中風(fēng)的預(yù)后與康復(fù)

中風(fēng)的預(yù)后與康復(fù)第一頁，共八十五頁。.概述康復(fù)評定康復(fù)治療合并癥與并發(fā)癥第二頁，共八十五頁。.概述腦卒中是一組急性腦血管病的總稱

包括:缺血性疾病腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死出血性疾病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第三頁，共八十五頁。.危險因素

高血壓

心臟病糖尿病

吸煙

飲酒

血脂異常

頸動脈狹窄

肥胖

缺乏體育運(yùn)動

血液病及血液流變學(xué)異常

飲食不合理

其他可能危險因素第四頁，共八十五頁。.多發(fā)病我國年發(fā)病率約210/10萬死亡率高約65/10萬致殘率高幸存者中有約75%患者不同程度地喪失勞動能力，40%

重度致殘花費(fèi)高我國每年用于腦血管病防治的經(jīng)費(fèi)估計高達(dá)一百億以上第五頁，共八十五頁。.康復(fù)評定目的確定患者的障礙類型及程度擬定治療目標(biāo)、治療方案確定治療效果進(jìn)行預(yù)后預(yù)測等

康復(fù)評定貫穿于治療始末第六頁，共八十五頁。.功能評定個體活動能力評定社會參與能力評定第七頁，共八十五頁。.運(yùn)動障礙〔癱瘓、不隨意運(yùn)動、肌張力異常、協(xié)調(diào)運(yùn)動異常、平衡功能異常等〕直接障礙第八頁，共八十五頁。.感覺障礙第九頁，共八十五頁。.言語障礙

失語癥構(gòu)音障礙吞咽功能障礙第十頁，共八十五頁。.失認(rèn)癥和失用癥

智力和精神障礙

大小便障礙第十一頁，共八十五頁。.繼發(fā)障礙運(yùn)動系統(tǒng)關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、異位骨化呼吸系統(tǒng)肺部感染、肺不張等心血管系統(tǒng)直立性低血壓、深靜脈血栓、心肺功能下降消化系統(tǒng)便秘、腹脹等泌尿系統(tǒng)尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等其它(褥瘡、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、異常步態(tài)、誤用及過用綜合征等〕第十二頁，共八十五頁。.中樞性偏癱的特點(diǎn)1〕上運(yùn)動神經(jīng)元損傷2〕出現(xiàn)聯(lián)合反響、共同運(yùn)動和異常運(yùn)動模式3〕典型的痙攣模式〔上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢〕第十三頁，共八十五頁。.偏癱病人在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動作，這種反響稱為聯(lián)合反響。聯(lián)合反響第十四頁，共八十五頁。.共同運(yùn)動

