臨床路徑理論與方法概述

臨床路徑理論與方法概述第一頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六一、臨床路徑的定義臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員等多個相關學科研究者針對某個ICD對應病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。第二頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六二、循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。第三頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六循證醫(yī)學的實踐包括三個組成部分：第一是患者，患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務而恢復健康；第二是醫(yī)生，醫(yī)生要正確地診療患者，首先要正確、完善地了解與掌握病史和體征以及相關的臨床資料，應用于自己的臨床經(jīng)驗和已掌握的醫(yī)學理論知識，卓有成效地解決患者的若干疑難問題，還必須不斷地更新和豐富自己的知識，掌握新技能；第三，要去發(fā)掘和掌握當前研究的最佳證據(jù)。第四頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六循證醫(yī)學實際上是臨床醫(yī)生診治患者的一個實踐過程，精益求精的認識病人及其所患疾病的本質(zhì)，從疑難的臨床問題中去求知和理解新知，然后應用真知去聯(lián)系病人的實際并卓有成效地解決病人的問題，并期望取得最佳效果。第五頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六三、診斷相關組（DRG）概述1976年，美國耶魯大學衛(wèi)生研究中心的RobertFetter和JohnThompson等人經(jīng)過近十年的努力研究出一種新型的住院病人方案，并首次定名為疾病診斷相關組（diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs）。第六頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六疾病診斷相關組是一種病例組合方式，設計病組的出發(fā)點主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點，可以根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格，病人在診療全過程中按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價格的費用。還可以將傳統(tǒng)的實報實銷的后付制度改為依據(jù)DRG分組的預付款撥款制度，用以指導并規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務中的不合理消費，從而達到控制醫(yī)療費用增長過快的趨勢。通過控制DRG的平均住院日和住院費用來達到充分調(diào)動醫(yī)療服務提供方進行醫(yī)療費用控制的積極性，促使醫(yī)院挖掘潛力，保證醫(yī)療服務質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，減少醫(yī)療資源的浪費。第七頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六四、臨床路徑的起源20世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，到80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。20世紀80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，以法律的形式實行了以耶魯大學研究者提出的診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGs－PPS)。醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療服務前已知道付款的數(shù)額，即DRGs的費用，病人接受的醫(yī)療服務均按相同費用支付。這對參加DRGs－PPS的醫(yī)院而言，最明顯的影響是所承擔的經(jīng)濟風險。如果醫(yī)院能使提供的實際服務費用低于DRGs－PPS的標準費用時，醫(yī)院才能從中獲得盈利，否則，醫(yī)院就會出現(xiàn)虧損。在這種情況下，醫(yī)院為了生存，必須考慮每一項醫(yī)療服務的成本和每一種治療方案對病人恢復健康所得到的實際效益，并且去探索和研究低于DRGs－PPS標準費用的服務方法與模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和成本的有效控制。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預定的診療計劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達到預期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學界的高度重視，逐步得到應用和推廣。后來，人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinicalpathway，CP）。第八頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六五、臨床路徑的相關理論（一）工業(yè)工程的標準化原理工業(yè)工程的標準化原理是實現(xiàn)臨床路徑診療規(guī)范化的理論基礎。標準化是對現(xiàn)實與潛在的問題做出的統(tǒng)一規(guī)定，供共同和反復使用，以在預定的領域內(nèi)獲得最佳秩序和效益的活動。工業(yè)工程通過標準化的程序和動作路徑，使人、財、物等生產(chǎn)要素以科學、規(guī)范的程序參與到生產(chǎn)過程中，從而剔除不合理的失誤動作和無用動作，從而大大提高工業(yè)生產(chǎn)效率。臨床路徑不同于傳統(tǒng)的診療模式，而是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)務人員實施診療活動的大致順序，使診療活動由以前的隨意性、不規(guī)范性轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬σ?guī)范的標準化流程。