腎小球疾病專題知識講座課件

教學(xué)目的及要求掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型。熟悉臨床常見的各類腎小球疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。了解原發(fā)性腎小球疾病的病理分類。講授內(nèi)容概述原發(fā)性腎小球病的分類發(fā)病機制臨床表現(xiàn)各論急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎無癥狀性血尿或（和）蛋白尿概述腎小球病系一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。病因：原發(fā)性：常病因不明繼發(fā)性：全身性疾病中的腎小球損害遺傳性：遺傳變異基因所致腎小球病原發(fā)性腎小球病的分類臨床分型病理分型原發(fā)性腎小球病的臨床分型急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis急進性腎炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性腎炎CGNchronicglomerulonephritis無癥狀性血尿和（或）蛋白尿——隱匿型腎炎

latentglomerulonephritis腎病綜合征NS

nephroticsyndrome原發(fā)性腎小球病的病理分型一、輕微病變性腎小球腎炎minorglomerularabnormalities二、局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions三、彌漫性腎小球腎炎diffuseglomerulonephritis1、膜性腎病MNmembranousnephropathy2、增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis

1）系膜增生性腎小球腎炎2）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎3）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎4）新月體性和壞死性腎小球腎炎3、硬化性腎小球腎炎sclerosingglomerulonephritis

