術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治

【關(guān)鍵詞】炎性腸梗阻

術(shù)后早期炎性腸梗阻一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1~3周，系指因手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動力性同時存在的腸梗阻[1]。目前多主張非手術(shù)治療，現(xiàn)將1999~2005年間收治的21例結(jié)合文獻(xiàn)報道如下。

1一般資料

本組男性13例，女性8例。年齡在15~65歲，平均年齡43歲。其中粘連性腸梗阻松解術(shù)后10例，結(jié)直腸手術(shù)后6例，壞疽性膽囊炎膽囊切除術(shù)后3例，化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)后1例，外傷性脾、小腸破裂，脾切除、小腸部分切除術(shù)后1例，梗阻出現(xiàn)于術(shù)后4~13d，均符合早期炎性腸梗阻診斷要點(diǎn)的條件[1]。1例手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管粘連成團(tuán)呈腦回溝樣改變，未做處理而關(guān)腹，余均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，腸功能恢復(fù)最短者5d，最長者13d，平均10d。

2討論

21發(fā)病原因病人都有近期腹部手術(shù)史。術(shù)中廣泛分離腸管粘連，腸管長時間、大面積暴露，腸管損傷，腸漿膜面廣泛受損，腹腔內(nèi)無菌性炎癥物質(zhì)如腹腔內(nèi)積血、積液壞死組織異物殘留，加之腹膜炎等因素，造成腸壁水腫、纖維蛋白滲出、腸管粘連、腸蠕動減弱及消失，是引發(fā)術(shù)后早期炎性腸梗阻的主要原因。

22表現(xiàn)特點(diǎn)早期炎性腸梗阻與其它腸梗阻有共同之處，都有嘔吐、停止排氣及排便。亦有其特點(diǎn)：近期腹部手術(shù)史，術(shù)后可能有少量排氣排便。梗阻出現(xiàn)后腹脹，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著，腹部膨隆，粘連性腸梗阻手術(shù)中大面積分離粘連多為彌漫性腹部膨隆，也可限于腹部的某一部位或傷口的下方，無腸型及蠕動波。腹部觸診堅韌感，腸管粘連越嚴(yán)重，堅韌感越明顯，觸不到腸型及包塊。叩診為實音，聽診腸鳴音弱、稀少或消失，聽不到金屬音及氣過水音。腹痛相對較輕，出現(xiàn)劇烈腹痛應(yīng)排除其他類型的腸梗阻。無高熱情況。X線及CT檢查有特征性改變，極具參考意義。

23診斷要點(diǎn)近期腹部手術(shù)史，尤其是反復(fù)手術(shù)病史。術(shù)后曾一度恢復(fù)，進(jìn)食后馬上出現(xiàn)腸梗阻癥狀。腹脹重于腹痛，腹部堅韌。腹平片有多個氣液平面，腹部CT可見病變區(qū)腸壁水腫增厚，腸攀成團(tuán)，腸腔內(nèi)積液、積氣、腹腔滲液等，注意排除腸壞死情況。

24治療原則是嚴(yán)密觀察下的保守治療法。其中包括禁食水，持續(xù)有效的胃腸減壓，減少液體滯留在消化道內(nèi)。有作者報道單純應(yīng)用長減壓管對術(shù)后早期炎性腸梗阻總有效率7129%。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。早期全胃腸外營養(yǎng)支持，給蛋白質(zhì)、脂肪乳、氨基酸，同時還可以給利尿劑排出多余水分，糾正營養(yǎng)不良，對減輕腸壁水腫加速傷口愈合有促進(jìn)作用。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及生長抑素，促進(jìn)炎癥消退和粘連松解，使腸管早日恢復(fù)暢通。同時應(yīng)用廣譜抗菌素控制感染，中藥灌腸促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)效果很好。經(jīng)過上述綜合治療大多數(shù)病人腹部會慢慢變?nèi)彳?腸鳴音日趨恢復(fù)，鼻胃管引流液減少，病人梗阻癥狀得到緩解，腹脹消失，排氣排便，本組病人平均10d恢復(fù)。其中一例粘連性腸梗阻松解術(shù)后第8天再次出現(xiàn)梗阻，采取了手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，腸管襻成團(tuán)塊，呈大腦回溝樣改變，未做其他處理關(guān)腹，使術(shù)后恢復(fù)時間延長，應(yīng)引以為戒。治療同時密切觀察病情，及時調(diào)整治療方案。如病情加重，腹脹持續(xù)，腹痛加重，體溫升高，出現(xiàn)腸壞死癥象，腹膜炎應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