偏癱常見的一種肢體異?；顒颖憩F(xiàn)。當(dāng)讓病人活動患側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動，并形成特有的運(yùn)動模式，并在用力時特別明顯。第十五頁，共八十五頁。.上肢屈曲共同運(yùn)動肩胛骨∶上提、后縮肩∶外展，外旋(內(nèi)旋)肘∶屈前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，內(nèi)收拇指∶屈，內(nèi)收第十六頁，共八十五頁。.上肢伸展共同運(yùn)動肩胛骨∶前伸，向下；肩∶內(nèi)旋，內(nèi)收；肘∶伸展，旋前；腕∶微伸；指∶屈曲，內(nèi)收；拇指∶屈曲，內(nèi)收。第十七頁，共八十五頁。.下肢屈曲共同運(yùn)動骨盆∶上提，后縮；髖∶外展，外旋；膝∶屈；踝∶背屈，外翻；趾∶伸第十八頁，共八十五頁。.下肢伸展共同運(yùn)動骨盆∶下降，后縮；髖∶伸，內(nèi)收，內(nèi)旋；膝∶伸；踝∶跖屈，內(nèi)翻；趾∶屈曲，內(nèi)收。第十九頁，共八十五頁。.典型的痙攣模式第二十頁，共八十五頁。.運(yùn)動功能評定〔不宜采用肌力評價法〕Brunnstrom評價法Bobath評價法MAS上田敏法Fugl-Meyer評價法第二十一頁，共八十五頁。.Brunnstrom評價法Ⅰ級緩和，無任何運(yùn)動Ⅱ級出現(xiàn)聯(lián)合反響，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動或其成分Ⅳ級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動模式的運(yùn)動Ⅴ級痙攣減弱，共同運(yùn)動進(jìn)一步減弱，別離運(yùn)動加強(qiáng)Ⅵ級痙攣根本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動大致正常第二十二頁，共八十五頁。.其它功能的評定言語障礙評定認(rèn)知功能障礙評定大小便障礙吞咽功能障礙等第二十三頁，共八十五頁。.個體活動能力評定Barthel指數(shù)功能獨(dú)立性評定FIM(自我料理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移能力、運(yùn)動能力、交流、社交)第二十四頁，共八十五頁。.第二十五頁，共八十五頁。.社會參與能力評定生活滿意度評定生活質(zhì)量評定第二十六頁，共八十五頁。.康復(fù)治療物理治療作業(yè)療法言語治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)工程環(huán)境改造第二十七頁，共八十五頁。.**康復(fù)目標(biāo)：通過綜合的措施〔物理治療、作業(yè)療法等為主〕，最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，防治廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；強(qiáng)化和發(fā)揮剩余功能，使用代償手段和輔助工具等，爭取患者到達(dá)自理；通過生活環(huán)境改造、精神心理再適應(yīng)等使患者最大限度地回歸家庭和社會。第二十八頁，共八十五頁。.〔一〕主動性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)及早開始國際普遍認(rèn)為：病情穩(wěn)定后24－72小時一般而言，95%的腦卒中患者發(fā)病后病情不再加重絕大多數(shù)患者可在發(fā)病一周內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練早期開始康復(fù)活動，可有效防止“廢用綜合征〞的出現(xiàn)推遲開始的康復(fù)會使本來可以防止的并發(fā)癥出現(xiàn)和加重第二十九頁，共八十五頁。.〔二〕主動性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)分階段進(jìn)行絕大多數(shù)腦卒中患者恢復(fù)遵循一定的模式階段康復(fù)措施應(yīng)分階段進(jìn)行，各階段的側(cè)重點(diǎn)有所不同超越階段的處理易于引發(fā)誤用綜合征第三十頁，共八十五頁。.〔三〕要進(jìn)行全面的康復(fù)處理多學(xué)科的全面合作康復(fù)過程要全面的考慮患者、家屬、專業(yè)人員和社會的共同參與第三十一頁，共八十五頁。.急性期的康復(fù)治療〔發(fā)病且病情穩(wěn)定后1-2周，相當(dāng)于BrunnstromⅠ－Ⅱ期〕早期開始康復(fù)以預(yù)防廢用從床上的被動性活動盡快過渡到主動性活動預(yù)防可能的并發(fā)癥為主動性訓(xùn)練創(chuàng)造條件開始床上的生活自理該階段訓(xùn)練主要在床上進(jìn)行第三十二頁，共八十五頁。.1、保持抗痙攣體位和體位的變換

預(yù)防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式，預(yù)防褥瘡

擺放要點(diǎn)：下肢屈髖屈膝、上肢肩胛骨向前、伸肘腕第三十三頁，共八十五頁。.仰臥位

健側(cè)臥位

患側(cè)臥位第三十四頁，共八十五頁。.2、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動

預(yù)防關(guān)節(jié)活動受限，促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入健側(cè)→患側(cè)

