急重癥腦膜腦炎高熱期的體溫控制及護(hù)理監(jiān)測(cè)

急重癥腦膜腦炎高熱期的體溫控制及護(hù)理監(jiān)測(cè)【摘要】目的體會(huì)急重癥腦膜腦炎高熱期體溫控制對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的重要性。方法以整體護(hù)理為指導(dǎo)，按照PDCA程序，實(shí)施亞低溫防治法。結(jié)果高熱期體溫控制且無(wú)并發(fā)癥能促進(jìn)患者早日康復(fù)。結(jié)論亞低溫治療，能有效的控制高熱期體溫，保證了患者的治療結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】急重癥腦膜腦炎；高熱期體溫控制；護(hù)理

急重癥腦膜腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病中病情較嚴(yán)重的疾病，如治療不及時(shí)，常可危及生命。具有起病急、病情重、病勢(shì)兇險(xiǎn)，致殘率、死亡率高等特點(diǎn)。持續(xù)高熱是急重癥腦膜腦炎的護(hù)理難題，高熱降溫是急重癥腦膜腦炎救治過(guò)程中的重要手段。因此，體溫控制是治療中的重點(diǎn)。本科采用人工亞低溫降溫治療及護(hù)理監(jiān)測(cè)，取得了滿意療效。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1．1一般資料2004年4月—2008年9月我科收治急重癥患者共24例，其中病毒性腦炎6例，乙型炎腦6例，結(jié)核性腦炎3例，流行性腦炎2例，散發(fā)性腦炎5例，化膿性腦炎2例；其中年齡最小者為6歲，最大者為56歲。體溫均不同程度升高，最高℃。經(jīng)護(hù)理綜合評(píng)估后，采用人工亞低溫治療，痊愈14例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，總有效率%。

2護(hù)理與監(jiān)測(cè)

以整體護(hù)理為指導(dǎo)，按照PCDA循環(huán)程序，對(duì)病人實(shí)施亞低溫治療護(hù)理。

2．1評(píng)估無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全者，方可實(shí)施亞低溫治療。

2．2計(jì)劃根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定亞低溫降溫個(gè)案護(hù)理計(jì)劃，征得家屬同意實(shí)施治療與護(hù)理。

2．3實(shí)施

2．3．1方法將病人單獨(dú)置于監(jiān)護(hù)病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，30℃室溫中，減少蓋被，氯丙嗪、異丙嗪各按1mg/kg體重計(jì)算，肌肉注射Q8h，實(shí)施物理降溫。病人頭部用冰帽或腋下、腹股溝、腘窩等大血管處置冰袋，開(kāi)始的降溫速度是每小時(shí)降溫℃～℃，體溫降至℃后，每12h降溫℃～℃，到達(dá)設(shè)置體溫，根據(jù)病人生命體征及有無(wú)寒戰(zhàn)等情況調(diào)節(jié)冬眠藥物用量和次數(shù)，維持目標(biāo)體溫3～5天，防止體溫過(guò)低導(dǎo)致并發(fā)癥，并在西醫(yī)對(duì)癥、對(duì)原因治療基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，遵醫(yī)囑給予清宮湯或羚角鉤藤湯加減并送服安宮牛黃丸鼻飼灌服，6歲以下小兒予半粒，日1次，6歲以上，予1粒，日1次，成人1粒，日2次，醒腦靜10～30ml加入適量葡萄糖注射液中稀釋靜滴，Q12h，直至臨床癥狀消失為一療程。在整個(gè)降溫過(guò)程中，均采用肛溫測(cè)定，1h監(jiān)測(cè)、記錄1次，實(shí)施亞低溫療法過(guò)程中，開(kāi)始后30min內(nèi)忌搬動(dòng)、翻動(dòng)病人，以防導(dǎo)致體位性低血壓。臨床癥狀、體征消失后，開(kāi)始復(fù)溫，采取自然復(fù)溫法，停止使用冬眠藥物，逐漸撤掉冰帽與冰袋，禁忌復(fù)溫過(guò)快。

2．3．2監(jiān)測(cè)