預(yù)防此病首先應(yīng)提高對其認(rèn)識，手術(shù)操作中保護(hù)腸管，避免鈍性強(qiáng)行剝離，減少或消除腸管粗糙面，減少腸管暴露面積和時間。手術(shù)結(jié)束時，用生理鹽水徹底沖洗腹腔，減少腹腔內(nèi)壞死組織、血液、炎癥介質(zhì)、炎細(xì)胞因子的殘留。對腹腔污染嚴(yán)重，術(shù)中分離面廣泛，預(yù)計術(shù)后仍廣泛粘連時，更應(yīng)提高警惕。避免過早進(jìn)食，加強(qiáng)術(shù)后管理，改善營養(yǎng)狀況。均為有效預(yù)防措施。

術(shù)后早期炎性腸梗阻有其特殊性。掌握診斷及治療原則非常重要，錯誤手術(shù)不但不能尋找到梗阻部位，合征胎兒，認(rèn)為這些淋巴囊與靜脈循環(huán)的連接延遲可解釋暫時性的NT增加。

圖1Down綜合征胎兒超聲標(biāo)記

NT檢測一般采用腹部超聲，必要時可采用陰道超聲，測量要求：獲得一個較好的胎兒矢狀切面。胎兒必須占據(jù)≥75%的超聲顯像圖面。分清胎兒皮膚和羊膜。測量胎兒頸椎以上軟組織和皮膚間的皮下半透明組織的最大厚度。測量準(zhǔn)確還在于超聲設(shè)備的性能；經(jīng)過訓(xùn)練的人員能熟練使用并與專業(yè)知識結(jié)合；所得測量結(jié)果必須由另一專業(yè)機(jī)構(gòu)常規(guī)核查；還與探頭的放置是否正確、胎兒位置、妊娠婦女依從性有關(guān)；如果在限定的時間內(nèi)作一些規(guī)定性的掃描項目可造成10%病例資料不可能獲得。因此篩查操作需充分的時間和技術(shù)，并結(jié)合考慮妊娠周和妊娠年齡。

2妊娠早期NT篩查的評價

許多研究表明，Down綜合征胎兒NT在妊娠11~14周增加。遵循英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會指南進(jìn)行測量，約70%Down綜合征胎兒NT相應(yīng)妊娠周的第95百分位。Down綜合征的危險性隨妊娠年齡增加而增加，隨妊娠周增加而減小，因Down綜合征胎兒較正常妊娠胎兒更易死胎。妊娠早期胎兒NT隨頂臀長度線性增加，F(xiàn)MF以CRL相應(yīng)的NT第95百分位來校正妊娠周，妊娠10周的NT第95百分位為22mm，14周為28mm。結(jié)合NT、妊娠年齡及妊娠周，可計算出每個胎兒發(fā)生Down綜合征的危險，目前已有這樣的商業(yè)軟件。盡管不同種族間NT測量有統(tǒng)計學(xué)差異，但無臨床意義，因篩查陽性率是一樣的，因此可采用同一標(biāo)準(zhǔn)。任何篩查試驗的作用都依賴于研究人群中該疾病的發(fā)病率，因此不適合將高危人群的篩查結(jié)果外推到普通人群，但卻需要評價普通人群NT篩查的前瞻性研究。在非選擇性人群，以1/300的危險截斷值理論上可檢出75%Down綜合征胎兒，假陽性率5%。這些胎兒主要危險是發(fā)生Down綜合征，但也包括其他主要的染色體異常，染色體正常且無可見異常結(jié)構(gòu)的胎兒如NT增加，其自然流產(chǎn)發(fā)生率也增加。

2006年2月云希榮：妊娠早期篩查Down綜合征胎兒頸部半透明組織厚度的作用第1期2006年2月河北北方學(xué)院學(xué)報第1期最近研究表明，NT篩查必須采用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)并結(jié)合考慮妊娠周及妊娠年齡。GasiorekWiens等報道德國、奧地利、瑞士對21959例妊娠婦女的前瞻性、多中心研究結(jié)果，參加研究的超聲學(xué)家均獲得FMF認(rèn)證并采用其軟件結(jié)合妊娠年齡、CRL計算每例發(fā)生Down綜合征的危險，以1/300的危險截斷值可檢出88%Down綜合征胎兒及87%其它染色體缺陷，假陽性率13%；以1/100的危險截斷值可檢出78%Down綜合征胎兒及77%其它染色體缺陷，假陽性率6%。1/300的危險截斷值其假陽性率較高是因人群中35歲以上婦女占36%。Zoppi等報道10111例妊娠檢查結(jié)果，以1/300的危險截斷值可檢出90%Down綜合征胎兒及85%其它染色體缺陷，假陽性率9%；以1/100的危險截斷值可檢出77%Down綜合征胎兒及70%其它染色體缺陷，假陽性率3%。該人群同樣包含較多高齡婦女。Chasen等報道2131例妊娠早期檢查結(jié)果，以1/300的危險截斷值可檢出833%Down綜合征胎兒，認(rèn)為采用FMF的方法在美利堅人群進(jìn)行篩查的結(jié)果與其他國家一樣。而獨(dú)立于FMF網(wǎng)絡(luò)以外的研究報道檢出率則很低，造成如此差異的可能原因包括研究人群、超聲設(shè)備、超聲人員訓(xùn)練、篩查陽性率定義、妊娠及兒科隨訪差異。同時也說明若缺乏合適的超聲訓(xùn)練及質(zhì)控，基于NT的Down綜合征篩查是無效的。

