2021年支氣管擴(kuò)張癥的精準(zhǔn)化診治和規(guī)范化管理(全文)

2021年支氣管擴(kuò)張癥的精準(zhǔn)化診治和規(guī)范化管理（全文）2021年支氣管擴(kuò)張癥的精準(zhǔn)化診治和規(guī)范化管理（全文）2021年新版中國成人支擴(kuò)診治專家共識在時隔八年余后發(fā)布，本版專家共識是依托中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，并邀請前一版共識的部分編寫協(xié)作組成員參與討論，借鑒國內(nèi)首版支擴(kuò)專家共識及近期國際支擴(kuò)指南，參考了國際和國內(nèi)高質(zhì)量研究，歷時近2021年新版中國成人支擴(kuò)診治專家共識在時隔八年余后發(fā)布，本版專家共識是依托中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，并邀請前一版共識的部分編寫協(xié)作組成員參與討論，借鑒國內(nèi)首版支擴(kuò)專家共識及近期國際支擴(kuò)指南，參考了國際和國內(nèi)高質(zhì)量研究，歷時近2年完成的，相信對國內(nèi)支擴(kuò)的精準(zhǔn)化診治和規(guī)范化管理工作會有推動作用。自2012年國內(nèi)第一版《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》發(fā)表以來，迄今已八年余，對支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)）的規(guī)范診治起到了積極的推動作用［1］。近年來，隨著國內(nèi)對支擴(kuò)的逐步重視和相關(guān)研究的開展，逐步積累了一些國內(nèi)的支擴(kuò)臨床研究數(shù)據(jù)。我們于2019年啟動更新支擴(kuò)診治專家共識。起初我們是希望采用嚴(yán)格的指南書寫方式，以“診治指南”的形式來更新，然而，在對國內(nèi)支擴(kuò)相關(guān)臨床研究進(jìn)行的梳理過程中，我們發(fā)現(xiàn)大部分支擴(kuò)臨床科學(xué)問題尚無國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)，如果以指南的方式來更新，診治要點(diǎn)很難做到進(jìn)行GRADE分級推薦。為此，我們借鑒國內(nèi)首版支擴(kuò)專家共識及近期國際支擴(kuò)指南，自2012年國內(nèi)第一版《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》發(fā)表以來，迄今已八年余，對支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)）的規(guī)范診治起到了積極的推動作用［1］。近年來，隨著國內(nèi)對支擴(kuò)的逐步重視和相關(guān)研究的開展，逐步積累了一些國內(nèi)的支擴(kuò)臨床研究數(shù)據(jù)。我們于2019年啟動更新支擴(kuò)診治專家共識。起初我們是希望采用嚴(yán)格的指南書寫方式，以“診治指南”的形式來更新，然而，在對國內(nèi)支擴(kuò)相關(guān)臨床研究進(jìn)行的梳理過程中，我們發(fā)現(xiàn)大部分支擴(kuò)臨床科學(xué)問題尚無國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)，如果以指南的方式來更新，診治要點(diǎn)很難做到進(jìn)行GRADE分級推薦。為此，我們借鑒國內(nèi)首版支擴(kuò)專家共識及近期國際支擴(kuò)指南，起草了本版支擴(kuò)診治專家共識。在寫作及修改過程中，依托了中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，并邀請前一版共識的部分編寫協(xié)作組成員作為咨詢討論專家，參考了國際和國內(nèi)高質(zhì)量研究，歷時近2年，收到數(shù)十位專家的反饋和修改意見，數(shù)易其稿，終得以發(fā)表［2］。我們期望本版共識為我國支擴(kuò)的臨床個體化治療及規(guī)范化管理提供參考們期望本版共識為我國支擴(kuò)的臨床個體化治療及規(guī)范化管理提供參考意見。意見。一、新版共識對支擴(kuò)流行病學(xué)現(xiàn)狀做了回顧支擴(kuò)的流行病學(xué)是國家政策方針制定、醫(yī)療資源分配及臨床醫(yī)生診治患者時的重要參考資料，我國目前尚無大規(guī)模支擴(kuò)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。