第九頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六（二）戴明循環(huán)理論戴明循環(huán)理論（PDCA）為臨床路徑的開發(fā)實施及不斷優(yōu)化改進提供了理論基礎。戴明循環(huán)研究起源于20世紀20年代，有“統(tǒng)計質(zhì)量控制之父”之稱的著名統(tǒng)計學家沃特·阿曼德·休哈特（WalterA.Shewhart）在當時引入了“計劃—執(zhí)行—檢查（Plan-Do-See）”的概念，戴明后將休哈特的PDS循環(huán)進一步發(fā)展成為：計劃—執(zhí)行—檢查—（Plan-Do-Check-Act）。戴明循環(huán)是一個質(zhì)量持續(xù)改進模型，它包括持續(xù)改進與不斷學習的四個循環(huán)反復的步驟，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。具體措施包括：①分析和評價現(xiàn)狀，以識別改進的區(qū)域；②確定改進的目標；③尋找可能的解決辦法，以實現(xiàn)這些目標；④評價這些解決辦法并做出選擇；⑤實施選定的解決辦法；⑥測量、驗證、分析和評價實施的結(jié)果，以確定這些目標已經(jīng)實現(xiàn)；⑦正式采納更改；⑧必要時，對結(jié)果進行評審，以確定進一步改進的機會。臨床路徑的開發(fā)、實施與完善不是一個一蹴而就的過程，而是在醫(yī)療服務開展過程不斷地發(fā)現(xiàn)問題，探究問題，尋找問題背后的原因，并不斷反饋實施信息，使臨床路徑在下一環(huán)節(jié)和下一輪的開發(fā)實施中得以優(yōu)化和完善。因此，臨床路徑的開發(fā)和應用也是一個動態(tài)改進發(fā)展的過程。第十頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六六、臨床路徑評價法基于臨床路徑的五步評價法：1.評價的計劃2.信息收集和報告系統(tǒng)的設計和開發(fā)3.數(shù)據(jù)收集，分析和報告4.對評價的評估第十一頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六臨床路徑評價的計劃與設計臨床路徑一經(jīng)確定和實施，評價模式就開始運行。設計和開發(fā)用于臨床路徑評價的收集和報告系統(tǒng)。臨床路徑的收集和報告系統(tǒng)的設計應由臨床路徑指導委員會統(tǒng)一決定，并保證所有臨床路徑評價信息的收集和報告系統(tǒng)相一致，以免引起醫(yī)護人員和其他使用者的混亂。第十二頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六臨床路徑的數(shù)據(jù)收集收集數(shù)據(jù)的原則應是：①要收集的數(shù)據(jù)的使用價值高于取得這些數(shù)據(jù)所費的成本；②保證數(shù)據(jù)收集的有效性；③數(shù)據(jù)收集的電子化。如果不能達到這些要求，應重新考慮數(shù)據(jù)收集的方法。第十三頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六信息分析和報告臨床路徑信息報告要提供用于路徑評價的重要信息。信息報告應該容易理解并定期分發(fā)給有關人員。報告結(jié)論應是被充分證明并真實的反映了評價結(jié)果。第十四頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六對評價的評估這一步是對臨床路徑評價過程進行評估，以提高和改進路徑評價。在評估臨床路徑的評價過程時，應解決以下問題：①路徑評價是否達到了預定的評價目標？②路徑的評價過程是否設計良好？③路徑評價有那些優(yōu)缺點？④提供的信息和評價報告是否滿足了相關人員的需要？⑤評價所耗的成本是否合理？第十五頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六臨床路徑質(zhì)量管理臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式對醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量實施有效監(jiān)管。醫(yī)療質(zhì)量指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度，是患者對醫(yī)療服務的期望與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結(jié)果。它不僅指醫(yī)療技術服務的及時、安全、有效、適宜、連貫，還包括醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風、服務態(tài)度、對病人合法權益的尊重和治療費用的控制?；谂R床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式是根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式。病人由住院一開始到出院都依據(jù)此標準模式接受治療。此標準模式詳細地規(guī)定了入院指導與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養(yǎng)、病人衛(wèi)生教育、活動、治療后康復情形以及出院計劃等。該管理模式包括了對病種住院天數(shù)、費用、醫(yī)療技術質(zhì)量、對病人的服務態(tài)度等全方位的控制和管理。衛(wèi)生行政部門根據(jù)臨床路徑確定某一病種標準的住院人數(shù)、住院費用、合理用藥、檢查和治療標準，構建出對該病種醫(yī)療質(zhì)量的評估標準和指標以及長效的激勵和約束機制。衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)督、檢查結(jié)果和評估標準、指標之間的差距，開展對醫(yī)療機構的行政處罰和行政獎勵。這樣不僅能使監(jiān)管活動公平、公正、有序，同時也能幫助醫(yī)療機構找出自己醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)，以促使醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。第十六頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六八、臨床路徑醫(yī)療成本控制法醫(yī)院選擇常見病、多發(fā)病、費用多、手術或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種實施臨床路徑，運用成本核算，以項目為基礎測算病人住院中每一天發(fā)生的各