肢體近端→肢體遠(yuǎn)端第三十五頁，共八十五頁。.３飲食管理４二便管理５呼吸道管理６皮膚管理

7家屬的宣教和培訓(xùn)第三十六頁，共八十五頁。.恢復(fù)期的康復(fù)治療〔常為病后2周至2-3個月左右，相當(dāng)于BrunnstromⅢ－Ⅳ期〕病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行主動性訓(xùn)練為主遵循癱瘓恢復(fù)的規(guī)律〔從軀干、肩胛帶和骨盆帶始按坐→站→步行的順序按肢體近端至遠(yuǎn)端的順序〕第三十七頁，共八十五頁。.作業(yè)治療物理治療針灸治療言語治療康復(fù)工程綜合治療第三十八頁，共八十五頁。.物理治療運(yùn)動療法綜合運(yùn)用Brunnstrom法Bobath技術(shù)Root技術(shù)PNF技術(shù)運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法等第三十九頁，共八十五頁。.物理治療遵循癱瘓恢復(fù)的原那么軀干、肩胛帶和骨盆帶坐位、站位和步行肢體近端至遠(yuǎn)端多種訓(xùn)練在一天內(nèi)交替進(jìn)行，有所偏重第四十頁，共八十五頁。.床上翻身訓(xùn)練最根本的軀干功能訓(xùn)練之一健側(cè)翻身患側(cè)翻身第四十一頁，共八十五頁。.橋式運(yùn)動訓(xùn)練腰背肌群和伸髖的臀大肌為站立作準(zhǔn)備雙橋式運(yùn)動單橋式運(yùn)動第四十二頁，共八十五頁。.第四十三頁，共八十五頁。.坐位訓(xùn)練預(yù)防直立性低血壓、站立、行走和一些日常生活活動所必需第四十四頁，共八十五頁。.坐位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡自動態(tài)平衡他動態(tài)平衡第四十五頁，共八十五頁。.坐臥位轉(zhuǎn)換練習(xí)從健側(cè)起坐第四十六頁，共八十五頁。.站立訓(xùn)練第四十七頁，共八十五頁。.站立平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練自動態(tài)平衡訓(xùn)練他動態(tài)平衡訓(xùn)練第四十八頁，共八十五頁。.坐站位的轉(zhuǎn)換坐→站站→坐第四十九頁，共八十五頁。.步行訓(xùn)練雙腿交替前后邁步重心轉(zhuǎn)移平行杠內(nèi)訓(xùn)練第五十頁，共八十五頁。.上下臺階的訓(xùn)練

〔健上患下〕第五十一頁，共八十五頁。.作業(yè)治療ADL動作的訓(xùn)練：進(jìn)食、穿衣、取物、洗漱、沐浴、書寫等工藝治療：訓(xùn)練協(xié)調(diào)操作，精細(xì)動作生活自助具、矯形器使用家務(wù)勞動等訓(xùn)練第五十二頁，共八十五頁。.物理治療和針灸治療第五十三頁，共八十五頁。.后遺癥期的康復(fù)治療〔相當(dāng)于BrunnstromⅣ級后〕運(yùn)動耐力的提高日常生活自理能力的提高環(huán)境的改造，重返社會第五十四頁，共八十五頁。.環(huán)境的改造第五十五頁，共八十五頁。.常見合并癥

