臨床技能及其相關(guān)知識(shí)

臨床技能及其相關(guān)知識(shí)第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六考核要點(diǎn)1，人文關(guān)懷2，無(wú)菌意識(shí)（口罩，帽子，工作服）3，法律法規(guī)4，臨床技能第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六胸腔穿刺適應(yīng)癥：

1，明確積液性質(zhì)

2，抽液、抽氣減壓

3，穿刺給藥第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六胸腔穿刺禁忌癥：

1，出血傾向

2，麻藥過(guò)敏

3，劇烈咳嗽不能配合

4，胸膜粘連

5，病情垂危

6，嚴(yán)重的肺結(jié)核和肺氣腫

7，局部皮膚感染第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六胸穿操作步驟1，準(zhǔn)備物品，洗手，核對(duì)床號(hào)姓名安撫患者、擺體位。您好請(qǐng)問(wèn)您是8床張某某吧？我是您的床位醫(yī)生，現(xiàn)在需要給您做胸腔穿刺，希望你能配合。我現(xiàn)在協(xié)助你擺反騎椅位，不要緊張，放松一點(diǎn)。2，定位穿刺點(diǎn)。腋前線第5肋間。腋中線第6、7肋間腋后線或肩胛線第7、8肋間。穿刺排氣用鎖骨總線第2肋間。注意先左右直接叩診左右對(duì)比然后再在定位點(diǎn)的上下各一肋間間接叩診已明確部位。左右一定不能搞反了！?。?！第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六3，標(biāo)記定位點(diǎn)后，去棉簽和消毒液（檢查有效期）開始消毒（由內(nèi)到外疊瓦式消毒直徑15cm,下一次消毒范圍不超過(guò)第二次。囑患者：現(xiàn)在給您消毒了，有點(diǎn)涼，忍一下，馬上就好。等會(huì)我給您穿刺的過(guò)程中如果您想劇烈咳嗽或者有什么不適，要及時(shí)舉手示意，不可劇烈講話。4，打開麻藥包。注意手法、步驟、有效期5，戴手套注意無(wú)菌原則?。。。?，找132指示卡，鋪巾（注意手法并固定）。檢查穿刺針通暢性，注射器通暢性。左手握一紗布抽取麻藥2ml。第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六7，左手食指和中指沿上下各一肋骨固定皮膚在標(biāo)記點(diǎn)的下一肋骨上緣逐層麻醉。（速度要慢，打皮丘，并注意觀察患者的生命體征）8，紗布稍按壓后，取穿刺針（定要將另一端封閉?。。。。?，穿刺（注意觀測(cè)生命體征）。有脫空感后，連接注射器，放開止血鉗，抽液。詢問(wèn)患者有無(wú)不適。送檢標(biāo)本。9，退針，換另外一塊紗布按壓。第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六10，再次消毒，固定紗布，恢復(fù)體位，交代注意事項(xiàng)。（現(xiàn)在胸腔穿刺給您做好了，您現(xiàn)在躺好，目前您的生命體征平穩(wěn)，如果有不適及時(shí)告訴我。謝謝您的配合。）11，整理物品，垃圾歸類處理，洗手完畢12，書寫穿刺記錄。第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六注意事項(xiàng)1，胸膜反應(yīng)（胸悶、氣急、面色蒼白、脈搏細(xì)速等）需立即停止穿刺，使患者平臥，吸氧、給腎上腺素等對(duì)癥處理，及時(shí)觀測(cè)生命體征。2，復(fù)張性肺水腫，立即停止穿刺，用50%酒精濕化吸氧，利尿，強(qiáng)心，糖皮質(zhì)激素3，如果穿刺損傷肺，需順勢(shì)將該肺泡抽癟。第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六4，首次放液不超過(guò)600，以后每次不超過(guò)1000，診斷性穿刺50-100，如果找腫瘤細(xì)胞需大于100，嬰兒150-200，年長(zhǎng)兒300-500。第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹腔穿刺適應(yīng)癥1，明確積液性質(zhì)2，抽液減壓3，人工氣腹4，注射藥物5，腹腔灌洗第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹腔穿刺禁忌癥1腹腔脹氣2妊娠晚期3卵巢巨大囊腫4肝性腦病先兆5腹腔廣泛粘連第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹腔穿刺定位點(diǎn)1反麥?zhǔn)宵c(diǎn)2臍恥之間3診斷性穿刺的定位點(diǎn)4B超定位的穿刺點(diǎn)第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)前安撫患者，叮囑排空膀胱。體位：稍左側(cè)位。頭高腳低監(jiān)測(cè)生命體征簽署知情同意書第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹腔穿刺步驟準(zhǔn)備物品，洗手，安撫患者，擺體位選好穿刺點(diǎn)。（生命體征）消毒，準(zhǔn)備麻藥戴手套，檢查物品鋪巾。抽取麻藥2ml，打皮丘，逐層麻醉。迷路穿刺，抽取液體少許，送檢。退針，按壓，固定，洗手，完畢，垃圾歸類。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六注意事項(xiàng)初次放液不超過(guò)3000，以后每次不超過(guò)3000-6000，肝硬化患者首次不超1000，以后每次不超過(guò)3000。