眼科學(xué)-鞏膜病課件

鞏膜病

鞏膜病

炎癥最常見

膨隆

腫瘤

變色一、鞏膜的組織解剖特點外觀呈瓷白色，變薄或含水量改變時呈半透明，顯露其下脈絡(luò)膜而出現(xiàn)藍色。眼球壁最外層，前部表面有球結(jié)膜和筋膜覆蓋，內(nèi)鄰脈絡(luò)膜上腔，不直接接觸外界。堅韌而有彈性，主要由Ⅰ型膠原纖維、少量彈性纖維和蛋白聚糖組成，排列紊亂。含免疫球蛋白、白蛋白等。代謝不活躍，細胞、淋巴管、血管和神經(jīng)少。分3層第一節(jié)概述1.鞏膜表層：疏松的纖維組織膜，富含彈力纖維和小血管（來自眼肌止點）。淺層：筆直、放射狀、暗紅

深層：漁網(wǎng)狀吻合、色紫2.鞏膜基質(zhì)層：有致密的結(jié)締組織構(gòu)成，不含血管。3.棕黑色板層：大量色素細胞和細小彈力纖維組成。二、鞏膜病的病理特點病理改變單純，多為肉芽腫增殖反應(yīng)。膠原纖維可發(fā)生變性、壞死和慢性炎性細胞浸潤，形成炎性結(jié)節(jié)或彌漫性病變。鞏膜的修復(fù)能力差，主要依賴鄰近富有血管組織的血液供應(yīng)。由成纖維細胞形成結(jié)締組織修復(fù)。三、鞏膜炎癥的臨床特點：少見；病程長、易反復(fù);自身免疫病,很少急性化膿性炎癥；大多需非甾體消炎藥和激素應(yīng)用;

不易收效;傷口難愈合；并發(fā)癥多見；多伴全身病部位深淺表層鞏膜炎鞏膜炎根據(jù)范圍表層鞏膜炎（單純性、結(jié)節(jié)性）鞏膜炎[彌漫性，結(jié)節(jié)性及壞死性（炎癥性、非炎癥性）]解剖部位前鞏膜炎后鞏膜炎四、鞏膜炎癥的分類

第二節(jié)表層鞏膜炎

(episcleritis)

又名鞏膜外層炎、上鞏膜炎。是一種鞏膜表面的薄層血管結(jié)締組織的非特異性炎癥。具有暫時性、自限性、復(fù)發(fā)性；常表現(xiàn)為眼紅，無明顯的刺激癥狀；角膜緣與直肌附著點間；并發(fā)癥少見；年齡20～50歲；女性是男性3倍；2/3單眼發(fā)病。一、病因

不明，多數(shù)學(xué)者認為是外源性抗原抗體過敏反應(yīng)。1/3患者伴有局部或全身病如膠原血管病、紅斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、酒渣鼻、感染等。分結(jié)節(jié)性和單純性兩種類型。

（一）單純性表層鞏膜炎（simple

episcleritis）

又名周期性表層鞏膜炎（periodicepiscleritis）

1.特點：①發(fā)病突然，持續(xù)1~數(shù)天，后自然消退；②輕微疼痛和燒灼感，畏光伴水樣分泌物③扇形局限性、或彌漫性充血水腫，暗紅色外觀④周期性發(fā)作⑤復(fù)發(fā)病變部位不固定

⑥可伴眼瞼血管神經(jīng)性水腫

⑦不影響視力

單純性表層鞏膜炎2.診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷。3.鑒別診斷

①鞏膜炎：劇痛；充血部位；顏色；血管走行；漂白實驗（-）

。

②結(jié)膜炎：有耳前淋巴結(jié)腫大。分泌物；瞼結(jié)膜也充血，結(jié)膜下穹隆有濾泡。漂白實驗（+）

。（二）結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎（nodularepiscleritis）以局限性充血性結(jié)節(jié)樣隆起為特征。1.臨床表現(xiàn)

(1)急性起病(2)有疼痛和壓疼及輕刺激癥狀(3)可有水樣分泌物(4)園形或橢圓形暗紅色結(jié)節(jié),直徑2～3mm不等,單發(fā)或多發(fā),不壞死,可推動(5)結(jié)節(jié)及周圍結(jié)膜充血和水腫(6)不影響視力

(7)持續(xù)約2-4周(8)2/3反復(fù)發(fā)作，鞏膜可變薄結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎2.診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷3.鑒別診斷(1)鞏膜炎：①充血部位不同；②隆起部位不同；③鞏膜炎有劇痛。(2)泡性結(jié)膜炎：球結(jié)膜血管的充血，表面有小潰瘍。結(jié)節(jié)性上鞏膜炎為球結(jié)膜下的病變，該處球結(jié)膜為非主要充血，球結(jié)膜可移動，而病變處的血管只能有限制的移動。三、治療1.一般不需治療。2.非類固醇消炎藥，可減輕疼痛癥狀。3.冷敷，血管收縮劑，人工淚液。4.糖皮質(zhì)激素眼液應(yīng)用于嚴重或復(fù)發(fā)。5.全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6.伴發(fā)其他疾病者給予治療。第三節(jié)鞏膜炎(scleritis)鞏膜炎是鞏膜基質(zhì)層的炎癥。病理特征為細胞浸潤、膠原纖維的破壞和血管重建。疼痛劇烈。對眼球結(jié)構(gòu)有一定的破壞致功能的損害。病情和預(yù)后較表層鞏膜炎嚴重。中青年人，女性61%，半數(shù)以上為兩側(cè)性。鞏膜炎發(fā)病緩慢，此起彼伏，病程數(shù)月，甚至連綿數(shù)年。一、鞏膜炎分類