與并發(fā)癥的處理第五十六頁，共八十五頁。.1.腦卒中后抑郁癥〔poststrokedepression,PSD〕國外報道其發(fā)生率多在40％～50％國內(nèi)卒中后抑郁癥的發(fā)生率為34.2％其中輕度20.2％，中度10.4％，重度3.7％是預(yù)測腦卒中生命質(zhì)量的最重要因素之一第五十七頁，共八十五頁。.PSD的危險因素卒中后2～12個月；女性；左額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷等病損部位；神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，如失語或認(rèn)知的損害；并發(fā)癥的存在；既往抑郁病史；社交能力障礙等因素均與卒中后抑郁有關(guān)。第五十八頁，共八十五頁。.評定Zung自我評定量表〔Zungself-ratingdepressionscale,ZSDS〕篩選漢密頓抑郁量表〔Hamiltondepressionscale,HAMD〕HAMD<8為無抑郁>20為輕或中度抑郁>35為重度抑郁老年抑郁量表〔geriatricdepressionscale,GDS〕總分為15分0－5分為正常>5分提示抑郁癥。第五十九頁，共八十五頁。.康復(fù)治療心理治療Beck的認(rèn)知－行為心理治療抗抑郁藥物5－羥色胺選擇性再攝取抑制劑〔selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs〕如鹽酸氟西汀〔優(yōu)克或百優(yōu)解〕，鹽酸帕羅西汀〔賽樂特〕，舍曲林〔sertraline〕等物理因子治療〔重復(fù)經(jīng)顱磁刺激〕社會干預(yù)第六十頁，共八十五頁。.2.痙攣痙攣是對肢體被動運(yùn)動的一種抵抗，由于上、下行傳導(dǎo)通路和節(jié)端的抵抗減少使肌肉對牽張反射的活化增高引起的肌張力增高。分類：①腦源性痙攣②脊髓源性痙攣③混合性痙攣第六十一頁，共八十五頁。.第六十二頁，共八十五頁。.害處〔嚴(yán)重〕A、出現(xiàn)行走、轉(zhuǎn)移困難B、出現(xiàn)異常坐姿與平衡障礙C、吃飯、穿衣等日常生活不能完成好處〔一般程度〕A、肌肉不易發(fā)生萎縮B、可預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡、肢體水腫等C、一定程度痙攣可維持坐姿、轉(zhuǎn)移、站立或行走第六十三頁，共八十五頁。.對策1.運(yùn)動療法及物理治療手法治療、器械牽伸、冷療、水療、電刺激2.藥物治療巴氯芬、替扎尼定3.運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)、肉毒毒素注射治療4.手術(shù)治療周圍神經(jīng)切斷術(shù)、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、肌腱切斷松解術(shù)等第六十四頁，共八十五頁。.3.吞咽功能障礙主要見于真性球麻痹和假性球麻痹飲水試驗(yàn)、吞咽功能評定、視頻熒光造影正常的吞咽過程口腔期由口腔至咽入口處隨意運(yùn)動咽期由咽至食管入口處反射運(yùn)動食管期由食管入口至胃處蠕動運(yùn)動第六十五頁，共八十五頁。.吞咽功能訓(xùn)練〔1〕間接的吞咽訓(xùn)練1〕根底訓(xùn)練口腔面部、頸屈肌肌力強(qiáng)化,關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練2〕咽反射訓(xùn)練冰冷刺激軟腭、咽后壁等3〕閉鎖聲門練習(xí)訓(xùn)練隨意閉合聲帶4〕聲門上吞咽充分吸氣、咽唾液、呼氣、咳嗽等連串動作第六十六頁，共八十五頁。.吞咽功能訓(xùn)練〔2〕進(jìn)食訓(xùn)練1〕進(jìn)食體位2〕階段性進(jìn)食訓(xùn)練第六十七頁，共八十五頁。.4.肩關(guān)節(jié)半脫位原因1.肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能低下2.肩關(guān)節(jié)囊、韌帶松馳、破壞及長期牽拉所致延長3.肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣等致肩胛骨下旋第六十八頁，共八十五頁。.預(yù)防和治療1〕肩關(guān)節(jié)保護(hù)〔坐臥站位〕2〕糾正肩關(guān)節(jié)位置手法活動、坐臥位姿勢防護(hù)3〕刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉4〕維持全關(guān)節(jié)活動度的無痛性的被動運(yùn)動范圍第六十九頁，共八十五頁。.肩關(guān)節(jié)半脫位的處理第七十頁，共八十五頁。.5.肩痛多在腦卒中后1-2月出現(xiàn)初表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動度終末時局限疼痛后可涉及整個患肩，甚上臂和前臂第七十一頁，共八十五頁。.預(yù)防和治療1〕合理體位擺放2〕抗痙攣、恢復(fù)正常肩肱節(jié)律3〕增加關(guān)節(jié)活動范圍4〕藥物及理療5〕手術(shù)松解第七十二頁，共八十五頁。.6.肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制不清典型表現(xiàn)：肩痛、手水腫、疼痛、皮溫升高，或伴足水腫第七十三頁，共八十五頁。.預(yù)防與治療1〕盡可能防止引起肩手綜合征的原因〔外傷、疼痛、過度牽張等〕2〕向心性加壓纏繞3〕冷療4〕主動或被動活動5〕藥物治療6〕手術(shù)第七十四頁，共八十五頁。.康復(fù)輔助用具第七十五頁，共八十五頁。.消腫減痛，改善血液循環(huán)。護(hù)肩墊第七十六頁，共八十五頁。.維持手、足的功能位和休息位

用于中風(fēng)的急性期手、足休息位夾板第七十七頁，共八十五頁。.抗痙攣夾板第七十八頁，共八十五頁。.對掌夾板支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。第七十九頁，共八十五頁。.腦卒中的功能結(jié)局只有單一的偏癱而無其他損傷時：14周內(nèi)90%以上患者可恢復(fù)獨(dú)立的步行合并有其他損傷〔感覺、言語、認(rèn)知、偏盲等〕：14－16周內(nèi)只有約35%患者可恢復(fù)獨(dú)立的步行有三種或以上損傷同時發(fā)生時：16周內(nèi)幾乎沒有患者可恢復(fù)獨(dú)立步行，且以后恢復(fù)的可能性亦不大第八十頁，共