心電圖講座(上)剖析

心電圖講座(上)剖析第一頁，共90頁。心電圖是怎樣產(chǎn)生的？第二頁，共90頁。靜息膜電位的形成化學力和電學力達到平衡細胞膜內(nèi)外K+A-Na+,Ca2+Cl-＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－心電是怎樣形成的？極化？第三頁，共90頁。動作電位0相：Na+快速內(nèi)流所致1相：K+快速外流所致2相：K+外流和Ca2+、Na+內(nèi)流所致3相：K+快速外流所致4相：K+內(nèi)流和Ca2+、Na+外流所致心電是怎樣形成的？除極？復極？第四頁，共90頁。靜息電位與動作電位＋－＋－Na+(Ca2+)＋－＋－－＋－＋刺激＋－K+＋－＋－－＋第五頁，共90頁。心電圖是怎樣產(chǎn)生的？第六頁，共90頁。心電圖原理離子的內(nèi)外流導致的細胞內(nèi)、外膜電位變化電活動在心肌細胞間傳導經(jīng)體外連接心電圖機放大、描記第七頁，共90頁。標準12導聯(lián)心電圖第八頁，共90頁。各波形及間期的意義第九頁，共90頁。心電圖各波段意義P波：反映左、右心房除極P-R間期：反映激動從竇房結(jié)發(fā)出后經(jīng)心房、房室交界、房室束、束支及普肯野纖維網(wǎng)傳導心室肌所需要的時間QRS波群：反映左、右心室除極S-T段：反映心室早期緩慢復極T波：反映心室晚期快速復極Q-T間期：代表左、右心室除極與復極全過程U波：心室肌的后繼電位第十頁，共90頁。第十一頁，共90頁。12導聯(lián)ECG的空間定位：雙極肢導(額面)I:RA(-)toLA(+)(右左、側(cè)面)

II:RA(-)toLF(+)(上下)

III:LA(-)toLF(+)(上下)加壓單極肢導(額面)aVR:RA(+)to[LA&LF](-)(向右)

aVL:LA(+)to[RA&LF](-)(向左)

aVF:LF(+)to[RA&LA](-)(向下)單極胸導(水平面)

V1,V2,V3:(后前)

V4,V5,V6:(右左、側(cè)面)

第十二頁，共90頁。第十三頁，共90頁。心電圖的波形方向第十四頁，共90頁。心電向量環(huán)與心電圖心肌細胞在除極和復極過程中所產(chǎn)生的心電位，既有數(shù)量大小，又有一定方向，稱為心電向量。第十五頁，共90頁。心電圖測量方法與各波段異常意義第十六頁，共90頁。第十七頁，共90頁。心電圖測量方法心率的計算心電圖各波、段、間期的測量各波的振幅(電壓)－P/QRS/T各波的時間－P/QRS/T室壁激動時間(VAT)間期－PR間期，QT間期S-T段移位心電軸測定第十八頁，共90頁。心率＝60/R-R(或P-P)間距平均值(s)【正常范圍60～100次/分】第十九頁，共90頁。P波P波代表著右房和左房的順序激動，因此，P波出現(xiàn)切跡和雙相波是常見的竇性P波在II導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，II、V1導聯(lián)最明顯P波時限<0.12sec，雙峰間距<0.04sP波電壓<0.25mvIPI<0.03mm?s；ptfV1

>-0.02mm?s第二十頁，共90頁。右房大(RAE)

P波電壓>0.25mv，IPI>0.03mm?s第二十一頁，共90頁。左房大(LAE)P波時限>0.12s(通常II導聯(lián))肢導聯(lián)P波常有切跡，兩峰間期

>0.04sV1導Ptf(P-terminalforce)<-0.04mm?s第二十二頁，共90頁。第二十三頁，共90頁。PR間期

正常:0.12-0.20sPR間期縮短:<0.12s

預(yù)激綜合征:結(jié)性心律逆?zhèn)餍姆?II,III,aVF導聯(lián)P波倒置)：逆行P可見于QRS波前(通常PR間期縮短),埋于QRS中,或在QRS后出現(xiàn)異位心房節(jié)律(起源于房室結(jié)附近)：由于心房激動靠近房室結(jié)所致，P波形態(tài)不同于竇性P波正常變異

