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文檔簡介
申請單位(章)—————————————申請時間—————————————臨沂市人力資源和社會保障局印制填表說明二、申請表需附以下資料:2、衛(wèi)生管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》副本及復(fù)印件:三、該《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》一式三份,其它材料原件及復(fù)印件一式二份報(bào)市人力資源和社會保障局醫(yī)療五、申請單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn),將上述資料按順序排列附于《申請表》縣區(qū)縣區(qū)初審意見主管科室復(fù)審意見市局審批意見單位名稱法定代表人經(jīng)辦人事項(xiàng)聯(lián)系電話聯(lián)系電話變更前事項(xiàng)(公章)年月日年月日(公章)年月日備注
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