診斷性穿刺用20或者50ml注射器7號(hào)針頭鑒別滲出液和漏出液鑒別血性腹水（滲出？損傷？）大量腹水防止?jié)B漏的方法第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六防止腹水滲漏的方法迷路穿刺蝶形膠布固定腹帶加壓包扎局部按壓健側(cè)臥位火棉膠封閉第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六骨髓穿刺適應(yīng)癥：血液病的診斷，病原微生物的培養(yǎng)，不明原因發(fā)熱，緊急情況下輸液。禁忌癥：血友病，局部皮膚感染，生命體征不穩(wěn)，躁動(dòng)不能配合。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六穿刺點(diǎn)定位1，髂前上棘后上方1-2cm比較平坦的骨面2，骶骨兩側(cè)旁開2-4CM，髂后上棘下6-8CM所圍成的平坦骨面3，胸骨胸骨角上方平坦骨面，進(jìn)針角度4，棘突T11-12，L1-3.5，脛骨頭下方1-1.5CM的平坦骨面。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六骨髓穿刺步驟準(zhǔn)備物品，洗手，安撫患者，擺體位選好穿刺點(diǎn)。（生命體征）消毒，準(zhǔn)備麻藥，擺撥片，戴手套，檢查物品鋪巾。抽取麻藥2ml，打皮丘，逐層麻醉，注意麻醉骨膜。垂直穿刺進(jìn)針，抽取骨髓液少許，涂片。退針，按壓，固定，洗手，完畢。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腰椎穿刺適應(yīng)癥:鑒別各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，測(cè)顱壓，蛛網(wǎng)膜下腔是否通暢，造影，鞘內(nèi)注射。禁忌癥：顱高壓腦疝傾向，穿刺部位感染，出血傾向，后顱窩占位。第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六體位及穿刺點(diǎn)左側(cè)胸膝位。成人：L3-5新生兒：L4-5第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六穿刺步驟準(zhǔn)備物品，洗手，安撫患者，擺體位，選好穿刺點(diǎn)。（生命體征）消毒，準(zhǔn)備麻藥戴手套，檢查物品鋪巾。抽取麻藥2ml，打皮丘，逐層麻醉。取穿刺針稍偏向頭側(cè)進(jìn)針，見腦脊液流出囑伸直雙腿測(cè)腦壓，各留取2ML腦脊液送檢。退針，按壓，固定，洗手，完畢，垃圾歸類。第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六注意事項(xiàng)1，術(shù)后囑患者去枕平臥六小時(shí)2，正常顱內(nèi)壓為80-18020070MM水柱3，如出現(xiàn)呼吸脈搏面色異常，需立即停止操作，并予以相應(yīng)處理。4，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，患者劇烈頭痛，嘔吐，立即停止穿刺并給甘露醇250ml快速靜滴。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六外科換藥步驟1，物品準(zhǔn)備：換藥碗，鑷子，紗布，鹽水棉球，酒精棉球，紗條，膠布，持物鉗，洗手液。2，洗手，安撫患者，（你好，請(qǐng)問(wèn)你是7床王某某嗎？我是您的床位醫(yī)生，現(xiàn)在需要給您換藥了，希望您能配合，我來(lái)看下傷口，您不要害怕，不是很疼的。）查看傷口情況，注意愛傷意識(shí)、無(wú)菌觀念、揭開輔料的方法。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六3，第二次洗手，準(zhǔn)備所需物品。注意先干后濕，先稀后濃。用物均放置在一個(gè)換藥碗中，另一換藥碗留作放污物。4，將準(zhǔn)備好的物品拿到病人床邊，告知患者，開始換藥。5，揭去輔料，鹽水棉球濕潤(rùn)傷口及其上紗條，以便揭去紗條。后再次用鹽水棉球拭去傷口上的污物。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六6，消毒，不可刻意地撇開切口，范圍為稍超過(guò)輔料的范圍。酒精消毒兩邊，第二遍小于第一次。注意兩個(gè)鑷子的用法7，鋪紗條，加蓋輔料，8-12層。8，膠布固定9，安撫患者，蓋好被子，整理物品，垃圾歸類，第三次洗手，完畢。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六換藥的注意事項(xiàng)1，如果局部有化膿，則需拆除一根縫線，通暢引流。2，換藥過(guò)程中注意和患者交流。拆線基本步驟和換藥相同，只是需多準(zhǔn)備一拆線剪，多出一拆線步驟。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六打結(jié)分類：?jiǎn)谓Y(jié)方結(jié)外科結(jié)三重結(jié)方法：左手、右手、雙手、持針器特殊：深部打結(jié)和無(wú)張力打結(jié)注意：三點(diǎn)一線用力均勻一致。拉線的方向第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六體格檢查一般、頭頸部檢查肺部檢查心臟檢查腹部檢查四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六一般、頭頸部檢查人文關(guān)懷物品準(zhǔn)備：溫度計(jì)，血壓表，手表，手電筒，壓舌板等步驟：1，洗手，取得同意后擺體位。

