CT血管造影在診治骨科軟組織腫瘤的作用

CT血管造影在診治骨科軟組織腫瘤的作用

【摘要】討CT血管造影及三維重建成像在骨科軟組織腫瘤術前診治的應用價值。［方法］14例軟組織腫瘤患者手術前行CTA檢查，采用表面遮蔽顯示法、容積再現(xiàn)等方法三維重建圖像。［結(jié)果］三維重建清晰地顯示所有腫瘤灶的部位、大小、形態(tài)、輪廓的三維結(jié)構，特別清晰地顯示出腫瘤供血血管、腫瘤與周圍重要血管的關系等情況。這些情況均被手術所證實。14例患者手術效果滿意，平均隨訪102個月腫瘤無復發(fā)。［結(jié)論］CT血管造影及三維重建對軟組織腫瘤術前評估有獨特的價值，有助于手術方案的制定、減少并發(fā)癥和保證療效。

【關鍵詞】計算機X線體層攝影血管造影軟組織腫瘤三維重建診斷

CT血管造影是近年新興的影像技術，主要用以診治血管性疾病，如腦血管疾病特別是腦動脈瘤［1］、冠狀動脈疾病［2］、外周血管疾?。?］在腫瘤的應用方面，局限于顱底腫瘤［4］或腎［5］、胰［6］等高血供腫瘤，對其他腫瘤術前評估中的應用，國內(nèi)外文獻少見報道。本院對14例骨科軟組織腫瘤患者術前應用CTA檢查，探討其在術前評估中的價值。

1資料與方法

11一般資料

本院從2005年7月～2006年8月，對收治的14例軟組織腫瘤患者術前行CTA檢查，其中男6例，女8例；年齡2～74歲，平均46歲。病程6個月~11年，平均34年。均為較大腫瘤，瘤體最大縱徑16~22cm，平均184±317cm。腫瘤部位：頸部2例(圖1a、1b)，椎前腹膜后2例(圖2)，腋部1例(圖3a、3b)，臀部1例(圖4)，大腿6例，肩胛部1例。病理分類：神經(jīng)鞘瘤5例，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤1例，肌間血管瘤3例，惡性纖維組織細胞瘤1例，淋巴管瘤1例，低度惡性纖維性腫瘤1例，纖維肉瘤2例。

12檢查方法

CTA檢查采用日本東芝Aquilion四排全身螺旋CT機，根據(jù)已有的影像學資料確定檢查范圍，至少包括腫瘤遠近端各5cm。增強螺旋CT掃描參數(shù)：120KV，200mA，螺距為1，床移速度1mm/Rot，準直器厚度為5～10mm，pitch=3，掃描層厚2mm，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注優(yōu)維顯100～150ml，流速為3～35ml/s，延遲時間為25～30s。

13圖像后處理

掃描結(jié)束后將像源數(shù)據(jù)傳輸至東芝公司圖像工作站，應用Alatoview軟件進行圖像重建。采用容積再現(xiàn)法(volumerendering,VR)、表面陰影遮蓋法(shadedsurfacedisplay,SSD)、最大強度投影法(maximumintensityprojection,MIP)等方法重建，用軟件功能調(diào)整CT閾值和透明度，用人工偽彩功能調(diào)節(jié)圖像色彩，使其類似組織色彩。

14治療

14例軟組織腫瘤均行手術治療，2例合并頸椎管內(nèi)腫瘤與神經(jīng)外科聯(lián)合手術。12例腫瘤完全切除，2例頸椎管內(nèi)腫瘤術后行γ刀治療。1例惡性腫瘤術后放療，其余4例惡性腫瘤放棄化療或放療。

2結(jié)果

所有病例全部順利經(jīng)受CTA檢查，未發(fā)生因患者不適或移動造成檢查失??；無過敏反應、肝腎功能損害等并發(fā)癥。CTA顯示了全部腫瘤的部位、大小、形態(tài)、輪廓的三維結(jié)構。CTA的VR、SSD和MIP重建模式直觀而清晰地顯示了腫瘤、周圍大血管、腫瘤血供相互之間的三維空間關系。其中10例診斷與病理符合，診斷準確率714%。9例顯示了腫瘤有較大知名血管供血。7例顯示了腫瘤與重要的大血管關系密切。這些影像信息均被手術所證實。使得術中有效阻斷腫瘤較大知名血管供血，避免損傷周圍重要血管，減少出血，縮短手術時間。14例患者無明顯手術并發(fā)癥。隨訪6~18個月，平均102個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。進一步隨訪仍在進行中。