由于不同中心的篩查操作有差異，促使FMF制定指南及質(zhì)控系統(tǒng)。最初的審查方案包括定期定量評價NT測量分布，并以5個隨機(jī)選擇圖面的全球定性檢查作為補(bǔ)充。近來定性評價又具體化為評分系統(tǒng)，并推薦至少在訓(xùn)練階段應(yīng)評價錄像帶檢查，以確保檢測胎兒NT，而非胎兒與羊膜間的距離。最近的兩項研究均認(rèn)為定量方法較定性檢查更適用于大規(guī)模的監(jiān)控。

近來有學(xué)者認(rèn)為三維超聲測量能保證真正的正中矢狀面，不受胎位的影響，減少獲得可靠測量的時間并便于回顧性再評價。但最近研究報道，二維與三維測量的差異小并采用同一參考值。當(dāng)胎兒位置影響清楚觀察其頸部皺褶時，使用三維超聲不可能有幫助，因此，比較二維與三維超聲在妊娠早期檢查胎兒畸形的用處后認(rèn)為應(yīng)首選二維超聲檢查。

3胎兒NT與母親血清學(xué)標(biāo)記聯(lián)合篩查

胎兒NT篩查能在妊娠12周進(jìn)行，而母親血清學(xué)標(biāo)記篩查傳統(tǒng)于妊娠16周進(jìn)行，而早期確診畸形的優(yōu)點(diǎn)是便于選擇技術(shù)上或心理上損傷更小的終止妊娠方式。若采用近年提出的兩步法則不會有這一好處，該方法包括妊娠12周時NT測量及16周時血清學(xué)標(biāo)記檢查。這是一個理論模式，預(yù)期檢出率85%，假陽性率09%，其正確性未經(jīng)前瞻性研究檢驗，且父母們不愿意等到第二次檢查結(jié)束時才揭曉妊娠早期的檢查結(jié)果。Canini等[10]回顧性分析927例妊娠婦女妊娠早期行NT、PAPPA、βhCG檢查，同時妊娠中期行“三聯(lián)法”檢查后認(rèn)為，兩步法帶來拒絕第一次檢查結(jié)果這一倫理問題，從而失去了妊娠早期終止妊娠的好處。Lam等[11]分析17590例婦女于妊娠早期行NT檢查，同時妊娠中期行AFP、hCG檢查后認(rèn)為，兩步法篩查Down綜合征效果最好。究竟該法是否可行？只有等始于90年代末期英國的血清尿超聲篩查研究及美國的妊娠早中期評估非整倍體危險結(jié)束后才能知曉。目前回顧性研究提示，妊娠早期檢查結(jié)果揭曉后很少父母愿意選擇妊娠中期篩查，并且妊娠早期結(jié)果揭曉及早期干預(yù)造成妊娠中期篩查預(yù)測值較低。從目前已有的資料推測妊娠早期篩查干預(yù)后，于妊娠16周行第二次檢查時每多檢出1例Down綜合征至少需要60次侵入性操作。且兩步法的作用并非如統(tǒng)計學(xué)模式預(yù)期的那樣有效，Rozenberg等[12]計算兩步法只能檢出80%，假陽性率5%。而非預(yù)期的檢出率85%，假陽性率1%。