僅有的2013年的一項(xiàng)在7省市城區(qū)40歲以上居民的電話調(diào)查研究結(jié)果顯示，1.2%（135/10811一、新版共識對支擴(kuò)流行病學(xué)現(xiàn)狀做了回顧支擴(kuò)的流行病學(xué)是國家政策方針制定、醫(yī)療資源分配及臨床醫(yī)生診治患者時的重要參考資料，我國目前尚無大規(guī)模支擴(kuò)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。僅有的2013年的一項(xiàng)在7省市城區(qū)40歲以上居民的電話調(diào)查研究結(jié)果顯示，1.2%（135/10811）的居民曾被診斷為支擴(kuò)［ 3］。但這項(xiàng)研究只統(tǒng)計(jì)了城區(qū) 40歲以上曾被診斷為支擴(kuò)的患者，大量尚未就診或確診的患者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。因此，可以推測我國支擴(kuò)的實(shí)際患病率可能遠(yuǎn)高于1.2%。國外大規(guī)模流調(diào)結(jié)果也證實(shí)支擴(kuò)發(fā)病率和患病率逐年上升，經(jīng)濟(jì)水平低、醫(yī)療條件差的國家和地區(qū)是“重災(zāi)區(qū)”。我國人口龐大，地理遼闊，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平參差不齊，需盡快完成全國范圍內(nèi)的支擴(kuò)流調(diào)研究，掌握各地區(qū)支擴(kuò)特征差異，因地制宜、因時制宜、統(tǒng)籌規(guī)劃、合理安排醫(yī)療資源。二、新版共識強(qiáng)調(diào)了支擴(kuò)的病因?qū)W篩查對支擴(kuò)個體化治療的重要性支擴(kuò)病因多種多樣，厘清支擴(kuò)的病因?qū)χU(kuò)治療具有重要意義。在過去的50年，我國支擴(kuò)的主要病因從麻疹、百日咳以及肺結(jié)核向細(xì)菌性、支原體性以及病毒性肺炎轉(zhuǎn)變［4二、新版共識強(qiáng)調(diào)了支擴(kuò)的病因?qū)W篩查對支擴(kuò)個體化治療的重要性支擴(kuò)病因多種多樣，厘清支擴(kuò)的病因?qū)χU(kuò)治療具有重要意義。在過去的50年，我國支擴(kuò)的主要病因從麻疹、百日咳以及肺結(jié)核向細(xì)菌性、支原體性以及病毒性肺炎轉(zhuǎn)變［456］。廣州、山東的支擴(kuò)病因?qū)W研究結(jié)果顯示，46%~70%的支擴(kuò)患者找不到明確病因（特發(fā)性支擴(kuò)），在已知病因中肺炎和肺結(jié)核最常見?？紤]到我國目前仍較嚴(yán)峻的結(jié)核感染形勢和地理差異，結(jié)合國內(nèi)支擴(kuò)病因?qū)W研究和多位專家峻的結(jié)核感染形勢和地理差異，結(jié)合國內(nèi)支擴(kuò)病因?qū)W研究和多位專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，新版共識認(rèn)為支擴(kuò)最常見病因仍是既往下呼吸道感染，尤其是嬰幼兒和兒童時期下呼吸道感染，如麻疹、百日咳、肺結(jié)核、肺炎（包括細(xì)菌、病毒和支原體）。其他較少見的病因，如遺傳因素、免疫缺陷、合并癥等，仍需國內(nèi)外呼吸界學(xué)者們的深入研究。病因?qū)W的篩查對于支擴(kuò)的個體化治療具有重要意義。不同病因支擴(kuò)患者的治療策略可完全不同。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究中支擴(kuò)各病因的比重，新版共識明確了首次診斷支擴(kuò)的患者就診時的病因?qū)W篩查策略，包括詳細(xì)記錄患者的病史和合并癥，尤其是幼年下呼吸道感染病史（包括結(jié)核感染）；完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測，如血常規(guī)，血清免疫球蛋白，總IgE、曲霉特異性lgE、曲霉皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，痰培養(yǎng)。同時應(yīng)注意患者有無其他系統(tǒng)疾病癥狀，如支擴(kuò)患者同時存在原發(fā)性纖毛不動綜合征（PCD）、結(jié)締組織疾病、胃食管反流、免疫缺陷等特征時，需進(jìn)一步行相應(yīng)的檢查明確潛在的病因。值得注意的是，針對不能明確病因的支擴(kuò)患者不能簡單的冠以“特發(fā)性的臨床經(jīng)驗(yàn)，新版共識認(rèn)為支擴(kuò)最常見病因仍是既往下呼吸道感染，尤其是嬰幼兒和兒童時期下呼吸道感染，如麻疹、百日咳、肺結(jié)核、肺炎（包括細(xì)菌、病毒和支原體）。