床邊檢驗(yàn)在急診中的應(yīng)用

床邊檢驗(yàn)在急診中的應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)床邊檢驗(yàn)的定義：

是指可以在病人床邊或病房內(nèi)進(jìn)行的檢查。這種方法的“可選取性和床邊監(jiān)測性”已得到了醫(yī)療過程中的共識。這種檢測包含了一大類操作簡單快速，且試劑穩(wěn)定，便于保存和攜帶，而又不缺乏準(zhǔn)確性的臨床檢測方法。當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)床邊檢驗(yàn)的特點(diǎn)：操作自動化，能進(jìn)行定期的校正。簡便的操作界面，使用人員無需經(jīng)過復(fù)雜培訓(xùn)。整套設(shè)備不顯龐大，便于移動式攜帶，且具備各類數(shù)據(jù)輸入接口，包括打印、RS232接口等。精確性、準(zhǔn)確性基本接近大型設(shè)備，在不同的溫度條件下系統(tǒng)具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性。

通過標(biāo)準(zhǔn)接口，可以與中心實(shí)驗(yàn)室信息聯(lián)系交換。當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)目前國內(nèi)主要開展項(xiàng)目1.動脈血?dú)夥治?.血漿腦鈉肽（Pro-BNP）3.肌鈣蛋白測定4.D-二聚體5.降鈣素原測定6.血糖測定當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)一、動脈血?dú)夥治觯ò娊赓|(zhì)、血乳酸測定）

通過血?dú)夥治?，能對病人的通氣功能、換氣功能（主要是缺氧和二氧化碳潴留情況）及機(jī)體的酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等有一個全面的了解。各種疾病中出現(xiàn)不同類型（單純或復(fù)合型）的酸堿失調(diào)可以根據(jù)血?dú)夥治鲎鞒稣_的判斷，以利于找到病因并給予快速、適當(dāng)?shù)奶幚?。同時，PH值是估計(jì)預(yù)后的主要特征之一，即PH愈低，糾正越困難，預(yù)后愈差。血?dú)夥治鲞€可以快速反應(yīng)出電解質(zhì)紊亂的情況，對于治療和觀察病情是一個良好的手段。當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)血?dú)夥治鲈谛姆文X復(fù)蘇中的應(yīng)用當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)血?dú)夥治雠R床應(yīng)用

患者男性，17歲，因“突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)20分鐘”持續(xù)CPR入院。既往體健。查體：深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大0.3CM，對光反射消失，大動脈搏動未及，心音未及，四肢肌張力下降。持續(xù)CPR，予氣管插管，機(jī)械通氣，腎上腺素1mg/3min——心電監(jiān)護(hù)示室顫，予雙相150J除顫1次，可達(dá)龍等藥物治療，5分鐘后床邊血?dú)夥治觯篜H

6.909，PO2

25.8mmHg，PCO2

98.8mmHg，BE-15.7mmol/L，血乳酸：22.22mmol/L，予5%碳酸氫鈉150ml靜滴。反復(fù)室顫，多次電除顫。20分鐘后復(fù)查血?dú)猓篜H

6.86，PO2

80.1mmHg，PCO2

104.8mmHg，BE

-17.6mmol/L，再次5%碳酸氫鈉200ml靜滴40分鐘后床邊血?dú)夥治觯篜H

7.035，PO2

37.8mmHg，PCO2

78.4mmHg，BE

-12.8mmol/L。持續(xù)CPR，深靜脈穿刺，5%碳酸氫鈉100ml，補(bǔ)液等治療。1h后，床邊血?dú)猓篜H

7.24，PO298.4mmHg，PCO2

46.7mmHg，BE

-7.6mmol/L，血乳酸13.75mmol/L。繼續(xù)CPR，74min后，患者轉(zhuǎn)為竇性心律，2小時后轉(zhuǎn)入ICU治療，目前康復(fù)治療中。當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)二、腦鈉肽的生物合成

1號染色體短臂上基因表達(dá)

108-AA肽前體原

內(nèi)切酶 32-AAC端片（BNP)76-AAN末端片(NT-BNP)特點(diǎn)：特點(diǎn)：有活性無活性半衰期極短（20min)半衰期較長(60-120min)