NT、βhCG、PAPPA與妊娠年齡互不相關(guān)，因此妊娠早期可聯(lián)用超聲、血清學(xué)標(biāo)記篩查Down綜合征。計算提示聯(lián)合法可取得80%檢出率，假陽性率5%，該法同樣未經(jīng)良好設(shè)計的前瞻性實驗證實。vonKaisenberg等[13]報道德國3864例單胎妊娠的多中心研究結(jié)果。采用FMF方法及1/300危險截斷值，研究人群年齡中位數(shù)為33歲，NT篩查檢出率為737%,假陽性率48%；結(jié)合NT、妊娠年齡及血清學(xué)標(biāo)記可檢出842%Down綜合征，889%其它染色體缺陷，假陽性率66%，并認(rèn)為該結(jié)果與英國采用相同方法得出的結(jié)果一致。Bindra等[14]報道15030例婦女的篩查結(jié)果，研究人群年齡中位數(shù)為34歲，妊娠早期結(jié)合妊娠年齡、胎兒NT及血清學(xué)標(biāo)記檢出率90%，假陽性率5%。Spencer等[15]回顧性分析12339例婦女篩查結(jié)果，Down綜合征檢出率92%，假陽性率52%，認(rèn)為遠(yuǎn)高于妊娠中期血清學(xué)標(biāo)記篩查。Cicero等[16]對100例Down綜合征及400例染色體正常單胎妊娠婦女進(jìn)行回顧性病例對照研究后認(rèn)為，上述方法可能檢出90%Down綜合征胎兒，假陽性率05%。Wapner等[17]結(jié)合妊娠年齡、胎兒NT及血清學(xué)標(biāo)記，對8,514例單胎妊娠婦女于妊娠早期進(jìn)行多中心研究篩查Down綜合征及18三體綜合征后報道，該方法檢出852%Down綜合征，假陽性率94%。對35歲以上妊娠婦女其檢出率898%，假陽性率152%。認(rèn)為結(jié)合妊娠年齡、胎兒NT及血清學(xué)標(biāo)記于妊娠早期篩查Down綜合征，敏感性好，假陽性率可以接受。

妊娠中期AFP篩查最初用于檢測胎兒神經(jīng)管缺陷，目前妊娠早期尚無任何篩查方法適合該畸形。因此，妊娠早期方法替代妊娠中期Down綜合征篩查會對神經(jīng)管缺陷的檢出產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，如廣泛開展妊娠早期篩查Down綜合征，至少應(yīng)繼續(xù)妊娠中期檢測AFP以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管缺陷才算明智。

近來助孕術(shù)后妊娠婦女的Down綜合征篩查研究亦有報道。由于助孕婦女年齡較大、ART后胎兒―胎盤內(nèi)分泌影響，導(dǎo)致血清學(xué)標(biāo)記存在較高的假陽性率，導(dǎo)致篩查的假陽性率升高。Orlandi等[18]評價ART后74例單胎妊娠及30例雙胎妊娠妊娠早期行NT、βhCG、PAPPA篩查的結(jié)果后認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)向ART后婦女詢問假陽性率升高的可能原因，今后有必要進(jìn)行大樣本研究以確認(rèn)此觀察結(jié)果，并建立適當(dāng)?shù)恼{(diào)整因子降低假陽性率。

4NT篩查的可接受性及咨詢

Down綜合征胎兒多見于35歲以上妊娠婦女，而該部分婦女傳統(tǒng)上被告知考慮侵入性檢查以除外此危險，因此可以推測其顯然樂意接受NT篩查，而年輕婦女認(rèn)為自己是低危人群沒有必要。DeGraaf等[19]評價妊娠婦女對產(chǎn)前檢查的了解及詢問其喜歡的方法后報道，婦女們對Down綜合征及其產(chǎn)前篩查和診斷方法的了解有限，然而當(dāng)被告知后，絕大多數(shù)婦女明顯喜歡妊娠早期篩查而忽視妊娠10~15周Down綜合征妊娠的流產(chǎn)率。當(dāng)被問及篩查的接受性時，41%年輕婦女表示不愿意，而高危組僅9%。

NT增加并不等于胎兒異常，一旦除外染色體缺陷，85%以上胎兒NT45mm的妊娠最終分娩健康新生兒，NT45~64mm及65mm以上的幾率分別為75%和45%[20]。NT第95百分位者應(yīng)于妊娠中期行超聲心動圖及詳細(xì)的超聲檢查，靜脈導(dǎo)管多普勒流速測量對確認(rèn)有染色體和/或心臟缺陷及那些預(yù)后相對較差的胎兒可能有幫助。許多作者強(qiáng)調(diào)檢查前告知父母NT篩查的可能含義，詳細(xì)解釋檢查的目的及可供選擇的篩查方法。普遍認(rèn)為對NT增加而核型正常組的咨詢尤其困難。許多研究證實，即使缺陷不可見時亦不可能排除伴隨的缺陷，因為自然流產(chǎn)的危險增加。因此有必要對所有NT增加而核型正常的胎兒進(jìn)行隨訪，了解其伴隨的胎兒發(fā)病率及死亡率。

妊娠早期篩查Down綜合征是產(chǎn)前診斷領(lǐng)域的一項令人欣喜的新進(jìn)展。目前的研究支持妊娠早期NT篩查至少檢出75%以上Down綜合征胎兒，假陽性率5%。為得到滿意的結(jié)果，應(yīng)結(jié)合妊娠年齡和妊娠周并保證完善的操作技術(shù)、充分的檢查時間及外界對檢查質(zhì)量的監(jiān)控。妊娠早期聯(lián)用超聲、血清學(xué)標(biāo)記篩查可能提高Down綜合征檢出率。

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