其他較少見的病因，如遺傳因素、免疫缺陷、合并癥等，仍需國內(nèi)外呼吸界學(xué)者們的深入研究。病因?qū)W的篩查對于支擴(kuò)的個體化治療具有重要意義。不同病因支擴(kuò)患者的治療策略可完全不同。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究中支擴(kuò)各病因的比重，新版共識明確了首次診斷支擴(kuò)的患者就診時的病因?qū)W篩查策略，包括詳細(xì)記錄患者的病史和合并癥，尤其是幼年下呼吸道感染病史（包括結(jié)核感染）；完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測，如血常規(guī)，血清免疫球蛋白，總IgE、曲霉特異性lgE、曲霉皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，痰培養(yǎng)。同時應(yīng)注意患者有無其他系統(tǒng)疾病癥狀，如支擴(kuò)患者同時存在原發(fā)性纖毛不動綜合征（PCD）、結(jié)締組織疾病、胃食管反流、免疫缺陷等特征時，需進(jìn)一步行相應(yīng)的檢查明確潛在的病因。值得注意的是，針對不能明確病因的支擴(kuò)患者不能簡單的冠以“特發(fā)性支擴(kuò)”，目前高比例的特發(fā)性支擴(kuò)也從側(cè)面反映了我們對疾病認(rèn)識的不足，探索其中未知的發(fā)病機(jī)制是一項(xiàng)我們需要面臨的挑戰(zhàn)。三、新版共識提出了規(guī)范化的支擴(kuò)診斷流程相較于國際上針對慢性阻塞性肺疾病 （簡稱慢阻肺）三、新版共識提出了規(guī)范化的支擴(kuò)診斷流程相較于國際上針對慢性阻塞性肺疾病 （簡稱慢阻肺）支氣管哮喘（簡稱哮喘）人群規(guī)范化的診療流程，支擴(kuò)的規(guī)范化工作仍相對匱乏。規(guī)范支擴(kuò)的診斷流程，有助于減少支擴(kuò)的誤診、漏診率，將為支擴(kuò)患者提供風(fēng)險分層評估和個體化治療。新版共識強(qiáng)調(diào)支擴(kuò)的診斷流程應(yīng)包提供風(fēng)險分層評估和個體化治療。新版共識強(qiáng)調(diào)支擴(kuò)的診斷流程應(yīng)包括高危人群篩查、臨床和影像學(xué)確診、病因?qū)W診斷、疾病嚴(yán)重度評價及臨床分期判斷。1.高危人群篩查。新版共識強(qiáng)調(diào)，長期（超過8周）咳嗽、咳痰、痰（≥2次/年重癥哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性者；既往有結(jié)核病史；有慢性鼻竇炎、RA或其他結(jié)締組織病患者、既往人類免疫缺陷病毒（HIV）感染史、實(shí)體器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治療者，出現(xiàn)慢性咳痰或反復(fù)肺部感染者，均應(yīng)警惕支擴(kuò)的發(fā)生。明確高危人群對我國支擴(kuò)的診治和流行病學(xué)數(shù)據(jù)的收集都有重要意義。2.臨床和影像學(xué)確診。對有咳嗽、咳痰和（或）咯血癥狀的患者行胸部高分辨率括高危人群篩查、臨床和影像學(xué)確診、病因?qū)W診斷、疾病嚴(yán)重度評價及臨床分期判斷。1.高危人群篩查。新版共識強(qiáng)調(diào)，長期（超過8周）咳嗽、咳痰、痰（≥2次/年重癥哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性者；既往有結(jié)核病史；有慢性鼻竇炎、RA或其他結(jié)締組織病患者、既往人類免疫缺陷病毒（HIV）感染史、實(shí)體器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治療者，出現(xiàn)慢性咳痰或反復(fù)肺部感染者，均應(yīng)警惕支擴(kuò)的發(fā)生。明確高危人群對我國支擴(kuò)的診治和流行病學(xué)數(shù)據(jù)的收集都有重要意義。2.臨床和影像學(xué)確診。對有咳嗽、咳痰和（或）咯血癥狀的患者行胸部高分辨率CT（HRCT），是目前診斷支擴(kuò)的金標(biāo)準(zhǔn)。 HRCT對支擴(kuò)的診斷具有重要意義，同時還能幫助明確支擴(kuò)潛在的病因，如變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）、PCD及異物阻塞等。3.病因?qū)W診斷。