運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)定位診斷進(jìn)修生

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)定位診斷進(jìn)修生第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三錐體系病變的定位診斷錐體外系病變的定位診斷小腦病變的定位診斷主要內(nèi)容第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三第一節(jié)錐體系病變的定位診斷第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三隨意運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)皮層及錐體束---┑(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)↓錐體外系-----------→下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-→神經(jīng)肌肉接頭→肌肉不隨意運(yùn)動(dòng)↑(腦神經(jīng)核及脊髓前角細(xì)胞)小腦系------------┙一、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組成第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：中央前回、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、旁中央小葉等處及錐體束（皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、脊髓前角細(xì)胞及周圍神經(jīng)

皮質(zhì)延髓束→腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核↑大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)→錐體束→↓皮質(zhì)脊髓束→脊髓前角細(xì)胞二、錐體傳導(dǎo)路第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三1、中央前回：倒立的人字形（下肢、上肢、口、面）2、內(nèi)囊區(qū)：內(nèi)囊膝部為皮質(zhì)延髓束，內(nèi)囊后肢前2/3為皮質(zhì)脊髓束3、大腦腳：中3/5區(qū)為錐體束4、頸髓：從內(nèi)到外：頭→下肢三、錐體束纖維在中樞神經(jīng)系中各部位的排列第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三四、中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的比較

中樞性癱瘓周圍性癱瘓損害部位皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及錐體束脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、周圍神經(jīng)癱瘓范圍較廣泛，常以肢體為主較局限，以肌群為主肌張力增高，常呈折刀樣減低肌萎縮無或廢用性萎縮明顯，早期就可出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)無可有反射腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱腱反射減弱或消失病理反射有無電變性反應(yīng)無有第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三五、錐體系病變的定位診斷（一）錐體束病變的定位診斷1、皮質(zhì)型：?jiǎn)沃c2、皮質(zhì)下型（放射冠）：對(duì)側(cè)不完全性偏癱，可伴對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，對(duì)側(cè)同向性偏盲3、內(nèi)囊型：對(duì)側(cè)完全性偏癱，可伴對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，對(duì)側(cè)同向性偏盲（三偏綜合征）4、腦干型：半側(cè)病變：病側(cè)腦神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性偏癱雙側(cè)病變：病損區(qū)腦神經(jīng)癱瘓，四肢中樞性癱瘓及病損以下感覺障礙第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三5、脊髓型：半側(cè)病變（Brown-Sequard綜合征）：病變以下深感覺障礙及中樞性癱瘓，對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙。橫貫性病變：病變以下感覺障礙、癱瘓（中樞性或周圍性）及括約肌功能障礙（二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的定位診斷1、前角細(xì)胞病變：節(jié)段性、遲緩性癱瘓，肌張力低、肌萎縮、腱反射減低，可有肌纖維震顫，無感覺障礙。2、前根病變：節(jié)段性、遲緩性癱瘓，可伴有根性疼痛和感覺障礙，常有肌纖維震顫。3、周圍神經(jīng)病變：遲緩性癱瘓，感覺障礙，植物神經(jīng)功能障礙，與周圍神經(jīng)的支配區(qū)相一致。第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三第二節(jié)錐體外系病變的定位診斷第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三錐體外系：錐體束以外的所有運(yùn)動(dòng)纖維的通路的總稱。包括：錐體外皮質(zhì)、有關(guān)核團(tuán)、傳導(dǎo)束。主要功能是調(diào)節(jié)姿勢(shì)、肌張力及肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。1、錐體外皮質(zhì)：又稱運(yùn)動(dòng)前區(qū)。除錐體皮質(zhì)(即第四區(qū))外。凡能引起軀體運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)均屬錐體外皮質(zhì)，主要是第6區(qū)。2、基底神經(jīng)節(jié)：紋狀體－蒼白球系、紅核、黑質(zhì)及丘腦下核，主要是紋狀體－蒼白球系。一、錐體外系的解剖生理第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三紋狀體－蒼白球系

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蒼白球(舊紋狀體)：

對(duì)骨骼肌的肌緊張具有抑制作用殼核

新紋狀體：

維持骨骼肌肉的緊張性，各肌群之間的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三二、與錐體外系活動(dòng)有關(guān)的徑路

