家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知識問答

--#—服務(wù)記錄（以第一次產(chǎn)前檢查服務(wù)為例）：身高***cm,體重**kg,體質(zhì)指數(shù)**.**Kg/m?,血壓***/**mmHg,心臟及肺部聽診無雜音,血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎表面抗原相關(guān)數(shù)值或結(jié)果等。處理意見（以第一次產(chǎn)前檢查服務(wù)為例）：多休息,保持心情舒暢,少吃多餐,葷素搭配,不要亂用藥物,盡量避免去人員密集場所,預(yù)防感冒,發(fā)現(xiàn)不適及時就醫(yī),告知下次產(chǎn)檢時間等。16、如何對65周歲以上老年人開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容：65周歲以上老年人健康管理服務(wù),中醫(yī)藥健康管理。服務(wù)記錄（以老年人健康管理為例）：體溫**.*€,脈搏**次/分，血壓***/**mmHg,空腹（隨機）血糖：*.*mmol/L，體質(zhì)指數(shù)：**.**Kg/m?。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖、腹部彩超檢測數(shù)值或結(jié)果。處理意見：戒煙，適量飲酒（每日不超過25ml）,限油，限鹽，多吃蔬菜水果，適量運動（每周不少于3次、每次30分鐘），防止骨質(zhì)疏松（每日300克牛奶），預(yù)防意外跌倒，控制體重（體質(zhì)指數(shù)大于24者建議減體重），血壓高者給予降壓藥物（寫明藥品、用法、用量等），血糖高者給予降糖藥物（寫明藥品、用法、用量等），血脂高者給予降脂藥物（寫明藥品、用法、用量等），告知下一次健康管理服務(wù)的時間（每年1次）。17、如何對高血壓人員開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容：高血壓患者健康管理服務(wù)，年度體檢。服務(wù)記錄（以高血壓隨訪為例）：體溫**.*€,心率**次/分，血壓***/**mmHg,體重**Kg,體質(zhì)指數(shù)**.**Kg/m?,吸煙情況，飲酒情況，攝鹽情況等。處理意見：規(guī)律服用降壓藥（藥物名稱）每日*次、每次**mg，戒煙，適量飲酒（每日不超過25ml、不飲酒者不寫），限油，限鹽，多吃蔬菜水果，適量運動（每周不少于3次、每次30分鐘），控制體重（體質(zhì)指數(shù)大于24者均應(yīng)建議減體重，，告知下一次隨訪時間（每季度1次，。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。18、如何對糖尿病人員開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容：糖尿病患者健康管理服務(wù)；年底體檢。服務(wù)記錄（以糖尿病隨訪服務(wù)為例）：體溫**.*€，心率**次/分（年度體檢有意義），血壓***/**mmHg、體重**Kg，體質(zhì)指數(shù)**.**Kg/m?，空腹（隨機）血糖：*.*mmol/L，主食***克/天,吸煙情況，飲酒情況，足背動脈雙側(cè)觸及情況等。處理意見：規(guī)律服用降血糖藥（藥物名稱，每日*次、每次***mg,少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆類、蔬菜，適量運動（每周不少于3次、每次30分鐘），控制體重，戒煙，適量飲酒（每日不超過25ml）,定期檢測血糖，防止低血糖發(fā)生，告知下一次隨訪時間（每季度1次）。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的，結(jié)合其服藥依從性進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況19、如何對精神障礙人員開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容：嚴重精神障礙患者健康管理服務(wù)；年度體檢服務(wù)記錄（以隨訪為例）：（1）患者一般情況良好，病情穩(wěn)定，自知力基本恢復(fù)，精神癥狀消失，社會功能良好，自知力完整，無藥物不良反應(yīng)的，危險性評估0級。處理意見：規(guī)律服用抗精神藥物，如：藥物名稱、每日*次每次*mg，注意飲食睡眠情況，防止意外事故發(fā)生；生活自理訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練、家務(wù)活動訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)及相關(guān)救助救治政策等，每月不少于1次，每次訓(xùn)練不少于30分鐘；指導(dǎo)監(jiān)護人家庭用藥常識。（2）患者一般情況可，精神癥狀基本消失，病情基本穩(wěn)定社會功能欠缺，自知力不完整。危險性評估1?2級。處理意見：判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時隨訪；若處理后病情穩(wěn)定，3個月隨訪1次。未達到穩(wěn)定者，請精神?？漆t(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)，1個月隨訪1次；注意飲食睡眠情況，防止意外事故發(fā)生；生活自理訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練、家務(wù)活動訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)及相關(guān)救助救治政策等，每月不少于1次，每次訓(xùn)練不少于30分鐘；指導(dǎo)監(jiān)護人家庭用藥常識。（3）患者一般情況差，精神癥狀明顯，病情不穩(wěn)定，社會功能明顯喪失，自制力缺如。危險性評估3?5級。處理意見：對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并通知當?shù)嘏沙鏊?周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進行相應(yīng)處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周隨訪1次。20、如何對肺結(jié)核患者開展簽約服務(wù)？主要服務(wù)內(nèi)容：肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)。服務(wù)記錄：吸煙情況，飲酒情況，有無漏服藥，有無藥物不良反應(yīng)，有無并發(fā)癥，詢問生活方式等。處理意見：化療方案2H2E/4HR（初治）或2HRZE/6HRE（復(fù)治），每日口服。保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常開窗通風(fēng)，戒煙，禁酒，避免重體力活動，多吃奶類、蛋類等高蛋白食物，如有不適，及時就診等?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則予以轉(zhuǎn)診；若是其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。21、如何對在外打工或外出住院人員開展簽約服務(wù)？與本人電話聯(lián)系，告知簽約服務(wù)內(nèi)容，簽字由其親屬代簽，注明關(guān)系。