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、肌張力的變化，30min記錄1次，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化，協(xié)助醫(yī)生行腰穿術(shù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、腦灌注壓、防止腦疝及因腦灌注不足造成缺氧的繼發(fā)性損害。采用Glasgow昏迷指數(shù)評(píng)分法評(píng)定病人意識(shí)狀態(tài)。

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)危重病人病情瞬息多變，出現(xiàn)高熱使其生命受到更大威脅，治療時(shí)使用的冬眠藥，如氯丙嗪可以使心率減慢、血壓降低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常，重者可發(fā)生心房顫動(dòng)或心室顫動(dòng)。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)變化，采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，24h動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)心率、血壓、心電圖、血氧飽和度的變化，注意觀察病人面色、肢端循環(huán)，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、發(fā)紺、心律不齊，說(shuō)明循環(huán)障礙，冬眠過(guò)深或體溫太低，必要時(shí)停用冬眠藥并給予保暖，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，改善微循環(huán)。

呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)24h動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)呼吸，受冬眠藥的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。因此，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、方式、血氧飽和度，加強(qiáng)呼吸道管理，如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，吸氣三凹征，聽(tīng)診肺部有啰音，提示呼吸道阻塞，應(yīng)及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，根據(jù)病人缺氧情況，予以吸氧，及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，如出現(xiàn)呼吸頻率太慢、節(jié)律不整齊或點(diǎn)頭呼吸，應(yīng)停用冬眠藥，并給予呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行機(jī)械通氣。

消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持療法在急重癥腦膜腦炎治療中占有重要的地位。為了防止腸黏膜萎縮，保護(hù)腸道屏障，提高細(xì)胞免疫功能，早期應(yīng)給予鼻飼或靜脈全營(yíng)養(yǎng)，采用牛奶每次100～200ml，鼻飼Q4h，溫度適宜在37℃～38℃，以避免造成腹脹、腹瀉、反流等不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)觀察胃液的顏色、性質(zhì)及pH值變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予相應(yīng)處理。必要時(shí)做好配血、輸血準(zhǔn)備。

并發(fā)癥的防護(hù)急重癥腦膜腦炎患者免疫功能低下，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，應(yīng)予特別護(hù)理，避免交叉感染，應(yīng)每天紫外線消毒病房1次，口腔護(hù)理每日2次；預(yù)防壓瘡：保持床鋪清潔，使用氣墊床，骨突受壓處墊軟墊，建立翻身卡，及時(shí)更換病人浸濕的衣物，保持皮膚清潔干燥；防止泌尿系感染：保持留置導(dǎo)尿管通暢，%碘伏尿道口消毒每日2次，必要時(shí)每日1次慶大霉素膀胱沖洗；避免凍傷：亞低溫期間，皮膚血管收縮，末梢循環(huán)差，易并發(fā)凍傷，應(yīng)用冰帽時(shí)，注意使用小冰塊，以布類保護(hù)好耳及頸項(xiàng)部，身體大血管冰敷時(shí)冰袋外包一層小毛巾，交替冰敷，注意觀察皮膚情況，如皮膚出現(xiàn)花斑說(shuō)明末梢循環(huán)不良，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理、按摩、保暖；防止肺部感染；平臥，頭偏向一側(cè)，2h翻身、叩背1次，翻動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕柔，注意痰液引流，避免口腔分泌物、嘔吐物吸入；避免電解質(zhì)紊亂：準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察尿色，每日查電解質(zhì)，降溫過(guò)程中注意鉀的補(bǔ)充，限制氯化鈉的攝入，復(fù)溫過(guò)程中應(yīng)注意鉀的攝入。

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理在各項(xiàng)護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免醫(yī)源性感染的可能，保持靜脈輸液、吸氧管等管道的通暢，采用靜脈留置針，建立兩條靜脈通道，備齊各種搶救設(shè)備及藥物，并處于應(yīng)急狀態(tài)，護(hù)理記錄規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，搶救病人應(yīng)冷靜、敏捷、熟練。