1、錐體外系與大腦皮質(zhì)的聯(lián)系(1)皮質(zhì)與紋狀體纖維：皮質(zhì)尾狀核

(2)皮質(zhì)橋腦小腦束：額橋束、顳橋束、頂橋束、枕橋束

橋腦核小腦(3)皮質(zhì)丘腦束：皮質(zhì)丘腦(4)皮質(zhì)黑質(zhì)束

第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三2、通過脊髓的主要錐體外系束(1)紅核脊髓束交叉交叉小腦齒狀核

紅核

脊髓前角細(xì)胞(紅核脊髓束與同側(cè)的小腦功能有關(guān))

經(jīng)小腦上腳(2)網(wǎng)狀脊髓束橋腦上部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

脊髓前角細(xì)胞同側(cè)第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三(3)前庭脊髓束前庭外側(cè)核

脊髓前角細(xì)胞(與姿勢(shì)協(xié)調(diào)有關(guān))同側(cè)

(4)四疊體脊髓束(又稱頂蓋脊髓束)視網(wǎng)膜、枕葉皮質(zhì)

聽神經(jīng)

上丘

下丘

交叉

脊髓前角細(xì)胞第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三3、錐體外系的環(huán)路(1)皮質(zhì)尾狀核蒼白球丘腦皮質(zhì)(2)皮質(zhì)橋腦齒狀核紅核丘腦皮質(zhì)(3)皮質(zhì)黑質(zhì)蒼白球丘腦皮質(zhì)第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三三、錐體外系的特點(diǎn)1、其纖維下行途中不經(jīng)過延髓錐體。2、其作用不直接抵達(dá)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，經(jīng)過一系列神經(jīng)元轉(zhuǎn)換。3、不能引起肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)，而影響肌肉活動(dòng)的協(xié)調(diào)及準(zhǔn)確性。第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三四、錐體外系病變的癥狀

(一)肌張力改變：增高、減低、游走性增強(qiáng)或減低1、肌張力增強(qiáng)－運(yùn)動(dòng)減少綜合征(蒼白球、黑質(zhì)損害時(shí))(1)肌張力：呈鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直(2)運(yùn)動(dòng)：減少或少動(dòng)癥(3)姿勢(shì)與表情：呈屈曲狀態(tài)，面具臉，情感易激動(dòng)(4)步態(tài)：慌張步態(tài)(5)言語：聲音低啞，單調(diào)，構(gòu)音困難(6)震顫：呈靜止性震顫，多發(fā)生于手、足及頭部。震顫頻率為6－10次/秒,隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減弱或消失，睡眠中消失，情緒激動(dòng)時(shí)加重。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三2、肌張力減低－運(yùn)動(dòng)增多綜合征(尾狀核、殼核損害時(shí))(1)舞蹈癥(chorea)：為頭面部及肢體迅速的、粗大的、無目的的、不規(guī)律的、不自主運(yùn)動(dòng)。常伴肌張力低，腱反射弱，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，反之減輕，睡眠消失。多見于風(fēng)濕性舞蹈病、遺傳性舞蹈病和妊娠舞蹈病。(2)手足徐動(dòng)癥(athetosis)：多見于肢體遠(yuǎn)端，為緩慢的手指與足趾的屈伸與分散的運(yùn)動(dòng)，蚯蚓樣運(yùn)動(dòng)，見于尾狀核病變。(3)扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)：肢體或軀干以肢體長(zhǎng)軸為中心的徐緩的扭屈轉(zhuǎn)動(dòng)，其特點(diǎn)為軀干肌、頸項(xiàng)及四肢肌(近端為主)呈有力的收縮，產(chǎn)生各種扭曲狀態(tài)，本癥可單獨(dú)出現(xiàn)或合并手足徐動(dòng)癥。

第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三(4)肌陣攣(clonus)：為一塊肌肉或一組肌肉的突然而迅速的陣攣收縮，間隙性發(fā)作，不產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)，見于癥狀對(duì)側(cè)的延髓橄欖核與中腦紅核病變，以及癥狀同側(cè)的小腦齒狀核病變。(5)半身跳躍或一次投擲運(yùn)動(dòng)(ballismus)：呈大幅度的跳躍樣運(yùn)動(dòng)，限于肢體的一側(cè)，以軀干及肢體近端為主，見于丘腦底核病變。(6)痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)：由于頸部肌肉的陣攣性或強(qiáng)直性收縮造成的一種頭部旋轉(zhuǎn)性姿勢(shì)。