病因?qū)W診斷是了解支擴(kuò)病情的重要組成部分，新版共識花了較大篇幅進(jìn)行闡述，包括具有明確病因的特殊類型支擴(kuò)，其目的是對支擴(kuò)的異質(zhì)性進(jìn)行分類和處理，以期取得最好的預(yù)后。4.疾病嚴(yán)重度評價?？芍笇?dǎo)患者的分級管理和預(yù)測未來風(fēng)險，目前臨床大多通過簡便的影像學(xué)評價（Reiff評分較常用）來評估支擴(kuò)的嚴(yán)重程度，但支擴(kuò)具有異質(zhì)性，需多方面綜合評價。國外學(xué)者設(shè)計(jì)并證實(shí)了支擴(kuò)嚴(yán)重程度指數(shù)（bronchiectasisseverityindex ，BSI）和E-FACED評分可以用于支擴(kuò)嚴(yán)重程度評價，具有較為重要的價值［7［7,8］。5.臨床分期診斷。支擴(kuò)診斷明確后，需要評估患者的臨床分期。新版共識參考了2017年歐洲呼吸學(xué)會指南及 2019年英國胸科學(xué)會支擴(kuò)指南針對于“支擴(kuò)急性加重”的定義［9,5.臨床分期診斷。支擴(kuò)診斷明確后，需要評估患者的臨床分期。新版共識參考了2017年歐洲呼吸學(xué)會指南及 2019年英國胸科學(xué)會支擴(kuò)指南針對于“支擴(kuò)急性加重”的定義［9,10］，指出：患者出現(xiàn)以下 6種癥狀中的3種及以上癥狀的改變，包括咳嗽頻率、痰量增加、膿性痰增多、呼吸困難或運(yùn)動耐量下降、咯血、疲勞或全身不適，并持續(xù)48h或以上，而且臨床醫(yī)師認(rèn)為有必要針對病情而改變當(dāng)前的治療方案，應(yīng)該確定為支擴(kuò)急性加重期。及時準(zhǔn)確地判斷支擴(kuò)急性加重期是十分重要且必要的。這一支擴(kuò)急性加重的定義雖然仍然是主觀性的，但是已經(jīng)定義了六類癥狀及其改變的時間要求，相對具備可操作性，目前可供借鑒。后期針對支擴(kuò)的急性加重定義我們?nèi)匀挥锌梢愿倪M(jìn)的空間。四、新版共識強(qiáng)調(diào)了支擴(kuò)的治療需兼顧急性期和穩(wěn)定期，并遵循慢性病管理規(guī)范目前國內(nèi)臨床醫(yī)師主要是處理支擴(kuò)急性加重，對穩(wěn)定期的管理并無過多關(guān)注，穩(wěn)定期的治療進(jìn)展停滯不前。新版共識著重強(qiáng)調(diào)了支擴(kuò)穩(wěn)定期治療的重要性和規(guī)范性，同時也根據(jù)國內(nèi)支擴(kuò)研究和專家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國人群結(jié)構(gòu)和上市藥物現(xiàn)狀，推薦了符合中國穩(wěn)定期支擴(kuò)的相關(guān)治療措施。1.氣道廓清治療：目的在于幫助患者有效的排痰，改善氣道阻塞，控制咳痰癥狀，提高通氣效率，是目前國際支擴(kuò)指南推薦的一線治療四、新版共識強(qiáng)調(diào)了支擴(kuò)的治療需兼顧急性期和穩(wěn)定期，并遵循慢性病管理規(guī)范目前國內(nèi)臨床醫(yī)師主要是處理支擴(kuò)急性加重，對穩(wěn)定期的管理并無過多關(guān)注，穩(wěn)定期的治療進(jìn)展停滯不前。新版共識著重強(qiáng)調(diào)了支擴(kuò)穩(wěn)定期治療的重要性和規(guī)范性，同時也根據(jù)國內(nèi)支擴(kuò)研究和專家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國人群結(jié)構(gòu)和上市藥物現(xiàn)狀，推薦了符合中國穩(wěn)定期支擴(kuò)的相關(guān)治療措施。1.氣道廓清治療：目的在于幫助患者有效的排痰，改善氣道阻塞，控制咳痰癥狀，提高通氣效率，是目前國際支擴(kuò)指南推薦的一線治療［9［9,10］。目前這一方面國內(nèi)則相對薄弱，臨床常用的技術(shù)有體位引流、高頻胸壁震蕩。國內(nèi)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的不完善，專業(yè)物理治療師的缺乏，醫(yī)生和患者對氣道廓清的重視度不高，是導(dǎo)致國內(nèi)這一技術(shù)不成熟的主要原因。2.祛痰治療：祛痰治療在支擴(kuò)的治療中地位相當(dāng)重要。積極的祛痰治療可以減少患者氣道分泌物潴留，降低病原體感染和定植風(fēng)險。國內(nèi)主要祛痰藥物是口服和霧化劑型，暫無干粉劑上市，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)相對不足。基于前期建立的中國支擴(kuò)研究平臺，我們正在開展關(guān)于祛痰劑治療支擴(kuò)的臨床研究，相信對今后國內(nèi)支擴(kuò)的祛痰治療提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.