前鞏膜炎：彌漫性占40%；結(jié)節(jié)性44%；壞死性14%，無炎癥壞死性4%

，炎癥壞死性10%

。

后鞏膜炎2%。二、病因和自身免疫性結(jié)締組織疾病有關(guān)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫和多種全身感染性疾病有關(guān)，結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒、帶狀皰疹等和代謝性疾病有關(guān)如痛風(fēng)局部外傷可誘發(fā)炎癥少數(shù)可由微生物直接感染所致附近組織炎癥蔓延三、前鞏膜炎

病變位于赤道前，呈進展性，常沿受累的區(qū)域環(huán)形發(fā)展。雙眼先后發(fā)病。

（一）臨床表現(xiàn)

1.疼痛，刺激癥狀2.視力下降，眼壓升高3.鞏膜病灶紫紅色充血鞏膜水腫無血管區(qū)鞏膜變薄4.并發(fā)癥

（1）彌漫性前鞏膜炎（diffuseanteriorscleritis）最良性的，預(yù)后好鞏膜彌漫性充血水腫（1個或4個象限）可伴有結(jié)膜水腫有發(fā)展為其他2型的趨勢半透明或籃灰色25％－45%伴系統(tǒng)性疾病彌漫性前部鞏膜炎（2）

結(jié)節(jié)性前鞏膜炎（nodularanteriorscleritis）兩眼可先后發(fā)病病程緩慢，逐漸發(fā)展1個或多個紫紅色結(jié)節(jié)樣隆起，結(jié)節(jié)內(nèi)充滿液態(tài)的變性膠原，質(zhì)硬、壓疼、不能推動。結(jié)節(jié)位于瞼裂區(qū)常在原位復(fù)發(fā)不穿孔44％－50％與全身病有關(guān)

可伴有表層鞏膜炎(3)壞死性前鞏膜炎（necrotizinganterior

scleritis）

是破壞性較大，常常短期內(nèi)引起視力下降或盲（鞏膜穿孔或并發(fā)角膜炎、白內(nèi)障、青光眼等）的鞏膜炎，常伴有系統(tǒng)性疾病（血管?。４瞬O罕見。根據(jù)是否伴有炎癥表現(xiàn)而分為兩種：①炎癥性壞死性鞏膜炎：

單眼發(fā)病

驟急起病劇痛局部炎癥性斑塊，邊緣較中心重

閉塞性脈管炎，出現(xiàn)無血管區(qū)，壞死變薄

藍灰色外觀，粗大吻合血管圍繞病灶區(qū)

不引起眼球穿孔并發(fā)癥多50－81％伴全身?、跓o炎癥性壞死性鞏膜炎：

又名穿孔性鞏膜軟化癥雙眼發(fā)病

病程緩慢無疼炎癥反應(yīng)輕進行性鞏膜變薄軟化壞死長期患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史并發(fā)癥多，外傷可穿孔壞死性前鞏膜炎四、后鞏膜炎

赤道后方鞏膜及視神經(jīng)周圍的一種肉芽腫性炎癥。發(fā)病率2％，少見。單眼發(fā)病為多，一般眼前部改變不明顯，診斷困難，易漏診或誤診?？蓡为毣蚺c前鞏膜炎同時出現(xiàn)，多不伴有系統(tǒng)性疾病，可伴有眼眶炎性假瘤。

特征：

1.眼眶深部疼痛及壓疼，可表現(xiàn)頭痛2.視力減退3.眼球突出或運動障礙，以及復(fù)視4.眼瞼球結(jié)膜常有水腫，充血不明顯5.眼底改變6.后鞏膜增厚，T型征五、鞏膜炎的并發(fā)癥

1.葡萄膜炎炎癥直接波及2.角膜炎發(fā)生率14－37％周邊角膜浸潤周邊角膜變薄周邊角膜潰瘍硬化性角膜炎3.青光眼13％4.白內(nèi)障5.眼底異常6％六、診斷：后鞏膜炎的診斷較前鞏膜炎困難七、鑒別診斷：1.表層鞏膜炎2.眶蜂窩織炎眼球突出眼瞼紅腫球結(jié)膜高度充血水腫眼底改變不明顯發(fā)熱和白細胞升高八、治療：針對性治療,增強營養(yǎng),改善全身情況,預(yù)防復(fù)發(fā)。對因治療，抗感染、全身病對癥治療，冷敷人工淚液、戴護目鏡抗炎治療，局部點糖皮質(zhì)激素；全身應(yīng)用非類固醇消炎劑；嚴重者局部全身應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素；慎結(jié)膜下注射，禁球周或球后注射；免疫制劑。

手術(shù)并發(fā)癥治療第四節(jié)鞏膜膨隆一、鞏膜擴張（ectasia)由于鞏膜的先天缺陷或病理損害使其抵抗力減弱，當(dāng)眼內(nèi)壓增高或正常眼壓下，鞏膜葡萄膜可向外突出擴張，若僅為鞏膜叫鞏膜擴張。若深