遵義中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范(本院模)

病歷書寫規(guī)范

一、2010年衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，從2010年3月1日開始施行。二、2010年衛(wèi)生部制定的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，從2010年4月1日開始施行。三、2010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，從2010年5月1日開始施行。四、2010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，從2010年7月1日開始施行。當(dāng)前第1頁\共有71頁\編于星期二\15點概述病歷的定義：

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括：1、門（急）診病歷2、住院病歷當(dāng)前第2頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷的重要性：

1、病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4、可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。5、支付憑證。當(dāng)前第3頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫：

是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理、并按照規(guī)定的格式書寫而形成醫(yī)療活動記錄的行為。當(dāng)前第4頁\共有71頁\編于星期二\15點

病歷打印

第三十二條打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十三條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十四條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。當(dāng)前第5頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫的基本要求病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。具體要求：1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆微機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求當(dāng)前第6頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫的基本要求具體要求：2、使用中文：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。3、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

當(dāng)前第7頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫的基本要求具體要求：4、病歷中一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、病歷按照規(guī)定書寫完成后，必須由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（醫(yī)務(wù)人員親筆簽名，必須簽署全名。摹仿或代替他人簽名，單向否決。）

當(dāng)前第8頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫的基本要求

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。當(dāng)前第9頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫的基本要求具體要求：6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（不正確地修改病歷，單向否決。）

當(dāng)前第10頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫的基本要求具體要求：

7、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。當(dāng)前第11頁\共有71頁\編于星期二\15點

患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；（無患者的授權(quán)委托書扣分）患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字;

為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。當(dāng)前第12頁\共有71頁\編于星期二\15點病歷書寫的基本要求具體要求：8、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

當(dāng)前第13頁\共有71頁\編于星期二\15點住院病歷

書寫要求及內(nèi)容當(dāng)前第14頁\共有71頁\編于星期二\15點住院病歷內(nèi)容包括:

住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

當(dāng)前第15頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄

是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。其形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

當(dāng)前第16頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求（一）一般情況姓名：出生地：詳細(xì)到省市縣性別：婚姻：已婚年齡：入院時間：年月日時分民族：病史采集時間：年月日時分職業(yè)：病史敘述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：立秋（立秋后3天）

當(dāng)前第17頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求（二）主訴：

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。主訴書寫要求：1.主訴要簡明扼要，不＞20字2.有明確的意向性：指向何系統(tǒng)的疾病。當(dāng)前第18頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求主訴書寫要求：3.不用診斷用語，一般不用病名代癥狀4.能反映疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞當(dāng)前第19頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求主訴書寫的特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。當(dāng)前第20頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求（三）現(xiàn)病史：

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

當(dāng)前第21頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史書寫要求：1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（現(xiàn)病史中不能反映疾病的起始演變，診療經(jīng)過和目前情況的。單向否決）當(dāng)前第22頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求現(xiàn)病史書寫要求：3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受的檢查及治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。當(dāng)前第23頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求現(xiàn)病史書寫要求：5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。當(dāng)前第24頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求（四）既住史：

是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

當(dāng)前第25頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求(五)個人史，婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。當(dāng)前第26頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求2.婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）當(dāng)前第27頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求(六)體格檢查：

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。當(dāng)前第28頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求(七)?？魄闆r：

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。入院后作的輔助檢查就應(yīng)在病程中分析記錄。當(dāng)前第29頁\共有71頁\編于星期二\15點入院記錄書寫要求(九)初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（含中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

當(dāng)前第30頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的

要求及內(nèi)容

當(dāng)前第31頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容

病程記錄：

是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。當(dāng)前第32頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄：

是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。當(dāng)前第33頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄的要求及內(nèi)容：

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。當(dāng)前第34頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(二)日常病程記錄：

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。當(dāng)前第35頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(三)上級醫(yī)師查房記錄：

是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。當(dāng)前第36頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。當(dāng)前第37頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(四)疑難病例討論記錄：

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。當(dāng)前第38頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(五)交(接)班記錄:

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。當(dāng)前第39頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(六)轉(zhuǎn)科記錄：

是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

當(dāng)前第40頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(七)階段小結(jié)：

是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。當(dāng)前第41頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(八)搶救記錄：

是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第42頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(九)有創(chuàng)診療操作記錄：

是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。當(dāng)前第43頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十)會診記錄(含會診意見)：

是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

當(dāng)前第44頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容

會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。當(dāng)前第45頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十一)術(shù)前小結(jié)：

是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況等。當(dāng)前第46頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十二)術(shù)前討論記錄：指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。當(dāng)前第47頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄：（手術(shù)前術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄）是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。(十四)麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻醉記錄）是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。當(dāng)前第48頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十五)手術(shù)記錄:（缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時完成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。單向否決。）是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。當(dāng)前第49頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容（十六)手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。當(dāng)前第50頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十七)手術(shù)清點記錄：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。當(dāng)前第51頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十八)術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。當(dāng)前第52頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當(dāng)前第53頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(二十)出院記錄：

是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第54頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(二十一)死亡記錄：

是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第55頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(二十二)死亡病例討論記錄：

是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。當(dāng)前第56頁\共有71頁\編于星期二\15點病程記錄的要求及內(nèi)容(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第57頁\共有71頁\編于星期二\15點手術(shù)同意書

是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。當(dāng)前第58頁\共有71頁\編于星期二\15點麻醉同意書

是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

當(dāng)前第59頁\共有71頁\編于星期二\15點輸血治療知情同意書

是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。當(dāng)前第60頁\共有71頁\編于星期二\15點特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第61頁\共有71頁\編于星期二\15點病危(重)通知書

是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。當(dāng)前第62頁\共有71頁\編于星期二\15點醫(yī)囑

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間