如果告知后本人后拒絕簽約的，可注明原因，由其親屬代為簽字，留存資料。對在外打工或外出住院人員的履約服務(wù)可通過電話詢問的方式進行，簽字由其親屬代簽，并注明關(guān)系。22、如何規(guī)范做好轉(zhuǎn)診服務(wù)？加強家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)生的緊密聯(lián)系，對確需轉(zhuǎn)診的患者及時予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)。二級以上醫(yī)院要指定專人負責對接，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。要通過信息化手段豐富家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)患者可選擇渠道，賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)留床位等資源。23、如何對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行考核？各地要建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的考核評價機制，納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合績效考核范圍，定期組織考核，考核結(jié)果要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量和主要負責人的薪酬掛鉤。要以目標為導(dǎo)向，完善以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等內(nèi)容為核心的評價考核指標體系，力戒官僚主義、形式主義。考核結(jié)果要與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。簽約服務(wù)采取日常督查與年終考核相結(jié)合的方式進行，可單獨考核，也可與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核同時進行。24、如何防范簽約服務(wù)過程中的風(fēng)險？基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將簽約服務(wù)理念、服務(wù)方式準確傳達給簽約居民，不夸大宣傳，不過度承諾，注意防范醫(yī)療風(fēng)險，關(guān)鍵環(huán)節(jié)履行好告知職責。（1）引導(dǎo)居民正確理解簽約服務(wù)內(nèi)涵，家庭醫(yī)生不是以家庭為主要服務(wù)場所，家庭醫(yī)生不等于私人醫(yī)生，簽約服務(wù)不等于上門服務(wù)。上門服務(wù)只是針對特殊需要人群的一種服務(wù)形式。（2）限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和醫(yī)療條件，建議居民遇到緊急情況時先撥打120或自行到附近醫(yī)院的急診就診，以免延誤搶救時機。（3）對在服務(wù)中出現(xiàn)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)無法解決的緊急情況時要及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并及時隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。（4）上門服務(wù)時，最好2名工作人員一同前往，使用文明用語，規(guī)范服務(wù)行為，記錄診療過程，雙方簽字確認。如患者和家屬同意，服務(wù)可拍照或錄像留存，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。對不履行簽約服務(wù)或服務(wù)時不配合的，應(yīng)記錄原因、簽字確認。（5）隨訪時患者自測數(shù)據(jù)僅可用作參考，不可用于診斷。（6）在向居民開放健康檔案過程中，要確保個人信息安全建立審核制度，有限度的開放檔案內(nèi)容。25、貧困人口簽約服務(wù)工作的基本原則、主要內(nèi)容和具體辦法。貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為全國扶貧動態(tài)系統(tǒng)中的人員。按照一人一簽的原則，確保應(yīng)簽盡簽。協(xié)議書一式三份，貧困人口、村衛(wèi)生室、家庭醫(yī)生團隊各留存一份，嚴禁將協(xié)議書集中保管在任意一方。協(xié)議書和履約記錄要求書寫規(guī)范，字跡清晰工整。（一）一般人群。指年齡6歲以上，能夠正常簽約履約人員包括轄區(qū)常住健康人員、重大疾病和公共衛(wèi)生重點管理人員。針對一般人群應(yīng)依據(jù)貧困人口的需求，按約定的項目和頻次進行履約。開展健康扶貧政策宣傳，落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，針對老年人、慢性病患者等目標人群的家庭訪視和健康體檢服務(wù)，做好基本醫(yī)療及相關(guān)健康管理服務(wù)。具體履約服務(wù)內(nèi)容包括：為簽約家庭建立電子家庭健康檔案及家庭成員個人健康檔案。為簽約家庭提供免費醫(yī)療衛(wèi)生咨詢，預(yù)約檢查，每年不少于4次健康知識教育。國家基本公共衛(wèi)生重點人群人員，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)。非國家基本公共衛(wèi)生重點人員，按約定的服務(wù)包提供服務(wù)。（二）特殊人群。指精神殘疾、智力殘疾、不識字、肢體殘疾、視力殘疾、0-6歲兒童等人員。針對特殊人群在一般人群簽約履約任務(wù)的基礎(chǔ)上增加“雙簽雙扶”，即：簽約協(xié)議書由簽約團隊或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定簽約醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生與簽約居民實行雙重簽約，進一步拓寬群眾咨詢、問診渠道，提供雙重簽約保障。對于本人不能簽字的，可由家屬或監(jiān)護人代簽，并注明代簽人姓名。應(yīng)認真填寫履約記錄，并經(jīng)簽約雙方簽字確認或家屬和監(jiān)護人代簽確認。簽約團隊要按約定的內(nèi)容提供服務(wù)，不得隨意減少服務(wù)項目和頻次。（三）動態(tài)人群。指本轄區(qū)流入或流出，包括嫁出嫁入人口長期外出務(wù)工人口，戶籍遷入遷出人口以及失聯(lián)人口等。針對流入人員，在接到相關(guān)通知和信息后，由流入地簽約團隊提供簽約履約服務(wù)。針對臨時外出人員或雖長期外出但具有回歸預(yù)期人員，可采取電話、短信或微信、QQ等形式進行口頭簽約履約，并做好記錄，保存痕跡，待歸來后上門當面簽約履約，補齊相關(guān)手續(xù)。針對嫁出、戶籍遷出或長期外出無回歸預(yù)期人員，按類型采取以下措施：1.縣域內(nèi)流動的，由流出鄉(xiāng)鎮(zhèn)以書面形式上報縣衛(wèi)計局，縣衛(wèi)計局通報流入鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由流入鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好簽約履約工作。2.市里流動人口，由流出鄉(xiāng)鎮(zhèn)書面形式上報縣衛(wèi)計局，縣