第二十四頁，共90頁。第二十五頁，共90頁。第二十六頁，共90頁。第二十七頁，共90頁。PR間期異常PR間期延長:>0.20s

I度AVB(PR間期通常是恒定的)II度AVB(PR間期可能正常或延長;有些P波未能下傳)I型(文氏現(xiàn)象):PR間期逐漸延長，直至脫落一個P波II型(莫氏):固定PR間期加上P波未下傳II度AVB(房室分離):有些PR間期可能延長，但P波與QRS波是分離的(即不匹配).第二十八頁，共90頁。房室傳導阻滯(AVB)

I度AVB第二十九頁，共90頁。房室傳導阻滯(AVB)

II度I型AVB第三十頁，共90頁。房室傳導阻滯(AVB)

II度II型AVB第三十一頁，共90頁。房室傳導阻滯(AVB)

III度AVB(房室分離)第三十二頁，共90頁。QRS波

正常時限0.06-0.10sQRS時限延長(>0.10s):QRS時限0.10-0.12s不完全RBBBorLBBB非特異性室內(nèi)傳導延緩(IVCD)某些左前/后分支傳導阻滯患者QRS時限

>0.12s完全性RBBBorLBBB非特異性IVCD室性異位節(jié)律(如室速、起搏器心律)第三十三頁，共90頁。V1導聯(lián)終末R‘波提示晚期的向前除極I,aVL,V6終末S波提示晚期向右除極aVR導聯(lián)終末R波提示晚期的向右除極室內(nèi)傳導阻滯RBBB第三十四頁，共90頁。V1導聯(lián)終末S波提示晚期的向后除極I,aVL,V5,V6終末R波提示晚期向左除極；通常為寬的單相R波，另外，從V1到V3R波遞增不良也很常見室內(nèi)傳導阻滯LBBB第三十五頁，共90頁。最常見的室內(nèi)傳導阻滯電軸左偏，通常-45～-90度；II,III,aVF導聯(lián)呈rS波I和/或aVL