濃度降低濃度較高（1-10倍）分泌對心室變化反應(yīng)靈敏分泌對心室變化反應(yīng)極靈敏體外不穩(wěn)定體外穩(wěn)定，易檢測受外源BNP影響不受外源BNP影響意義更大當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)NT-proBNP的分泌調(diào)控當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大NT-proBNP釋放proBNP是心功能變化的靈敏指標(biāo)臨床檢測輔助判斷避免當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)腦鈉肽的臨床測定

測定血液中的B型腦鈉肽（BNP）和NT-proBNP可以為臨床提供許多有用的信息。常用的方法有：（一）：放射免疫法（IRA）;(二)：免疫放射法（IRMA）：敏感、準(zhǔn)確、易于操作。（三）：電化學(xué)法（ECLA）：較IRMA更敏感、準(zhǔn)確。（四）：酶聯(lián)免疫法（ELSA）：具有快速、簡便、價廉等優(yōu)點(diǎn)。正常值：BNP：＜100ng/L，NT-proBNP：6-112ng/L

，健康人群兩者相似

。女性高于男性，隨年齡增加而增高。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最近研究出了快速試劑盒，用于床旁檢測，為臨床提供了快速、簡便、準(zhǔn)確的方法。臨床測定NT-proBNP時，不受外源、時間和機(jī)體活動狀態(tài)的影響，結(jié)果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，比BNP測定意義更大。當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)Pro-BNP及血漿腦鈉肽當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)2008年歐洲心衰聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)

雙截點(diǎn)法（目前國內(nèi)采用）當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)三、肌鈣蛋白 目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。

cTnT和cTnI對心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性，已成為診斷心肌損傷，特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 由于cTnI分子量小，在AMI時更易彌散入血，這可能是cTnI在AMI早期敏感性較高的原因。cTnT分子量稍大，其血濃度增高出現(xiàn)略晚，但持續(xù)時間長，表明cTnT檢測AMI窗口較cTnI更寬。

cTnT的特異性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因在肌病、腎衰時也可陽性，而此時cTnI一般為陰性。 在AMI后30天死亡率的預(yù)報(bào)方面，cTnT優(yōu)于cTnI。當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)參考值cTnT＞0.2ug/l為臨界值；＞0.5ug/l可以診斷AMI；cTnI＞1.5ug/l為臨界值。3-4h即升高，cTnT

12-24h達(dá)峰值，10—15d恢復(fù)正常；cTnI14-20h達(dá)峰值，5-7d恢復(fù)正常。當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)肌鈣蛋白升高的病因當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)肌鈣蛋白升高的病因當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)血液cTn水平與可能病因的關(guān)系無論何種病因，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)

2012年11月12日《美國心臟病學(xué)會雜志》（J

Am

Coll

Cardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專家共識”（以下簡稱“共識”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時進(jìn)行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結(jié)果。 它強(qiáng)調(diào),最重要的一點(diǎn)就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個檢驗(yàn)結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗(yàn)本身或檢驗(yàn)結(jié)果并不表示任何病因。當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)四、D-二聚體

Ｄ-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此，Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預(yù)后判斷具有重要的意義。當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白Iβ鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白ⅡD-二聚體纖溶酶D-二聚體的形成分子量為19000，是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的交聯(lián)片段當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)Ｄ-二聚體急診臨床應(yīng)用

Ｄ-二聚體檢測的急診臨床應(yīng)用可分成兩大部分：①與靜脈血栓栓塞癥相關(guān)的疾病如急性肺栓塞、深靜脈血栓形成及腦靜脈（竇）血栓癥等；②非靜脈血栓栓塞癥如急性主動脈夾層、腦卒中、DIC、膿毒癥、急性冠脈綜合征以及慢性阻塞性肺病等。當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)D-二聚體可能升高原因急性肺栓塞嚴(yán)重感染／膿毒癥／炎癥／創(chuàng)傷急性心肌梗死腦卒中彌漫性血管內(nèi)凝血腎臟疾病嚴(yán)重肝疾病當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)排除肺栓塞診斷肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治觥⑿仄?、心電圖、D-二聚體臨床判斷評價≤4分臨床判斷評價＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺動脈造影正常陽性急性肺栓塞的診斷流程當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)肺栓塞Geneva量表評分標(biāo)準(zhǔn)年齡>65歲（1分）以前有DVT/PE（3分）1月內(nèi)手術(shù)（全麻）骨折（下肢）（2分）惡性腫瘤（實(shí)體或血液，目前活動或者1年內(nèi)治愈）（2分）單側(cè)下肢疼痛（3分）咯血（2分）心率75~94次/分（3分）心率>95次/分（5分）下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫（4分）當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)五、降鈣素原降鈣素原（PCT）的結(jié)構(gòu) 血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5kDa