3討論

31CT血管造影在軟組織腫瘤診治中的優(yōu)點

CTA是一種近年新興的影像技術，又稱螺旋CT血管造影(spiralCTangiography,SCTA)、三維CT血管造影(threedimensionalCTangiography,3D-CTA)。它是經(jīng)靜脈注射對比劑后利用螺旋CT對包括靶血管在內(nèi)的目標部位進行連續(xù)螺旋薄層掃描，通過三維立體重建，得出靶血管及其周圍結(jié)構的三維立體圖像。主要用以診治血管性疾病，在某些情況下更可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的DSA。在腫瘤診治方面應用不多，報道局限于顱底腫瘤或高血供腫瘤如胰、腎腫瘤等，其他腫瘤報道少見。國外Karcaaltincaba等［7］將CTA應用于4例骨骼和肌肉腫瘤，認為可以減少費用、降低造影劑用量和有助于腫瘤的處理。目前，MRI仍是軟組織腫瘤最常用的檢驗手段，盡管MRI及常規(guī)MRA對病變的顯示能力佳，但同時顯示腫瘤與血管較困難。CTA的最大特點在于其可通過一次完整的連續(xù)螺旋掃描，通過后期圖像處理獲得腫瘤、周圍大血管及組織器官的三維立體影像，并可對圖像進行全視角旋轉(zhuǎn)觀察。根據(jù)本組結(jié)果所示，CTA在腫瘤的定位及定性診斷效能與MRI基本一致，在顯示腫瘤的三維輪廓、腫瘤與血管關系方面更具優(yōu)勢。同時具有微創(chuàng)、快速、價廉、安全等優(yōu)點。圖1aC7神經(jīng)鞘瘤CTA圖1bC7神經(jīng)鞘瘤CTA圖2L3腹膜后神經(jīng)鞘瘤CTA圖3a腋部淋巴管瘤CTA圖3b腋部淋巴管瘤CTA

圖4臀部惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤CTA32重建成像技術在軟組織腫瘤術前評估中的應用

CTA圖像重建和顯示方法主要有：表面陰影遮蓋法(SSD)和容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重建(CPR)等，2種以上圖像重建方法結(jié)合，可提高CTA顯示血管病變的準確性。CT薄層無間隔掃描是獲得良好重建圖像的基礎。SSD采用像素閾值(CT值)的方法對器官組織的表面輪廓進行重建，實質(zhì)器官的表面和內(nèi)部結(jié)構被作為同等密度重建，重建出的3D圖像只能顯示器官外表面形態(tài)輪廓。它的主要價值在于使病變與周圍結(jié)構的空間關系更直觀，還具有實時旋轉(zhuǎn)、電影顯示、三維切割、透射組織等功能，能使感興趣的結(jié)構立體地清楚顯示出來，從而協(xié)助制定手術計劃。VR是含有物體內(nèi)部結(jié)構的顯示方法，它是根據(jù)各種成分的比例進行像素分類，能夠做任意斷面的切出或進行內(nèi)部透視法觀察，而且還能加上偽彩色，使容積掃描范圍內(nèi)的所有像素得以利用，從而能更直觀準確地顯示解剖學構造，所獲得的VR圖像保持了CT數(shù)據(jù)裝置的原始解剖空間關系，在顯示血管和病灶的關系。VR顯示血管清晰、細膩、立體感強，可以同時顯示參照結(jié)構的影像，如椎體、其他血管、器官等，在顯示血管與腫瘤的空間關系上較滿意，且有深度感，由于有參照解剖結(jié)構，對外科的術前準備意義較大。MIP法是通過計算沿著穿過被掃描物體的每條射線上所遇到的最大像素強度而產(chǎn)生的，可顯示細小血管和血管壁鈣化。方先來等［8］應用CTA和三維重建繪出腫瘤的時間-密度曲線圖，認為有助于下肢軟組織腫瘤的診斷與鑒別診斷。CTA在腫瘤術前評估與血管疾病的診斷治療的關注點不同，要求也不同，作者最常用的重建成像技術是VR、SSD和MIP，目的不是診斷和查找細微的病變，而是為手術的順利實施和完成提供有參考價值的圖像和數(shù)據(jù)資料。

33CTA在骨科軟組織腫瘤手術評估中的價值

某些骨科軟組織腫瘤生長時間長、位置深，與周圍大血管、組織器官之間解剖關系復雜，術前準確地評估和制定周密的手術方案是手術成功的關鍵。作者的經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，CTA及數(shù)據(jù)經(jīng)軟件處理獲得的三維重建資料可了解軟組織腫瘤的一些重要信息：(1)腫瘤的發(fā)生位置及發(fā)展方向；(2)腫瘤的主要供血血管及血供豐富程度；(3)腫瘤與周圍重要動脈之空間關系；(4)腫瘤與周圍組織器官之關系。并且可以多方位、多角度旋轉(zhuǎn)以使手術醫(yī)生感興趣的構造得以最清晰顯示，提供直觀的影像學資料和準確的數(shù)字資料，更好地進行手術設計、術中安全分析，大大方便了臨床手術方案的制定，從而確定最佳的手術入路，有利于術中對重要血管的識別和保護，減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術療效。例如1例腰椎前腹膜后巨大神經(jīng)鞘瘤，通過CTA及三維重建了解到腫瘤與腹主動脈和腰動脈關系密切，但無重要血管供血且血運不豐富，術前準備時未進行腫瘤栓塞而直接進行手術切除，術中注意保護周圍重要血管并完全切除直徑20cm的腫瘤。CTA這種新的影像技術在一些巨大的、深在的、復雜的骨科軟組織腫瘤的術前診斷評估中有積極的作用，不失為一種有益的方法。

【參考文獻】

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［7］KarcaaltincabaM,AydingozU,AkataD,et