2，取溫度計(jì)，甩，放至腋下

3，測(cè)右上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)，后雙側(cè)對(duì)比，各半分鐘。

4，數(shù)呼吸注意頻率，節(jié)律，半分鐘第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六5，測(cè)血壓，右上肢輕微外展45度，卷起袖口，找肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。檢查血壓計(jì)是否漏氣，是否在0刻度。再次確認(rèn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)位置，防止袖帶。注意松緊度合適。緩慢充氣。6，緩慢放氣，2-3mmHG/s7，讀取數(shù)值，待一分鐘后在測(cè)量一次取兩次平均值。整理血壓計(jì)，歸位，讀出體溫。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六8，報(bào)告檢查情況，神智清楚？精神?對(duì)答切題？體位？面容？表情？查體合作？皮膚有無(wú)異常？步態(tài)？語(yǔ)態(tài)？……9，頭部毛發(fā)分布，有無(wú)脫發(fā)？癤?壓痛？眼：凹陷？突出？倒睫？結(jié)膜充血?鞏膜黃染？雙側(cè)瞳孔大小？位置？邊界？對(duì)光反射？眼球運(yùn)動(dòng)各個(gè)方向受限？震顫？輻輳、集合是否存在?注意手法。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六10，耳：先左后右。外觀？牽拉痛？外耳道分泌物?乳突壓痛？粗側(cè)聽力。11，鼻：外觀？鼻中隔？鼻前庭？鼻竇？通暢性？雙側(cè)鼻唇溝？12，口：口唇發(fā)紺？口角皰疹?牙列整齊？伸舌居中？口腔黏膜破潰？出血？顎垂居中？扁桃體？咽反射？齜牙？額紋？第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六頸部1，觀察雙側(cè)是否對(duì)稱？甲狀腺腫大？頸動(dòng)脈搏動(dòng)？頸靜脈怒張?觸診雙側(cè)甲狀腺及其峽部（座位和臥位）、氣管居中？2，觸診淋巴結(jié)，耳前，耳后…注意手法。3，觸診腋窩淋巴結(jié)。注意順序及體位。4，聽診頸部血管有無(wú)雜音？第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六肺部人文關(guān)懷步驟：前胸1，視：胸廓對(duì)稱？皮膚？血管？肋間隙？三凹癥？呼吸運(yùn)動(dòng)（頻率，節(jié)律)半分鐘。