116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性 在炎癥刺激特別是細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài) 下，機(jī)體各個組織、多種細(xì)胞類型均可產(chǎn)生 PCT并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)降鈣素原降鈣素原的生物學(xué)特性

快速、高特異性增長 感染開始后，3-6小時即可迅速檢測到其水平 的增長 快速衰減 半衰期約20-24小時當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)降鈣素原

健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml，最高可達(dá)0.1ng/ml。但一般不超過0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5~500ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000ng/ml。當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)可能引起PCT假陽性的情況急性期 多發(fā)創(chuàng)傷早期、大手術(shù)或嚴(yán)重?zé)齻?；新生兒出生最初幾日等系統(tǒng)性疾病及綜合征 噬血細(xì)胞綜合征；川崎??；伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥等實(shí)體腫瘤、惡性血液腫瘤、移植 移植物抗宿主??；器官移植后；唑來膦酸注射后；小細(xì)胞肺癌；甲狀腺髓樣癌等當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)可能引起PCT假陰性的情況社區(qū)獲得性肺炎極早期局灶性感染（除軟組織膿腫）非典型肺炎結(jié)核布魯氏菌病萊姆病當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)

PCT<0.1ng/ml：不建議使用抗生素(根據(jù)臨床實(shí)際，甚至可低于0.25ng/ml)

PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療； 在急診，PCT>0.25ng/ml亦可提示感染，如有其他感染證據(jù)則可開始抗生素治療作為開始抗生素治療的指征當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)作為抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn) 如治療開始72h內(nèi)每天較前一天下降30％以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案； 如治療最初幾天內(nèi)PCT不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)調(diào)整當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)根據(jù)PCT水平確定抗生素療程

如PCT水平較初始值下降90％以上，建議停止抗生素治療當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)六、血糖急診搶救過程中，加強(qiáng)血糖檢測，盡量早起診斷及針對性治療，顯得尤為重要。糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷，都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。入院后及時檢測患者血糖，對疾病診斷及治療過程都是至關(guān)重要的。當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)Page

351、低血糖

低血糖癥

無意識低血糖血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者沒有出現(xiàn)或覺察癥狀血糖低

，有癥狀低血糖的三種情況

低血糖反應(yīng)1指因血糖的迅速下降，使機(jī)體產(chǎn)生低血糖癥狀，血糖可為正常，又稱“假性低血糖”23當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)Page

36低血糖的癥狀 心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。

僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。

是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。

重度中度輕度當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)鑒于低血糖引起的相關(guān)并發(fā)癥及嚴(yán)重不良后果，院前急救是碰到有糖尿病病史患者出現(xiàn)的意識障礙等問題，即可即時給予監(jiān)測血糖，如發(fā)現(xiàn)低血糖引起，則可以給于高糖靜脈注射對癥處理，盡量減短細(xì)胞缺氧時間。當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)2、高血糖高血糖危象是糖尿病未及時診斷或血糖控制不理想,在應(yīng)激情況下,發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒,即高血糖危象。

診斷要點(diǎn):酮癥酸中毒為糖尿病患者出現(xiàn)口渴加重、多飲多尿、惡心嘔吐、煩躁不安、意識障礙、血糖16.7～33.3mmol/L、血酮體升高、尿酮體強(qiáng)陽性、代謝性酸中毒;高滲性昏迷:嚴(yán)重脫水(皮膚干燥、眼球凹陷、血壓下降)、意識障礙、嗜睡昏迷、血糖≥33.3mmol/L、血Na+>145mmol/L、BUN及Cr升高、血漿滲透壓>320mmol/L;乳酸性酸中毒:意識障礙、譫妄昏迷、血pH值<7.20、血HCO3-明顯降低、血乳酸>5mmol/L、陰離子間隙>18mmol/L。當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期二\23點(diǎn)搶救措施:搶救酮癥酸中毒、高滲性昏