四、未分類的腎小球腎炎unclassifiedglomerulonephritis發(fā)病機制多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。非免疫、非炎癥機制共同作用遺傳因素在腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上的重要性近年來已受到關(guān)注自身免疫導(dǎo)致或參與各種腎炎的證據(jù)也引起了廣泛重視。腎小球疾病發(fā)病機制炎癥反應(yīng)腎小球損傷始發(fā)的免疫反應(yīng)體液免疫細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)遺傳因素非免疫、非炎癥機制免疫反應(yīng)體液免疫循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成細(xì)胞免疫致敏T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）沉積原位免疫復(fù)合物（IC）形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞：單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板、腎小球固有細(xì)胞等。炎癥介質(zhì)：補體、細(xì)胞因子、凝血及纖溶系統(tǒng)因子、活性氧（NO）等。臨床表現(xiàn)蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能損害其他蛋白尿正常腎小球濾過膜允許分子量<2萬～4萬的蛋白通過。正常人終尿中蛋白含量<150mg/d尿蛋白>150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞濾過膜分子屏障電荷屏障血尿離心后尿沉渣鏡檢RBC>3個/Hp,為血尿。1L尿含1mL血即呈現(xiàn)肉眼血尿。區(qū)分血尿來源：相差顯微鏡、尿紅細(xì)胞容積分布曲線腎小球源性血尿：血尿常為無痛性、全程血尿?？砂榇罅康鞍啄蚝停ɑ颍┕苄湍蜃冃渭t細(xì)胞血尿尿紅細(xì)胞容積分布曲線呈非對稱性水腫edema腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留腎病性水腫：原因:低蛋白血癥始發(fā)部位：下肢腎炎性水腫：原因：“球-管失衡”和腎小球濾過分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致水鈉潴留始發(fā)部位：眼瞼、顏面高血壓hypertensionCRF患者90%出現(xiàn)高血壓容量依賴型腎素依賴型發(fā)生機制：①鈉、水潴留容量依賴型高血壓②腎素分泌增多：腎實質(zhì)缺血刺激腎素-血管緊張素分泌增加，小動脈收縮，外周阻力增加腎素依賴型高血壓③腎實質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少（激肽等）腎功能損害急進性腎小球腎炎常導(dǎo)致急性腎功能衰竭部分急性腎小球腎炎可有一過性腎功能損害慢性腎小球腎炎及尿蛋白控制不好的腎病綜合征隨病程進展，晚期常發(fā)展為慢性腎功能衰竭。腎小球腎炎急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎無癥狀性血尿或（和）蛋白尿臨床表現(xiàn)診斷治療方法急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）簡稱急性腎炎（AGN），是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。特點：急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后，其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲也可致病。病因及發(fā)病機制β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”上呼吸道感染猩紅熱皮膚感染等補體激活原位免疫復(fù)合物腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生循環(huán)免疫復(fù)合物炎癥細(xì)胞浸潤病理大體：腎臟體積增大病理類型：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生免疫：IgG及C3呈粗顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積臨床表現(xiàn)多見于兒童，男>女。通常于前驅(qū)感染后1～3周（平均10天）起病。起病較急，病情輕重不一：亞臨床型急性腎炎綜合征ARF大多預(yù)后良好，數(shù)月內(nèi)臨床自愈。病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎典型表現(xiàn)尿異常：腎小球源性血尿水腫：80%以上患者均有，晨起、眼瞼高血壓：一過性，輕～中度，鈉水潴留腎功能異常：一過性，1~2周后尿量漸增充血性心衰：水鈉嚴(yán)重潴留和高血壓誘發(fā)免疫學(xué)檢查異常：1、起病初期血清C3及總補體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常2、血清抗O滴度升高3、起病初期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性診斷于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，即可診斷為急性腎炎。若腎小球濾過率進行性下降或病情于2個月尚未見全面好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時做腎活檢，以明確診斷。鑒別診斷以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其他病原體感染后急性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎系統(tǒng)性疾病腎臟受累急性腎炎綜合征腎活檢指征少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者病程超過兩個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者治療以休息及對癥治療為主急性腎衰竭應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)本病為自限性疾病，不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療一般治療臥床休息、低鹽飲食治療感染灶對癥治療利尿消腫、降血壓、預(yù)防心腦合并癥透析治療中醫(yī)藥治療急進性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體腎小球腎炎的一組疾病。病因和發(fā)病機制原發(fā)性急進性腎小球腎炎繼發(fā)性急進性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(病理轉(zhuǎn)化)免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型：免疫復(fù)合物型Ⅲ型：非免疫復(fù)合物型,多為ANCA陽性，原發(fā)性小血管炎腎損害病理大體：腎臟體積增大病理類型：新月體性腎小球腎炎光鏡：廣泛（>50%）腎小球囊內(nèi)有大新月體（占腎小球囊腔50%以上）形成。免疫：Ⅰ型：IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細(xì)血管壁分布Ⅱ型：IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁Ⅲ型：腎小球內(nèi)無或僅有微量免疫復(fù)合物。電鏡：Ⅱ型可見電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積，Ⅰ型和Ⅲ型無電子致密物臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染，起病急，進展快急性腎炎綜合征，進行性少尿、無尿、腎功能惡化、貧血Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型中青年多見Ⅲ型中、老年男性多見Ⅱ型患者常有腎病綜合征表現(xiàn)實驗室檢查

免疫學(xué)檢查：Ⅰ型：抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性Ⅱ型：CIC、冷球蛋白陽性，C3降低Ⅲ型：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性

B超：雙腎增大診斷急性腎炎綜合征腎功能急劇惡化新月體性腎小球腎炎原發(fā)性急進性腎炎除外系統(tǒng)性疾病病理鑒別診斷引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病急性腎小管壞死急性過敏間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病引起急進性腎炎綜合征的其他腎小球病繼發(fā)性急進性腎炎原發(fā)性腎小球病治療

早期作出病因診斷和免疫病理分型強化治療對癥治療強化血漿置換療法甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺鈉水潴留高血壓急腎衰感染預(yù)后免疫病理類型：

Ⅲ型較好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中強化治療是否及時：臨床無少尿、Scr<530μmol/L，病理尚未顯示廣泛不可逆病變時即開始治療者預(yù)后好，否則預(yù)后差老年患者預(yù)后相對較差