2，觸診：氣管居中？胸骨壓痛?胸廓壓痛？胸膜摩擦感?胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫。第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六3叩診：線沿線，后對(duì)比。前胸壁沿三條線:兩條鎖骨中線和左側(cè)腋中線。對(duì)比：十二個(gè)個(gè)點(diǎn)（圖示)標(biāo)記處肺下界。4聽診：十三個(gè)點(diǎn)。注意鑒別各種呼吸音。胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振。后胸1，視診：胸廓雙側(cè)對(duì)稱?脊柱側(cè)彎？皮膚有無(wú)癤、癰？

2，觸診：胸廓擴(kuò)張度，語(yǔ)音震顫，找出肩胛下角，并標(biāo)記。囑抱肘。第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六3，叩診先沿線后對(duì)比雙側(cè)肩胛線先左后右由上而下順勢(shì)扣出肺下界移動(dòng)度4，聽診雙側(cè)對(duì)比，十二個(gè)點(diǎn)。語(yǔ)音共振注意邊檢查邊匯報(bào)。第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六心臟物品準(zhǔn)備齊全，安撫患者，洗手。步驟，1視診，充分暴露前胸部看心尖搏動(dòng)，有無(wú)異常隆起或凹陷，有無(wú)異常搏動(dòng)。

2觸診，觸診心尖搏動(dòng)，再次確定位置并做出標(biāo)記。心包摩擦感，抬舉感，震顫。

3叩診，叩出心界。注意方法。

4聽診，各瓣膜區(qū)心包摩擦音第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹部檢查前囑患者排空膀胱，下肢屈曲并稍分開。視診：腹部外形血管胃腸型和蠕動(dòng)波腹式呼吸皮疹手術(shù)疤痕腫塊破潰等聽診：股動(dòng)脈有無(wú)雜音，髂動(dòng)脈，腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腸鳴音，振水音。觸診：淺觸診深觸診壓痛點(diǎn)壓痛反跳痛臟器（肝臟單手觸診肝臟雙手觸診脾臟單手觸診脾臟雙手觸診膽囊觸痛murphy征腎臟觸診肝頸反流液波震顫第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六叩診：廣泛叩診音的分布肝上界肝下界移動(dòng)性濁音的分布背部需檢查肋腰點(diǎn)和肋脊點(diǎn)有無(wú)壓痛，腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。注意：相關(guān)體征的臨床意義。第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六四肢及神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查物品準(zhǔn)備齊全（叩診錘，棉簽等）檢查原則：先左后右，先健側(cè)后患側(cè)，遠(yuǎn)端到近端，雙側(cè)對(duì)比地檢查。步驟：上肢：充分暴露雙上肢觀察有無(wú)畸形，皮膚有無(wú)異常，關(guān)節(jié)有無(wú)異常。杵狀指？甲床紫紺？掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度？肘關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度？雙上肢肌力、肌張力觸診滑車上淋巴結(jié)反射（hoffman征橈骨膜反射肱二頭肌肱三頭肌反射囑患者閉眼檢查上肢觸覺(jué)。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期六下肢充分暴露雙下肢，觀察雙下肢有無(wú)畸形，皮膚有無(wú)異常，