukemia2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出0246810癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002AcuteMyeloidLeukemiaHeadandNeckCancers骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等0246810對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物MyelodysplasticSyndromesAdultCancerPain開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥阿片類藥物的不良反應(yīng)見于用藥初期見于過量用藥時發(fā)生情況個體差異大積極防治癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002阿片類藥物的不良事件(NNH)NNHEisenbergetal.,JAMA2005脫落嘔吐便秘惡心困倦眩暈便秘最常見，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動預(yù)防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）NCCN成人癌痛臨床實踐指南

關(guān)鍵點全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）阿片類藥物初始劑量應(yīng)視阿片類藥物既往使用情況而定；盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療謝謝大家NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確TesticularCancer失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量NeuroendocrineTumorsSoftTissueSarcoma不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被涌茖W(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系0246810Colon/RectalCancer疼痛被列入五大生命指征：可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。HeadandNeckCancers按需給予當(dāng)前

有效劑量痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。

最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛0