經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)課件

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiographyPtO)是膽道系統(tǒng)的種直接造影法,系Huard于1937年首創(chuàng)。當(dāng)時(shí)使用粗針,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率較高,故未能推廣。1974年日本千葉大學(xué)奧田采用特制的細(xì)長針即千葉針(Chiba針)和試注射法使PTC得伴隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)的興起，高等教育的歷史使命和人才培養(yǎng)目標(biāo)發(fā)生了巨大變化，創(chuàng)新教育成為各國教育改革的主題。為了適應(yīng)創(chuàng)新教育，培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，教育教學(xué)的傳統(tǒng)方式必須變革[1]。中央和各級(jí)政府教育行政部門、各高等學(xué)校十分重視對(duì)大學(xué)生實(shí)踐和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，教育部把實(shí)踐教學(xué)作為高校本科教學(xué)工作水平評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)之一，各高等學(xué)校采取切實(shí)有效措施，積極開展實(shí)踐教學(xué)改革，多渠道籌措經(jīng)費(fèi)加大實(shí)驗(yàn)室建設(shè)投入，極大地改善了實(shí)驗(yàn)教學(xué)條件，對(duì)提高學(xué)生的實(shí)踐創(chuàng)新能力產(chǎn)生了積極影響[2]。一、實(shí)踐教學(xué)體系概述實(shí)踐教學(xué)指具有實(shí)踐性的教學(xué)活動(dòng)。實(shí)踐教學(xué)存在于整個(gè)教學(xué)過程之中，包括理論實(shí)踐教學(xué)和社會(huì)實(shí)踐教學(xué)。要做好實(shí)踐教學(xué)工作，首先應(yīng)該建立并完善實(shí)踐教學(xué)體系，通常實(shí)踐教學(xué)體系分為實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)體系、實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系、實(shí)踐教學(xué)管理體系、實(shí)踐教學(xué)保障體系和實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)體系。實(shí)踐教學(xué)體系的建設(shè)應(yīng)該遵循以下幾個(gè)原則：1.特色性原則：確立以素質(zhì)教育為核心，技術(shù)應(yīng)用能力培養(yǎng)為主線，應(yīng)變能力培養(yǎng)為關(guān)鍵，產(chǎn)學(xué)研結(jié)合為途徑，與時(shí)俱進(jìn)的人才教育培養(yǎng)模式是實(shí)踐教學(xué)體系構(gòu)建中遵循的原則。2.實(shí)用型原則：實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建，要充分體現(xiàn)專業(yè)崗位的要求，與專業(yè)崗位群發(fā)展緊密相關(guān)。以此為原則組成一個(gè)層次分明、分工明確的實(shí)踐教學(xué)體系。3.混合型原則：混合型體現(xiàn)在教師類型的混合、理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)的混合、教室與實(shí)驗(yàn)室的混合等方面，淡化理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)、專業(yè)教師與實(shí)踐指導(dǎo)教師、教室與實(shí)驗(yàn)室的界限，打破原來按學(xué)科設(shè)置實(shí)驗(yàn)室的傳統(tǒng)布局，對(duì)實(shí)踐教學(xué)設(shè)施進(jìn)行重新整合，形成一體化混合實(shí)踐教學(xué)模式。實(shí)踐教學(xué)體系的目標(biāo)是：以職業(yè)能力培養(yǎng)為主線，使學(xué)生獲得實(shí)踐知識(shí)、開闊眼界，豐富并活躍學(xué)生的思想，加深對(duì)理論知識(shí)的理解掌握，進(jìn)而在實(shí)踐中對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行修正、拓展和創(chuàng)新。在確定具體課程實(shí)踐教學(xué)體系目標(biāo)的前提下，如何有針對(duì)性地設(shè)置具體的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容尤為重要。實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容是實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)任務(wù)的具體化，將實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)通過合理配置，構(gòu)建成以技術(shù)應(yīng)用能力培養(yǎng)為主體，按基本技能、專業(yè)技能和綜合技術(shù)應(yīng)用能力等層次，循序漸進(jìn)地安排實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，將實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)具體落實(shí)到各個(gè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中，讓學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)中掌握必備的、完整的、系統(tǒng)的技能和技術(shù)[3]。二、電子商務(wù)安全實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容設(shè)置電子商務(wù)安全課程是新興的邊緣交叉性課程，是在網(wǎng)絡(luò)安全的基礎(chǔ)上結(jié)合電子商務(wù)的領(lǐng)域的實(shí)際應(yīng)用發(fā)展而來的一門具有一定針對(duì)性的課程，也是電子商務(wù)專業(yè)學(xué)生的一門專業(yè)主干課程。考慮到經(jīng)營管理活動(dòng)中計(jì)算機(jī)的普及和網(wǎng)絡(luò)通信的快速發(fā)展，該課程是作為21世紀(jì)大學(xué)生尤其是電子商務(wù)專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該了解、掌握的一門學(xué)科，通過該課程的教學(xué)，學(xué)生初步了解電子商務(wù)安全的內(nèi)涵和電子商務(wù)支付系統(tǒng)的構(gòu)成，并且對(duì)網(wǎng)絡(luò)常見的攻擊手段、主要安全產(chǎn)品的功能、常用的電子支付工具等進(jìn)行了解，以解決實(shí)際應(yīng)用中遇到的問題[4]。1.實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目安排。本課程實(shí)踐教學(xué)部分主要讓學(xué)生對(duì)電子商務(wù)安全與支付在理論和實(shí)踐上有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。要求學(xué)生通過大綱中的實(shí)驗(yàn)設(shè)置，了解電子商務(wù)安全與支付的現(xiàn)實(shí)環(huán)境；了解電子商務(wù)客戶機(jī)和服務(wù)器的安全設(shè)置；熟悉基本的電子支付工具的使用，掌握數(shù)字證書的申請(qǐng)、安裝和使用流程；了解SSL證書的申請(qǐng)流程。針對(duì)本課程的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行合理的實(shí)驗(yàn)教學(xué)安排，具體實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目如表1所示。2.實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的具體內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)1：了解電子商務(wù)安全與支付的現(xiàn)實(shí)環(huán)境：通過本次實(shí)驗(yàn)了解中國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展?fàn)顩r，特別是有關(guān)電子商務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，認(rèn)真體會(huì)，結(jié)合自己課余所見的實(shí)際情況進(jìn)行總結(jié)。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：閱讀比較CNNIC最新的《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》中關(guān)于安全支付的數(shù)據(jù)及分析，了解中國電子商務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀。實(shí)驗(yàn)2：電子商務(wù)客戶機(jī)安全：通過本次實(shí)驗(yàn)了解電子商務(wù)客戶機(jī)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)應(yīng)的安全措施。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：防病毒軟件的安裝和使用、IE對(duì)安全區(qū)的設(shè)置、檢測(cè)活動(dòng)內(nèi)容、處理cookie。實(shí)驗(yàn)3：中銀電子錢包及網(wǎng)上銀行：通過本次實(shí)驗(yàn)了解電子錢包、電子信用卡在網(wǎng)上支付中的功能及使用過程。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：中銀電子錢包的使用、個(gè)人網(wǎng)上銀行專業(yè)版的設(shè)置及使用。實(shí)驗(yàn)4：個(gè)人數(shù)字證書：通過本次實(shí)驗(yàn)了解數(shù)字證書的基本類型，個(gè)人數(shù)字證書的下載安裝。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：個(gè)人數(shù)字證書的下載、安裝、查看、導(dǎo)入和導(dǎo)出。實(shí)驗(yàn)5：SSL證書申請(qǐng)：通過本次實(shí)驗(yàn)了解利用MicrosoftIISWebServer申請(qǐng)SSL證書的基本流程。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：在MicrosoftIIS上生成公私鑰對(duì)和證書請(qǐng)求、保存證書請(qǐng)求文件、安裝CA中心的根證書、安全WebServer證書。電子商務(wù)安全是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，有難度且極具挑戰(zhàn)性，因此，電子商務(wù)安全的實(shí)踐教學(xué)應(yīng)該根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況酌情安排。筆者在幾年的課程教學(xué)過程中嘗試了一些改進(jìn)本課程教學(xué)的方法。總結(jié)得出：最優(yōu)方式是讓學(xué)生置身于其中，讓學(xué)生積極參與其中，享受創(chuàng)造的樂趣。經(jīng)過對(duì)本實(shí)踐課程安排前后的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)本課程的興趣有極大提高，對(duì)理論教學(xué)部分的理解也大大加深。素質(zhì)教育以城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為龍頭逐步向農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)鋪開。它猶如長江水后浪推著前浪，勢(shì)不可擋，取得了輝煌業(yè)績。其教學(xué)理念是理解知識(shí)、掌握方法、尊重個(gè)性、嘗試創(chuàng)新。當(dāng)前，盡管城鄉(xiāng)差距在縮小，還是尚未清除，我做為教師，親身經(jīng)歷著諸多問題對(duì)農(nóng)村教育的羈絆。一、教學(xué)方式依然默守陳規(guī)素質(zhì)教育的“教學(xué)”指兩代人交往的特殊的變體，即有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)人與獲得知識(shí)經(jīng)驗(yàn)人之間的交往。教學(xué)方法以信息為背景，以語言為中介的溝通，教師與學(xué)生各自憑自己的經(jīng)驗(yàn)，用各自持精神表現(xiàn)方式，在教學(xué)過程中通過心靈對(duì)接、意見交換、思想碰撞、合作探討，實(shí)現(xiàn)知識(shí)共同擁有與個(gè)性發(fā)展。若你留心身邊課堂，教師不厭其煩地講，學(xué)生恭恭敬敬地聽。教師把知識(shí)、結(jié)論給學(xué)生講清楚，學(xué)生聽了還要記下來，考試時(shí)準(zhǔn)確無誤答在試卷上。學(xué)生學(xué)習(xí)方式聽講、背誦、練習(xí)、再現(xiàn)教師傳授知識(shí)。這種教學(xué)方式固然是默守陳規(guī)，南轅北轍。實(shí)際上人們沒有清醒認(rèn)識(shí)到，在知識(shí)激增、信息爆炸時(shí)代，貯存多少知識(shí)并不重要，而學(xué)生如何尋求知識(shí)更有意義。學(xué)會(huì)尋求知識(shí)可保證終身學(xué)習(xí)，可持續(xù)性學(xué)習(xí)，影響孩子的一生毋庸質(zhì)疑?！皯?yīng)試教育”的陰霾還在，對(duì)教學(xué)工作的多元化評(píng)價(jià)方式，沒有可操做性方案，最終以學(xué)生常年統(tǒng)考成績來評(píng)定教師工作效果，甚至以教師進(jìn)職、進(jìn)級(jí)、獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資掛鉤，這給教師嘗試素質(zhì)教育帶來巨大的壓力，既要順應(yīng)素質(zhì)教育的教學(xué)理念，又要兼顧學(xué)生應(yīng)試成績提高，不然的話得不償失。二、學(xué)校教育和家庭教育脫節(jié)眾所周知，提高教育質(zhì)量必須家庭、社會(huì)、學(xué)校密切配合。當(dāng)前許多教師親身經(jīng)歷著學(xué)校教育與家庭教育難以配合的痛苦，其情況紛繁復(fù)雜，不過均有共識(shí)。一類是：隨著農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工人數(shù)逐年上升，子女托親屬監(jiān)護(hù)，隔代教育本身不利學(xué)生健康成長，同時(shí)給學(xué)校和家長聯(lián)系帶來不便，既使聯(lián)系上，那也是一個(gè)鞭長莫及的事。二類是：部分家長由于文化素質(zhì)低，視教師是最偉大的人，把子女交到學(xué)校，是一百個(gè)放心，對(duì)子女學(xué)習(xí)不聞不問，這哪來配合教育。