評(píng)價(jià)亞低溫治療3～5天，復(fù)溫后的體溫維持在℃～℃。無(wú)壓瘡、凍傷、肺部感染、泌尿系感染、電解質(zhì)紊亂、胃出血、心律失常等并發(fā)癥。各生命體征正常，挽救了病人生命。

3體會(huì)

亞低溫治療的必要性急重癥腦膜腦炎的主要原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染細(xì)菌、病毒、結(jié)核等病原微生物所致，侵犯軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)而引起的腦膜、腦實(shí)質(zhì)充血水腫、炎性浸潤(rùn)，神經(jīng)系統(tǒng)變性壞死、軟化，繼而引起高熱、頭痛、嘔吐、神昏、抽搐等腦功能損害主要臨床變化。由于高熱是急重癥腦膜腦炎的三大死因之一，在病程發(fā)展中占有重要的地位，長(zhǎng)時(shí)間的高熱致使腦血流量、腦組織氧代謝增強(qiáng)，進(jìn)一步造成顱內(nèi)壓升高，加重腦細(xì)胞損害，誘發(fā)抽搐，甚至呼吸衰竭而死亡的惡果［1］。據(jù)研究證實(shí)，體溫每下降℃，顱內(nèi)壓下降%，腦細(xì)胞代謝下降7%。積極采取各種措施控制體溫，降低顱內(nèi)壓是提高急重癥腦膜腦炎病人救治成功的關(guān)鍵。由于急重癥腦膜炎高熱用物理降溫或普通的藥物降溫，較難將體溫控制在理想狀態(tài)，且體溫容易反彈，反彈后的體溫更難控制，所以隨著亞低溫治療技術(shù)的深入探討，亞低溫降溫方法逐漸應(yīng)用于臨床［2］，亞低溫治療可以降低腦組織的新陳代謝和氧的需要量，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減少腦細(xì)胞損害，有效降低顱內(nèi)壓，具有降溫止驚的作用。在急重癥腦膜炎高熱病人中實(shí)施亞低溫降溫治療與護(hù)理，能較好地將體溫控制在理想范圍。

亞低溫治療時(shí)間及體溫在亞低溫治療過(guò)程中，亞低溫溫度控制等，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的問(wèn)題。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，亞低溫治療時(shí)程以2～10天為宜，因低溫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)加重腦損害程度以及可能導(dǎo)致心肺并發(fā)癥，但對(duì)于顱內(nèi)高壓病人可適當(dāng)延長(zhǎng)到7～10天。徐燕等［3］報(bào)道：采用33℃～35℃的溫度控制，并維持比較穩(wěn)定的亞低溫狀態(tài)數(shù)日，無(wú)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。李淳［4］研究認(rèn)為：肛溫與腦溫相差℃左右，兩者之間有比較好的相關(guān)性，可將肛溫作為溫度控制的可靠指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)采用℃～℃的亞低溫降溫治療和自然復(fù)溫，治療時(shí)間3～5天，能起到理想的降溫效果。

降溫和復(fù)溫速度在降溫前，詳細(xì)了解病人體溫情況，建立記錄卡，及時(shí)評(píng)價(jià)每階段的降溫效果，根據(jù)具體病情和對(duì)冷的耐受力，調(diào)整物理降溫方式和冬眠藥物使用劑量和間隔時(shí)間。如降溫和復(fù)溫速度過(guò)快，都可導(dǎo)致體溫的驟然變化，直接影響機(jī)體各重要器官的功能，擾亂機(jī)體的免疫功能，發(fā)生急性腦水腫。如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可使機(jī)體熱能積蓄，耗氧量增加，使降溫不能進(jìn)行。我們按照PDCA程序觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)體溫降至℃時(shí)，病人抽搐的頻率明顯減少，體溫降到℃時(shí)，呼吸、脈搏變慢，血壓維持在80/50mmHg。依照降溫計(jì)劃降溫和復(fù)溫，能有效防止低溫治療過(guò)程中常見(jiàn)的心律失常、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及凝血系統(tǒng)等并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

1聶振明，孟昭全.實(shí)用危重病監(jiān)護(hù)與急救.上海：第二軍醫(yī)大