導聯(lián)小q波室內(nèi)傳導阻滯——LAFB

第三十六頁，共90頁。LAFB第三十七頁，共90頁。IAVB，RBBB，LAHB第三十八頁，共90頁。不定型室內(nèi)傳導阻滯(IVCD)QRS時限>0.10s不符合特定束支或分支阻滯診斷標準引起不定型IVCD的原因:心室肥厚(尤其是LVH)心肌梗死(所謂梗死周圍阻滯)藥物,尤其是IA和IC類抗心律失常藥高血鉀第三十九頁，共90頁。QRS形態(tài)和電壓異常正常胸導聯(lián)QRS形態(tài)較恒定，肢導聯(lián)變化大，但也有一定規(guī)律性。QRS振幅因人而異，在不同導聯(lián)差別也很大，主要取決于心室大小及胸導電極與心室間距離V1、V2導聯(lián)多呈rS型，R/S<1，RV1<1.0mv，超過此值提示右心室肥大；V5、V6導聯(lián)以R波為主，R/S>1，RV5<2.5mv，超過此值常提示左心室肥大II導聯(lián)QRS波絕大多數(shù)是直立的，aVR導聯(lián)QRS波是倒置的。RaVR<0.5mv，超過此值提示右心室肥大；aVL、aVF導聯(lián)QRS形態(tài)不定，RaVL<1.2mv，RaVF<2.0mv，超過此值常提示左心室肥大第四十頁，共90頁。QRS形態(tài)和電壓異常胸前導聯(lián):小r波見于V1或V2導聯(lián)，并逐漸遞增至V5，V6導聯(lián)R波通常小于V5導聯(lián)R波.相反,s波見于V6或V5導聯(lián)，并逐漸加深至V2導聯(lián).V1導聯(lián)S波通常小于V2導聯(lián)S波.R/S移行見于V3或V4導聯(lián).小的“間隔”q波可見于V5和V6導聯(lián).順鐘向轉(zhuǎn)位？逆鐘向轉(zhuǎn)位？第四十一頁，共90頁。LVH第四十二頁，共90頁。LVHRV5>2.5;RaVF>2.0;SV1+RV5>4.0(男)SV1+RV5>3.5(女)第四十三頁，共90頁。RV1>1.0mv;R/S>1；RaVR>0.5mv，電軸右偏105;右房大RVH第四十四頁，共90頁。QRS形態(tài)和電壓異常若6個肢導中正向波與負向波電壓的絕對值之和均小于0.5mv，或(和)每個胸導聯(lián)的QRS波群電壓的絕對值之和均小于1.0mv，稱為低電壓，前者又稱為肢導低電壓。常見于肺氣腫、心包積液、全身水腫、心肌梗死、心肌炎、心肌病、縮窄性心包炎、胸腔積液、氣胸等，也可見于少數(shù)正常人。第四十五頁，共90頁。QRS形態(tài)和電壓異常Q波正常人除aVR導聯(lián)可見Qr、QS型，V1、V2導聯(lián)可呈QS型外，其它導聯(lián)Q波時限應(yīng)<0.04s，振幅<1/4R，而且無切跡。超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死。第四十六頁，共90頁。ST段ST段移位選擇基線較平直的導聯(lián)；一般應(yīng)與T-P段相比較，如因心動過速等原因T-P段不明顯時，可與P-R段相比較；斜行向上的S-T段，以J點作為判斷S-T移位的依據(jù)斜行向下的S-T段，應(yīng)在J點后0.08s處進行測量第四十七頁，共90頁。ST段下移上斜性upsloping水平性horizontal下斜性downsloping第四十八頁，共90頁。ST段ST下移超過正常范圍心肌缺血、心肌損害；低血鉀；洋地黃作用；心室肥厚；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。皇覂?nèi)傳導阻滯；WPW；室性節(jié)律；第四十九頁，共90頁。Note:"horizontal"STdepressioninleadV6第五十頁，共90頁。LAH，LVH第五十一頁，共90頁。ST段ST段上抬早復極綜合征；急性心肌梗死(弓背向上)；室壁瘤；變異性心絞痛；急性心包炎(弓背向下)第五十二頁，共90頁。正常ST段抬高：見于有大S波的導聯(lián)(如V1-3),通常形態(tài)是凹面向上的(concaveupward).ST段呈凹面向上抬高也可見于其他導聯(lián)，通常稱作早復極(earlyrepolarization)，如見于V4-6導聯(lián)第五十三頁，共90頁。第五十四頁，共90頁。ST段弓背向上或平直抬高(Convexorstraightupward)

，提示透壁損傷或梗塞第五十五頁，共90頁。T波形態(tài)不對稱的寬大、光滑的波，前支較長，后支較短；方向正常T波通常與QRS主波方向相同(右胸導聯(lián)除外)，正常ECG上，I,II,V3-6導聯(lián)T波通常是直立的，aVR導聯(lián)是倒置的

電壓在以R波為主導聯(lián)中，T波不應(yīng)低于R波的1/10胸導聯(lián)(V2～V4)T波有時可高達1.5mv，但V1的T波一般不應(yīng)超過0.4mv若胸導聯(lián)T波均直立，則TV5不應(yīng)低于TV1第五十六頁，共90頁。T波T波倒置、低平或雙向心肌缺血/心梗；心肌炎；低血鉀；洋地黃作用心室肥厚；室內(nèi)傳導阻滯；WPW；室性節(jié)律；第五十七頁，共90頁。第五十八頁，共90頁。ST段和T波從某種意義上講，ST段這種說法并不恰當，因為ST段很難與T波截然分開。通常ST-T起自J點(QRS結(jié)束處)，是一平滑、連續(xù)的波形，緩慢上升至T波峰點，繼而較快速地降至等電位線或U波起始處。因而，T波是不對稱的。有些正常人，尤其是女性，T波是對稱的，也可以見到水平的界限分明的ST段第五十九頁，共90頁。ST-T共同反映心室復極情況原發(fā)性ST-T改變(心室除極順序正常)提示心肌病損繼發(fā)性ST-T改變(心室除極順序異常)不一定有心肌的損害，如WPW、室性節(jié)律、束支傳導阻滯ST-T異常第六十頁，共90頁。ST-T改變的特異性更多地來自臨床資料，而非心電圖本身，因此常用“非特異性ST-T改變”的術(shù)語。但這并不是說心電圖改變不重要！臨床醫(yī)生有責任去探究心電圖改變的臨床意義。ST-T異常第六十一頁，共90頁。QT間期QT間期QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)；在心率60～100次/分，QT間期正常值為0.32～0.44s

