關(guān)于靜脈輸液你可能不知道的一些事

關(guān)于輸液你可能不知道的一些事共享人：案例1：出院患者，返回醫(yī)院，說(shuō)胳膊上埋的針落到血管里了，發(fā)現(xiàn)在留過(guò)針的地方確實(shí)有一同套管針長(zhǎng)短相同的一段硬結(jié)，局部疼痛發(fā)紅，患者要說(shuō)法........結(jié)論是：手術(shù)判斷，如果是套管針，醫(yī)院負(fù)責(zé)，如果不是，自己負(fù)責(zé)。

我們--尷尬-語(yǔ)言蒼白無(wú)力我院調(diào)查使用的輸液工具：鋼針、套管針、鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管、picc導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）分析以上案例怎么辦？2011版INS指南隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷進(jìn)行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的框架。2011版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》不僅修訂和更新了標(biāo)準(zhǔn)，還評(píng)估了證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)來(lái)支持每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。INS介紹美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門(mén)制定輸液標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，其中一個(gè)重要的使命是發(fā)展和推廣標(biāo)準(zhǔn)的試行，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平的提高。工具工具工具一、種類以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈導(dǎo)管尖部位于外周血管內(nèi)部中心靜脈導(dǎo)管尖部位于中心血管內(nèi)部一、種類輸液工具的種類外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管A外周靜脈-頭皮鋼針B外周靜脈短導(dǎo)管-套管針

C外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺

PICC1非隧道式

CVC2隧道式

cvc3植入港port4（一）外周靜脈-頭皮鋼針

留置時(shí)間：短期（2-4小時(shí)）單劑量給藥

參考-美國(guó)-輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)目前-我國(guó)無(wú)靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)（一）外周靜脈-頭皮鋼針適宜：非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍合作的病人（二）外周靜脈短導(dǎo)管-套管針

留置時(shí)間：通常為72-96小時(shí)（兒童不常規(guī)）不適宜藥物：持續(xù)腐蝕性藥物治療；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；PH值小于5或大于9的補(bǔ)液；滲透壓超過(guò)600mOsm/L的補(bǔ)液。美國(guó)-輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

pH值PH值的定義：pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；

pH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值液體的屬性–pH值正常血液酸中毒堿中毒6.807.807.457.35死亡死亡-

pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)主要誘因-藥物沉淀物的生成

pH值機(jī)密僅供內(nèi)部發(fā)行pH值—例舉部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬(wàn)古霉素嗎啡

氨芐青霉素

環(huán)吡嘧啶

大侖丁

5-Fu鉀鹽

溶液

順鉑

阿霉素滲透壓滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開(kāi)時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過(guò)透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力就叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡(jiǎn)稱毫滲量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力。臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓阿霉素2805-FU

650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030TPN

1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓

滲透壓細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài)機(jī)密僅供內(nèi)部發(fā)行低滲等滲高滲案例2

某住院患者，老年女性，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、氯化鉀、甘露醇等藥物治療?；颊咧苌磔p度浮腫，穿刺困難，護(hù)士為其在下肢足部進(jìn)行了留置針穿刺，2日后，發(fā)現(xiàn)局部腫脹、藥物有滲出，后局部組織壞死......（三）外周靜脈-中等長(zhǎng)度導(dǎo)管成人留置：1-4周兒童留置：6-10天（尖端在頸外靜脈-新生兒、兒童）用于靜脈補(bǔ)液、疼痛藥物和抗生素的靜脈給藥

不適宜：同套管針

（四）中心靜脈導(dǎo)管-PICC留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年（說(shuō)明書(shū)）抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物刺激性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、各種抗生素PH值<5或>9、滲透壓>600mOsm的藥液PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）peripherallyinsertedcentralcatheterCVC(中心靜脈導(dǎo)管)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，尖端位于上（或下）腔靜脈PORT（輸液港）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋置于皮下的注射座。PORT（輸液港）豐富的血液回流手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不同部位血管的血流量各條靜脈的尺寸頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無(wú)名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mm合理選擇輸液工具的原則INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無(wú)法穿刺

靜脈穿刺工具的合理選擇配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇的評(píng)估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥物手冊(cè)⒊若多組藥物參考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長(zhǎng)度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計(jì)最長(zhǎng)療程⒈評(píng)估靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險(xiǎn)性小、經(jīng)濟(jì)有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評(píng)估準(zhǔn)則”確定輸液工具只用于頭靜脈⒊隧道式Tunneled臨床評(píng)估1.穿刺危險(xiǎn)性評(píng)估鎖骨下>頸內(nèi)CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用操作程序1、基本原則

執(zhí)行查對(duì)制度兩種以上的查對(duì)方式、詢問(wèn)過(guò)敏史。所備物品必須一人一用一滅菌，一次性醫(yī)療器具不得重復(fù)使用。遵循無(wú)菌操作原則。不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生消毒劑宜選擇：2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液、有效碘濃度＞0.5%的碘伏或2%碘酊和75%酒精。置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。2、操作前評(píng)估評(píng)估患者的年齡、心肺功能，合作程度；病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評(píng)估穿刺部位皮膚、靜脈情況，根據(jù)給藥性質(zhì)、時(shí)間，選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管；一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。3、穿刺PVC穿刺

包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺步驟：1、取體位，講解目的及注意事項(xiàng)

2、選擇穿刺靜脈，消毒，扎止血帶，穿刺

3、固定注意事項(xiàng)：宜選擇上肢靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈；小兒不宜首選頭皮靜脈；一次性靜脈輸液鋼針穿刺消毒范圍≥5cm,外周靜脈留置穿刺消毒范圍≥8cm

，用力摩擦皮膚1分30秒等等。靜脈1輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。2輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對(duì)輸血信息，無(wú)誤后方可輸注。3輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15分鐘無(wú)不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血制品的成分調(diào)節(jié)速度。4血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。5全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30分鐘內(nèi)輸注，室溫下放置15-30min，不得過(guò)久，防污染。1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在在4h內(nèi)輸完。血小板在患者能耐受下盡可能快。6輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。射密閉式輸血靜脈液

P

4、輸血沖管及封管1、PVC輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT，通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3、給藥前生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。NS劑量：pvc3-5ml/次，

picc,cvc,port,5-20ml/次5、維護(hù)應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthefunctionofthecatheter

導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C-Clear沖管L–Lock封管BloodReturnisMandatory!

通過(guò)抽回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的! Allcathetersshouldyieldabriskbloodreturnpriortoinfusionofeachdoseofmedication.所有的導(dǎo)管在輸液前都會(huì)有一些回血Lackofbloodreturnmeansanon-functioningcatheter無(wú)回血意味著導(dǎo)管功能下降Relatedtohoworwherethecatheterwasplaced與導(dǎo)管留置的過(guò)程和部位等因素相關(guān)CatheterFlushing導(dǎo)管沖封管StandardsandGuidelines標(biāo)準(zhǔn)和指南INSStandard#56INS標(biāo)準(zhǔn)第56條Ifresistanceismetoranabsentbloodaspiratenoted,thenurseshouldtakefurtherstepstoassesspatencyofthecatheterpriortoadministrationofmedicationsandsolutions.Thecathetershouldnotbeforciblyflushed.給藥和輸液前，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性。不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。Thenurseshouldaspiratethecatheterforpositivebloodreturntoconfirmpatencypriortoadministrationofmedicationsandsolutions.

給藥和輸液前，護(hù)士應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。

導(dǎo)管沖管的目的InfusionNursingStandardsofPractice,InfusionNursesSociety美國(guó)INS指南Topromoteandmaintaincatheterpatency維持