臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學輔導：肝硬化

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學輔導：肝硬化，（文檔）

肝硬化是由不同病因引起的廣泛性肝細胞變性壞死、結節(jié)性再生、肝臟充滿性纖維化伴肝小葉構造破壞和假小葉形成,為多種慢性肝病晚期階段的共同結局。下面是免費學習為大家搜尋整理的2023臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學輔導：肝硬化，盼望對大家有所幫忙。

肝硬化

肝硬化是各種慢性肝病進展的晚期階段。病理上以肝臟充滿性纖維化、再生結節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程進展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常消失多種并發(fā)癥。

【病因和發(fā)病機制】

一病因

引起肝硬化病因許多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾?、吖I(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演化為肝硬化⑨血吸蟲?、怆[源性肝硬化

二發(fā)病機制

各種因素導致肝細胞損傷，發(fā)生變性壞死，進而肝細胞再生和纖維結締組織增生，肝纖維化形成，最終進展為肝硬化。

【臨床表現(xiàn)】

起病隱匿，病程進展緩慢，可隱伏數(shù)年至10年以上，但少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后進展為肝硬化。早期可無病癥或病癥稍微，當消失腹水或并發(fā)癥時，臨床上稱之為失代償期肝硬化。

代償期肝硬化病癥輕且無特異性?？捎蟹α?、食欲減退、腹脹不適等?；颊唣B(yǎng)分狀況一般，可觸及腫大的肝臟、質偏硬，脾可腫大。肝功能檢查正?；騼H有輕度酶學特別。常在體檢或手術中被偶然發(fā)覺。

失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥。

一病癥

1.全身病癥乏力為早期病癥，其程度可自輕度疲乏至嚴峻乏力。體重下降往往隨疴情進展而漸漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)章低熱，與肝細胞壞死有關，但留意與合并感染、肝癌鑒別。

2.消化道病癥食欲不振為常見病癥，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關，腹水量大時，腹脹成為患者最難忍受的病癥。腹瀉往往表現(xiàn)為對脂肪和蛋白質耐受差，稍進油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。局部患者有腹痛，多為肝區(qū)隱痛，當消失明顯腹痛時要留意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等狀況。

3.出血傾向可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過多等，主要與肝臟合成凝血因子削減及脾功能亢進所致血小板削減有關。

4.與內分泌紊亂有關的病癥男性可有性功能減退、男性****發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴峻肝功能減退易消失低血糖。

5.門靜脈高壓病癥：如食管胃底靜脈曲張裂開而致上消化道出血時，表現(xiàn)為嘔血及黑糞;脾功能亢進可致血細胞三少，因貧血而消失皮膚黏膜蒼白等;發(fā)生腹水時腹脹更為突出。

二體征

呈肝病病容，面色烏黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性****發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴峻者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲藏已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進展性加深提示預后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現(xiàn)，局部患者可伴肝性胸水，以右側多見。

肝臟早期腫大可觸及，質硬而邊緣鈍;后期縮小，肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟，常為中度，少數(shù)重度。

各型肝硬化起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全一樣。如大結節(jié)性肝硬化起病較急進展較快，門靜脈高壓癥相對較輕，但肝功能損害則較嚴峻;血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能試驗多根本正常。

【并發(fā)癥】

一食管胃底靜脈曲張裂開出血

二感染

三肝性腦病

四電解質和酸堿平衡紊亂

五原發(fā)性肝細胞癌

六肝腎綜合征

七肝肺綜合征

八門靜脈血栓形成

【試驗室和其他檢查】

一血常規(guī)

初期多正常，以后可有輕重不等的貧血。有感染時白細胞上升，但因合并脾功能亢進，需要與自身過去白細胞水平相比擬。脾功能亢進時白細胞、紅細胞和血小板計數(shù)削減。

二尿常規(guī)

一般正常，有黃疸時可消失膽紅素，并有尿膽原增加。

三糞常規(guī)

消化道出血時消失肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗陽性。

四肝功能試驗

五血清免疫學檢查

六影像學檢查

七內鏡檢查

八肝穿刺活組織檢查

具確診價值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他狀況者。

九腹腔鏡檢查

十腹水檢查

十一門靜脈壓力測定

經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔人壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度HVPG，反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。

【治療】

本病目前無特效治療，關鍵在于早期診斷，針對病因賜予相應處理，阻擋肝硬化進一步進展，后期積極防治并發(fā)癥，及至終末期則只能有賴于肝移植。

一一般治療

1.休息代償期患者宜適當削減活動、避開勞累、保證休息，失代償期尤當消失并發(fā)癥時患者需臥床休息。

2.飲食以高熱量、高蛋白肝性腦病時飲食限制蛋白質和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調整。禁酒，忌用對肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避開進食粗糙、堅硬食物。

3.支持療法病情重、進食少、養(yǎng)分狀況差的患者，可通過靜脈訂正水電解質平衡，適當補充養(yǎng)分，視狀況輸注白蛋白或血漿。

二抗纖維化治療

盡管對抗纖維化進展了大量討論，目前尚無有確定作用的藥物。事實上，治療原發(fā)病，以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可肯定程度上起到防止肝纖維化進展的作用。對病毒復制活潑的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。

三腹水的治療

治療腹水不但可減輕病癥，且可防止在腹水根底上進展的一系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。

1.限制鈉和水的攝入2.利尿劑3.提高血漿膠體滲透壓4.難治性腹水的治療難治性腹水定義為使用最大劑量利尿劑螺內酯400mg/d加上呋塞米160mg/d而腹水仍無減退。難治性腹水患者發(fā)生HRS危急性很高，應予積極治療。難治性腹水的治療可選擇以下方法：

1大量排放腹水加輸注白蛋白2自身腹水濃縮回輸3經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術4肝移植

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