QTc=(QT)/RR(秒)的平方根，QTc<0.44s第六十二頁，共90頁。QT間期QT間期延長心肌缺血、心肌損害；心室肥大；室內(nèi)傳導阻滯；低血鈣、低血鉀；藥物因素(奎尼丁、胺碘酮)

QT間期縮短高血鈣洋地黃效應(yīng)第六十三頁，共90頁。QT間期

長QT間期綜合征-易引起惡性室性心律失常，暈厥和猝死，典型心律失常為尖端扭轉(zhuǎn)室速.常見原因:

藥物(許多抗心律失常藥,三環(huán)類，吩噻嗪,其它)電解質(zhì)紊亂(K+,Ca++,Mg++降低)CNS疾病(尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血,中風,腦外傷)遺傳性LQTS冠心病(某些心梗后患者)第六十四頁，共90頁。第六十五頁，共90頁。第六十六頁，共90頁。U波出現(xiàn)于T波后0.02s～0.04s電壓低于同導聯(lián)T波其方向與T波方向一致一般以胸導聯(lián)(尤其V3)較清楚

第六十七頁，共90頁。U波U波升高(>T/2)血鉀低(ST段下移、T波低平及U波明顯三聯(lián)征)服用奎尼丁、洋地黃U波倒置高血壓性心臟病冠心病心肌缺血

第六十八頁，共90頁。第六十九頁，共90頁。LQTS患者V6導聯(lián)顯示巨大的負向TU融和波;V1導聯(lián)U波明顯直立第七十頁，共90頁。額面QRS電軸正常:-30～+90IIII電軸正常電軸左偏電軸右偏極度右偏第七十一頁，共90頁。第七十二頁，共90頁。簡易測量電軸方法首先尋找肢導聯(lián)中等電位(負向波、正向波大小基本相等)的導聯(lián)，電軸方向即與之垂直；如沒有，找一下肢導聯(lián)中有無高度或深度差不多的導聯(lián)，電軸方向即位于二者夾角正中。第七十三頁，共90頁。額面QRS電軸電軸左偏:>-30o

左前分支阻滯(LAFB):rScomplexinleadsII,III,aVF,smallqinleadsIand/oraVL,andaxis-45oto-90o

某些II導聯(lián)呈Qr的下壁心梗患者(makingleadII'negative')同時合并下壁心梗和LAFB(QSorqrScomplexinleadII)某些LVH患者某些LBBB患者某些WPW綜合征(largenegativedeltawaveinleadII)

第七十四頁，共90頁。電軸右偏:>+90o左后分支阻滯(LPFB):I導聯(lián)rS,II,III,aVF導聯(lián)qR(但必須首先根據(jù)臨床除外引起右室負荷增加的原因)引起右室負荷過重和肺動脈高壓的許多疾病IandaVL導聯(lián)出現(xiàn)Qr或QS的高側(cè)壁MI某些RBBB某些WPWsyndrome兒童,青少年,及部分年輕的成年患者

第七十五頁，共90頁。QRS電軸:+150oto-90o(I導聯(lián)和II導聯(lián)均為負向波)考慮是否肢導聯(lián)接錯(通常為左右手反接)右位心某些復雜先天性心臟病(e.g.,transposition)某些室速患者第七十六頁，共90頁。電軸左偏第七十七頁，共90頁。電軸右偏第七十八頁，共90頁。解讀心電圖的方法第七十九頁，共90頁。解讀心電圖的方法檢查導聯(lián)是否接錯？紙速？偽差？心率計算節(jié)律分析各波段測量及波形觀察結(jié)合病史、既往ECG等其它情況