長期抗菌藥物治療：新版共識結(jié)合國際指南及國外幾項(xiàng)大型臨床結(jié)果，推薦了小劑量大環(huán)內(nèi)酯類或吸入抗菌藥物在反復(fù)多次急性加重（每年≥3次）的中重度支擴(kuò)患者中長期使用［ 11,12］，我們也通過研究流、高頻胸壁震蕩。國內(nèi)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的不完善，專業(yè)物理治療師的缺乏，醫(yī)生和患者對氣道廓清的重視度不高，是導(dǎo)致國內(nèi)這一技術(shù)不成熟的主要原因。2.祛痰治療：祛痰治療在支擴(kuò)的治療中地位相當(dāng)重要。積極的祛痰治療可以減少患者氣道分泌物潴留，降低病原體感染和定植風(fēng)險。國內(nèi)主要祛痰藥物是口服和霧化劑型，暫無干粉劑上市，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)相對不足?；谇捌诮⒌闹袊U(kuò)研究平臺，我們正在開展關(guān)于祛痰劑治療支擴(kuò)的臨床研究，相信對今后國內(nèi)支擴(kuò)的祛痰治療提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.長期抗菌藥物治療：新版共識結(jié)合國際指南及國外幾項(xiàng)大型臨床結(jié)果，推薦了小劑量大環(huán)內(nèi)酯類或吸入抗菌藥物在反復(fù)多次急性加重（每年≥3次）的中重度支擴(kuò)患者中長期使用［ 11,12］，我們也通過研究證實(shí)大環(huán)內(nèi)酯類藥物是通過抗炎和免疫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮作用［13］。但臨床醫(yī)生需要關(guān)注長期抗菌藥物治療存在不良反應(yīng)及安全性上的風(fēng)險，對細(xì)菌耐藥性存在一定的影響，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征［14,15］。抗生素吸入劑型國內(nèi)暫無上市，目前國內(nèi)有臨床研究正在進(jìn)行當(dāng)中。4.銅綠假單胞菌的處理：銅綠假單胞菌與支擴(kuò)的嚴(yán)重度及預(yù)后密切相關(guān)［16］，支擴(kuò)一旦出現(xiàn)銅綠假單胞菌定植便難以清除，導(dǎo)致反復(fù)感染和急性加重。對于首次分離出銅綠假單胞菌且病情進(jìn)展的支擴(kuò)患者，建議進(jìn)行清除銅綠假單胞菌的治療。對于支擴(kuò)急性加重期的治療，抗菌藥物治療是關(guān)鍵。多項(xiàng)國內(nèi)研究結(jié)對于支擴(kuò)急性加重期的治療，抗菌藥物治療是關(guān)鍵。多項(xiàng)國內(nèi)研究結(jié)果證實(shí)銅綠假單胞菌的分離率超過30這個比例可能更高，因此新版共識強(qiáng)調(diào)了銅綠假單胞菌的重要地位，既往無痰培養(yǎng)結(jié)果的中重度支擴(kuò)患者，急性加重期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時應(yīng)常規(guī)覆蓋銅綠假單胞菌。新版共識提出支擴(kuò)的管理需要多方面評估與綜合干預(yù)。由于支擴(kuò)是慢性氣道疾病、病程漫長，同時支擴(kuò)也是異質(zhì)性疾病，治療不同的患者應(yīng)注意個體差異。因此，新版共識在綜合國際指南和眾多專家意見的基礎(chǔ)上，提出了支擴(kuò)的分級診療和隨訪監(jiān)測策略，期望在定期監(jiān)測患者疾病情況和評估治療療效的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)支擴(kuò)的個體化、階梯化治療。國際上對支擴(kuò)的臨床診治和研究相當(dāng)重視，最新的歐洲有關(guān)兒童及青少年的支擴(kuò)指南在中國春節(jié)期間上線［17］。目前我國在支擴(kuò)的規(guī)范化診治方面還存在很多挑戰(zhàn)，本版共識的發(fā)表對國內(nèi)支擴(kuò)的診治和臨床研究必將會起到一定的推動作用。但是由于國內(nèi)大型的、科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)較少，且時間倉促和疫情影響，針對共識的內(nèi)容討論可能并不充分。為了更好地改善支擴(kuò)患者的預(yù)后，參照國際研究者開展臨床隊(duì)列研究的方法和形式，在呼吸病學(xué)前輩的支持下，由中華醫(yī)