三類是：由于農(nóng)村人口居住分散，學(xué)生中有相當(dāng)一部分寄宿學(xué)校，這給學(xué)校、老師帶來沉重負(fù)擔(dān)，既當(dāng)老師，又兼當(dāng)父母，家長履行職責(zé)相當(dāng)一部分轉(zhuǎn)移到學(xué)校、教師身上，這部分學(xué)生由于離家較遠(yuǎn)，教師和家庭聯(lián)系較少，在通信高度發(fā)達(dá)的今天，教師與家庭溝通內(nèi)容也無法及時(shí)反饋到學(xué)生身上，配合教育的作用不言而喻。三、大班額教學(xué)環(huán)境困繞著素質(zhì)教育大班額教學(xué)主要出現(xiàn)在一些城鎮(zhèn)小學(xué)和初中尤為突出。每班人數(shù)超過80人以上，這給組織學(xué)生小組合作學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)帶來諸多不便。課堂教學(xué)中實(shí)施師生互動(dòng)參與面可想而知，大部分學(xué)生只當(dāng)觀眾，能參與的機(jī)率少之又少，這自然給素質(zhì)教育推進(jìn)帶來巨大的挑戰(zhàn)。造成原因主要是當(dāng)今教育無法達(dá)到均衡性，部分家庭追求優(yōu)質(zhì)教育“望子成龍、望女成鳳”之心可以理解，這給部分學(xué)校帶來巨大的壓力，而相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)教育資源閑置和浪費(fèi)。當(dāng)然農(nóng)村地區(qū)素質(zhì)教育面臨問題舉不勝舉，我相信，只要全身心投入到自己崗位中的教師，不難發(fā)現(xiàn)工作中的種種問題，在發(fā)現(xiàn)問題中不斷思考。尋求解決辦法，加上黨和政府長期以來對(duì)農(nóng)村教育的重視，無微不至的關(guān)懷，農(nóng)村、城市教育均衡性實(shí)現(xiàn)指日可待。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiographyPtO)是膽道系統(tǒng)的種直接造影法,系Huard于1937年首創(chuàng)。當(dāng)時(shí)使用粗針,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率較高,故未能推廣。1974年日本千葉大學(xué)奧田采用特制的細(xì)長針即千葉針(Chiba針)和試注射法使PTC得經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影成功率顯著提高,達(dá)90%以上,而且并發(fā)癥發(fā)生率很低。自20世紀(jì)70年代以來,應(yīng)用現(xiàn)代影像法引導(dǎo)穿刺,對(duì)提高PTC的成功率起了重要作用。超聲顯像引導(dǎo)PTC始于1976年,由此把對(duì)肝內(nèi)膽管的盲目性或半盲目性穿刺,推進(jìn)到在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下對(duì)擴(kuò)張膽管的超選擇性的新階段。適應(yīng)癥■1、阻塞性黃疸:目的是明確病因,了解阻塞部位和病變范圍?！?、膽管結(jié)石:尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石,了解結(jié)石的數(shù)量、分布以及膽管有無狹窄或擴(kuò)張。適應(yīng)癥3、膽道畸形:如先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥或膽管狹窄。4、膽道手術(shù)后,仍有膽管梗阻癥狀。■5、疑膽系疾病X線造影失敗或逆行膽管造影不能明確診斷。禁忌癥■1、對(duì)碘造影劑過敏。■2、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙,有出血傾向?！?、大量腹水或肝功能衰竭。■肝內(nèi)膽管擴(kuò)張小于4mm,或不擴(kuò)張,超聲引導(dǎo)穿刺的成功率很低,故作為相對(duì)禁忌癥。這些病人采用X線下作PTC為宜。術(shù)前準(zhǔn)備(1)病人準(zhǔn)備:做碘過敏試驗(yàn);查血凝及血常規(guī);穿刺當(dāng)日禁食水。(2)物品準(zhǔn)備:穿刺包的準(zhǔn)備和消毒;穿刺探頭及電纜的消毒;其他如造影劑的準(zhǔn)備操作方法及注意事項(xiàng)■原則上宜選擇擴(kuò)張顯著、靠近腹壁的肝膽管支穿刺做PTC。為使膽道系統(tǒng)全部顯影,以左外下支為宜。優(yōu)點(diǎn)是仰臥位時(shí)該支膽管位置最高,造影劑比重較膽汁大,依重力自然充盈右肝膽管支及整個(gè)膽道系統(tǒng)。并且位于劍突下區(qū),不受肋骨遮蓋的影像,超聲引導(dǎo)穿刺非常方便。若左外下支擴(kuò)張不明顯,可選擇左主干或右前下支,亦能獲得較好的效果。操作方法及注意事項(xiàng)■梗阻位置較高,左右肝管不相通或肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者,造影劑注入后僅一側(cè)或局部膽管支顯影,則應(yīng)根據(jù)需要另外選擇,力求左右各級(jí)肝膽管支造影滿意?！霾∪顺Ｒ?guī)取仰臥位?！鲇闷胀ㄌ筋^掃查,選擇穿刺的膽管支,確定皮膚的進(jìn)針點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,換上消毒的穿刺探頭,安裝導(dǎo)向器。皮膚涂消毒的耦合劑。操作方法及注意事項(xiàng)■用穿刺探頭再次確定膽管穿刺點(diǎn),左手持探頭,調(diào)整位置和角度,使熒光屏上的穿刺引導(dǎo)線正好通過選定的膽管穿