本病緩解后的長期轉(zhuǎn)歸，以逐漸轉(zhuǎn)為慢性病變并發(fā)展為慢性腎衰竭較為常見。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。疾病表現(xiàn)多樣化：病理類型不同、病期不同、主要臨床表現(xiàn)不同病因和發(fā)病機制1.由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2.僅少數(shù)由急性腎炎而來3.起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥4.非免疫非炎癥因素（高血壓、大量蛋白尿、高血脂等）促進病程慢性化病理多種病理類型：系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化最終均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿臨床表現(xiàn)多樣，個體差異大，異誤診基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫常見癥狀：乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫、貧血不同程度腎功能減退有急性發(fā)作傾向多數(shù)腎功能呈慢性漸進性損害實驗室檢查尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化診斷

尿化驗異常，水腫及高血壓病史達1年以上除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎，臨床上可診斷為慢性腎炎。鑒別診斷1、繼發(fā)性腎小球疾?。ɡ钳從I炎、過敏性紫癜腎病、糖尿病腎?。?.遺傳性腎炎如Alport綜合征3.其他原發(fā)腎小球?。弘[匿性腎炎、感染后急性腎炎4.原發(fā)性高血壓腎損害5.慢性腎盂腎炎

治療主要目的：防止或延緩腎功能進行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重合并癥。不以消除尿紅細(xì)胞或輕微蛋白尿為目標(biāo)采取綜合治療措施綜合治療措施1、積極控制高血壓和減少蛋白尿

高血壓和蛋白尿是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素高血壓治療目標(biāo)：尿蛋白≧1g/L,血壓<125/75mmHg

尿蛋白<1g/L,血壓<130/80mmHg尿蛋白治療目標(biāo)：爭取減少至<1g/L綜合治療措施2、限制食物中蛋白及磷入量優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+必需氨基酸/а酮酸3、應(yīng)用抗血小板聚集藥4、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物一般不主張積極應(yīng)用，但尿蛋白較多，且無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。5、避免加重腎臟損害的因素感染、勞累、妊娠、腎毒性藥物等6、對癥治療（抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素）預(yù)后慢性腎炎病情遷延，病變均為緩慢進展，最終降至慢性腎衰竭。病變進展速度個體差異大，病理類型為重要因素。病變進展速度也與是否重視保護腎臟、治療是否恰當(dāng)及是否避免惡化因素有關(guān)無癥狀性血尿或（和）蛋白尿定義：無水腫、高血壓及腎功能損害，而僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿或（和）蛋白尿的一組腎小球疾病。可由多種病理類型的原發(fā)性腎小球疾病所致

如輕微病變、輕度系膜增生、局灶增生、IgA腎炎等，多較輕，但小部分病理改變并不輕微臨床表現(xiàn)：除尿檢異常外，無水腫，高血壓，腎功能損害診斷1、血尿和（或）蛋白尿而無任何癥狀2、確屬腎小球源性血尿、腎小球性蛋白尿3、排除生理性、繼發(fā)性、遺傳性4、必要時腎活檢確診鑒別診斷1.大量血尿所造成的假性蛋白尿2.假性血尿3.其他繼發(fā)性、遺傳性腎臟疾病4.生理性蛋白尿5.尿路結(jié)石，感染，腫瘤治療無癥狀性血尿或（和）蛋白尿無需特殊療法。1、定期檢查

1）至少3～6個月一次

2）監(jiān)測尿沉渣、尿蛋白、腎功、血壓

3）女性妊娠前及過程中更需加強監(jiān)測2、保護腎功能、避免腎損傷因素3、去除誘發(fā)因素（摘除扁桃體）4、中醫(yī)藥辨證施治預(yù)后無癥狀性血尿或（和）蛋白尿可長期遷延，也可間歇性或時而輕微時而稍重，大多數(shù)患者腎功能可長期維持正常，少數(shù)可自動痊愈，但也有少數(shù)患者尿蛋白漸多，出現(xiàn)高血壓和腎功能減退轉(zhuǎn)成慢性腎炎。腎