(二)不隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)：舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸等，一般睡眠時(shí)停止，情緒激動(dòng)時(shí)增強(qiáng)。

第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三五、基底節(jié)病變的部位與產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)障礙1、錐體外系及前庭小腦對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)的生理機(jī)能①額葉皮層：抑制對(duì)側(cè)肢體的肌張力②頂葉皮層：增強(qiáng)對(duì)側(cè)肢體的肌張力③蒼白球與紋狀體：抑制肌張力④頂蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：易化和抑制肌張力⑤紅核：抑制肌張力，特別是抑制抗重力肌(伸肌)⑥黑質(zhì)：抑制加重力肌(屈肌)⑦前庭：外側(cè)核－增加抗重力肌的肌張力內(nèi)側(cè)核－抑制抗重力肌的肌張力⑧小腦：調(diào)節(jié)肌張力

第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三病變的部位被殼尾狀核蒼白球內(nèi)側(cè)蒼白球外側(cè)黑質(zhì)丘腦底核紅核、紅核齒狀核束紅核、紅核脊髓束運(yùn)動(dòng)障礙舞蹈病、震顫麻痹、手足徐動(dòng)運(yùn)動(dòng)倒錯(cuò)無動(dòng)癥、肌強(qiáng)直表情運(yùn)動(dòng)消失運(yùn)動(dòng)消失、肌強(qiáng)直扭轉(zhuǎn)、投擲癥舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥、意向性震顫運(yùn)動(dòng)消失、伸性強(qiáng)直2、錐體外系癥狀與病變部位第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三六、錐體外系與錐體束損害的鑒別診斷表現(xiàn)肌張力增高的特征肌張力增高的分布不隨意運(yùn)動(dòng)癱瘓腱反射病理征錐體束痙攣性(折刀樣)上肢為屈肌，下肢為伸肌無有亢進(jìn)陽性錐體外系僵硬性(齒輪樣或鉛管樣)四肢、軀干的全部肌肉有無或輕度正?；蜉p度亢進(jìn)陰性第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三第三節(jié)小腦病變的定位診斷第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三小腦

蚓部

上蚓

下蚓

穩(wěn)定身體重心，維持平衡

半球

皮質(zhì)：分子層、浦肯野細(xì)胞層、顆粒層調(diào)節(jié)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

髓質(zhì)：齒狀核、栓狀核、球核、頂核

小腦腳

結(jié)合臂：上腳腦橋臂：中腳繩狀體：下腳一、小腦的解剖生理1、小腦的組成：第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三2、小腦的纖維聯(lián)系：聯(lián)絡(luò)纖維：同側(cè)半球各部分間連合纖維：兩側(cè)小腦半球間投射纖維：經(jīng)小腦腳傳入或傳出3、小腦的功能：反射性的維持肌張力、姿勢(shì)的平衡和運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)與協(xié)調(diào)第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三4、功能定位（1）古小腦（絨球小結(jié)葉）：維持身體平衡（通過前庭神經(jīng)核）（2）舊小腦（蚓部的錐體、懸雍垂和前葉的頂部）：調(diào)節(jié)肌張力，抑制肌緊張（通過脊髓）（3）新小腦（小腦半球）：加強(qiáng)肌緊張，協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)（通過大腦半球）

第二十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三二、小腦病變的癥狀（一）特點(diǎn)：功能障礙表現(xiàn)在損害的同側(cè)，運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生和加重蚓部損害：軀體平衡障礙，半球損害：肢體共濟(jì)失調(diào)急性病損癥狀較慢性病損顯著（二）常見的小腦病變臨床表現(xiàn)1、小腦性步態(tài)（蹣跚步態(tài)）2、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙：閉目難立征3、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、輪替動(dòng)作、跟膝脛試驗(yàn)4、眼球震顫：多為水平性5、肌張力減低：腱反射弱、鐘擺樣反射、反擊試驗(yàn)(+)6、言語