人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修術(shù)的醫(yī)療護(hù)理課件

目錄基本概念病例資料翻修手術(shù)的指征翻修術(shù)的難點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備翻修原因術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練病例資料向天桂女51歲

因左側(cè)股骨頭缺血性壞死，于2000年2月行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后切口愈合好，無明顯疼痛及跛行。大約在2004年左側(cè)髖部疼痛，跛行，無明顯畏寒、發(fā)熱及麻木等不適。

2014年CT示：[髖關(guān)節(jié),平掃][髖關(guān)節(jié),三維成像]1、左側(cè)人工金屬全髖置換術(shù)后改變，人工髖向盆腔內(nèi)移位伴脫位。2、左側(cè)髖臼、左股骨上段部分骨質(zhì)吸收。

?？魄闆r：左下肢短縮畸形，左髖壓痛，活動(dòng)受限。左下肢無明顯腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。

手術(shù)時(shí)間：2014-11-25術(shù)前診斷：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)名稱：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)麻醉方法:硬膜外麻醉術(shù)后診斷：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)后處理：抗感染、止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療。

腹腔引流管1根，切口引流管1根，尿管1根關(guān)節(jié)翻修術(shù)是指關(guān)節(jié)因各種原因行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)、下沉、磨損等改變，需再次手術(shù)進(jìn)行新的關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的護(hù)理翻修的原因反復(fù)脫位或不能復(fù)位的關(guān)節(jié)脫位

假體周圍骨折假體的無菌性松動(dòng)假體斷裂假體周圍感染其他原因假體失敗常見原因?yàn)榧袤w松動(dòng)、不穩(wěn)、磨損、斷裂等，而磨損和松動(dòng)最為突出，磨損會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨溶解和骨丟失。假體松動(dòng)是其中最重要的原因之一

翻修手術(shù)的指征

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)不一定是翻修術(shù)的指征，臨床中髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的適應(yīng)證包括：

①假體植入1年后，負(fù)重疼痛不能緩解且呈進(jìn)行性加重并出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙者；

②反復(fù)脫位或因磨損引起中心型脫位者；

③遠(yuǎn)期感染皮膚破潰竇道形成者。

骨缺損并發(fā)癥多取出困難翻修術(shù)的難點(diǎn)假體松動(dòng)骨折骨溶解取出假體過程假體的取出骨水泥的清除顯露感染骨折脫位下肢深靜脈血栓形成出血假體選擇骨水泥型生物固定植骨：結(jié)構(gòu)植骨、打壓植骨輔助構(gòu)件：加強(qiáng)杯、鈦網(wǎng)杯、捆綁帶等鈦網(wǎng)杯鈦網(wǎng)片髖臼加強(qiáng)杯結(jié)構(gòu)植骨去除皮質(zhì)骨松質(zhì)骨切碎做成的小骨塊骨缺損分型髖臼缺損分型Ｉ型邊緣型缺損Ⅱ型腔隙型缺損?III型-混合型缺損

骨缺損分型髖臼缺損分型Ⅳ骨盆連續(xù)性中斷Ⅴ關(guān)節(jié)融合型：

屬于特殊類型的缺損。

往往合并有腔隙型缺損。

帶翼加強(qiáng)杯骨缺損分型股骨骨缺損分型Ｉ型

Ⅱ型

IIIA型ⅢB型

Ⅳ型如何取出固定良好的假體？——取

如保充填巨大的骨量缺失？——填

如何重建髖臼、股骨解剖？——建翻修術(shù)的難點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備①常規(guī)的術(shù)前檢查(血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白是判斷感染是否存在的重要指標(biāo))；床上訓(xùn)練大小便；深呼吸，咳嗽訓(xùn)練；心態(tài)調(diào)整②術(shù)前了解X光片假體松動(dòng)情況，骨水泥情況，假體周圍骨質(zhì)情況，對(duì)于骨質(zhì)缺損較多者應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備異體骨；③準(zhǔn)備翻修器械和翻修假體，④術(shù)前備血；⑤術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制感染。選用敏感的抗生素預(yù)防性應(yīng)用，尤其感染的關(guān)節(jié)進(jìn)行翻修，術(shù)前、術(shù)中一定要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)術(shù)后用藥，抗生素一定要全程足量，低毒性感染清創(chuàng)徹底可以Ι期行翻修術(shù)，必要時(shí)行持續(xù)灌注沖洗。

術(shù)中徹底清除增生纖維結(jié)締組織及肉芽組織，重建良好的骨床。術(shù)后護(hù)理由于該手術(shù)復(fù)雜，很容易將已經(jīng)變薄的股骨皮質(zhì)穿透或骨折，患者出血、損傷、感染機(jī)會(huì)增加。

a、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾的溫度、顏色、感覺、活動(dòng)，注意切口的滲血及出血等情況。對(duì)術(shù)后創(chuàng)口留置負(fù)壓引流管的患者要保持引流管通暢。b、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止引流液逆流，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。c、正確的搬運(yùn)和保持良好的體位。搬運(yùn)時(shí)采取三人平托法，將軟枕置于患者兩下肢之間，保持髖關(guān)節(jié)外展15°中立位，術(shù)后患肢皮牽引2周，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。避免患肢內(nèi)收、外旋3個(gè)月。骨水泥固定且術(shù)中沒有作截骨處理的患者術(shù)后臥床休息3個(gè)月。對(duì)于術(shù)中截骨或者為非骨水泥固定者術(shù)后臥床休息6個(gè)月。

d、注意防壓瘡、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。1、術(shù)后次日：鼓勵(lì)患者做患肢踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈活動(dòng)與臀肌、股四頭肌等的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)肌力恢復(fù)、手術(shù)部位腫脹消退及預(yù)防深靜脈血栓形成。

2、根據(jù)患者的手術(shù)情況不同，對(duì)患肢采取不同的位置預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位

a、前方或側(cè)方切口者，患肢保持髖外展40～50°和輕度內(nèi)旋位，用墊枕外側(cè)沙袋墊起，將患肢置于軟枕上，使髖屈30°，膝屈40—50°；

b、后方切口入路者，患肢保持髖外展45°及輕度外旋位，用墊枕內(nèi)側(cè)沙袋墊起，髖屈應(yīng)<30°。

3、負(fù)壓引流拔除、X線檢查證實(shí)人工關(guān)節(jié)良好后可允許患者做床上髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及外展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐漸由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)加輔助運(yùn)動(dòng)過渡，到完全主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免做直腿抬高練習(xí)，以免髖臼承受過高壓力，不利于髖臼假體的骨組織生長(zhǎng)。

4、術(shù)后同時(shí)做髖外展練習(xí)，使臀中肌肌力得到加強(qiáng)。如果患者僅置換了髖臼的聚乙烯內(nèi)襯，或者只是對(duì)失敗的髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)進(jìn)行返修，可按常規(guī)處理

總體原則：髖關(guān)節(jié)外展40-45°中立位康復(fù)鍛煉髖關(guān)節(jié)翻修患者要掌握晚負(fù)重這一原則，早期行功能康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)翻修假體的固定方式和手術(shù)中的具體情況(如是否劈開股骨等)來決定下床及負(fù)重的時(shí)間。

a、骨水泥固定且無大轉(zhuǎn)子截骨者，術(shù)后2—3周可扶雙拐下地，不負(fù)重活動(dòng)，2個(gè)月后可部分負(fù)重，至棄拐完全負(fù)重活動(dòng)。

b、采取了大轉(zhuǎn)子截骨者，則應(yīng)在3個(gè)月后X線復(fù)查證實(shí)情況良好，再改為單拐，患肢負(fù)重活動(dòng)。

c、非骨水泥者則需較長(zhǎng)時(shí)間的床上肌力訓(xùn)練，尤其是髖外展肌肌力訓(xùn)練+主動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。2—3個(gè)月后扶雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，6個(gè)月后可棄拐負(fù)重活動(dòng)?？祻?fù)鍛煉6周內(nèi)局限于床上，保持功能位3個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重，不能拄拐6個(gè)月后逐漸活動(dòng)出院指導(dǎo)

（1）使用拐杖堅(jiān)持雙拐→單拐→棄拐原則，較好使用單手杖，可減少術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的磨損。

（2）預(yù)防并及時(shí)控制全身感染，對(duì)有可能造成感染的任何手術(shù)或治療措施都應(yīng)及時(shí)預(yù)防，防細(xì)菌血運(yùn)傳播導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染。

（3）不在不平整、光滑路面行走，以防摔倒。避免重體力活動(dòng)以及奔跑、跳舞等髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)項(xiàng)目，減少術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、半脫位、骨折、假體松動(dòng)等問題。

（4）體位指導(dǎo)：取平臥或半臥位，3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥。術(shù)后3周內(nèi)屈髖小于45°，以后根據(jù)病情逐漸增加屈髖度，但不可大于90°。遵循“三不”原則：不要交叉雙腿，不要坐矮椅或沙發(fā)，不