凱途雙吻合器對直腸癌低前切除術(shù)吻合口的影響

凱途雙吻合器對直腸癌低前切除術(shù)吻合口的影響【摘要】目的探討凱途雙吻合器吻合法對直腸癌低前切除術(shù)吻合口的影響。方法回顧性分析總結(jié)122例直腸癌行直腸前切除并采用雙吻合器重建腸道連續(xù)性的病例資料。結(jié)果122例直腸癌患者中未行保護(hù)性轉(zhuǎn)流造口，發(fā)生吻合器穿破閉合的遠(yuǎn)端直腸而以手工吻合2例；吻合口距齒狀線距離為～4cm，平均cm。手術(shù)時(shí)間為185～260min；術(shù)中出血量(327±53)mL。平均隨訪時(shí)間為13個(gè)月，發(fā)生吻合口漏2例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。無吻合口狹窄、出血及吻合口周圍感染發(fā)生，隨訪期內(nèi)無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論在低位直腸癌行直腸前切除術(shù)中采用凱途雙吻合器吻合，吻合口漏及吻合口狹窄發(fā)生率低，與手工縫合、荷包鉗縫合相比可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，達(dá)到超低位保肛，較直線型吻合器使用更方便，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；直腸前切除術(shù)；雙吻合法；凱途吻合器

EvaluationtotheeffectofCONTOURstaplerontheanastomosisinlowanteriorresectionofrectalcancer

[Abstract]ObjectiveToassesstheeffectivenessofContourstaplerindoublestaplingtechnique(DST)ontheanastomosisinlowanteriorresectionofrectalcancer.MethodsTheconsecutivedataof122patientswithrectalcancerunderwentlowanteriorresectionusingDSTwithContourfromAugust2005toSeptember2007intheFirstAffiliatedHospitalofSunYatsenUniversitywereanalyzedretrospectively.ResultsAmong122cases,120casesgotsuccessanastomosis.Thedistancebetweentheanastomosisanddentatelinewasabout～4cm(averagecm).Bloodlosswas327±53ml.Theoperationtimewas3hrs5minesto4hrs20mines.Staplelinesofthedistalrectumdisruptedin2caseswhencircularstaplerwasplaced,andthentheanastomosesweremadebysuture.Protectivecolostomywasnotperformedinthisseries.Anastomoticleakoccurredin2patients,butwascuredbydrainageandconservativetreatment.Theaveragetimeoffollowupwas13months.Therewerenoanastomoticstrictureandlocalrecurrence.ConclusionOurexperiencesuggeststhatDSTwithContourforlowanteriorresectionofrectalcancercanallowaloweranastomosiswithgreatersafetyandfacility.

[Keywords]Rectalcancer;Anteriorresection;Doublestaplingtechnique;Contourstapler

結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍正在不斷上升。全球結(jié)直腸癌發(fā)病率平均每年遞增2%。中國結(jié)直腸癌發(fā)病率的特點(diǎn)是直腸癌占結(jié)直腸癌的60%～70%，而低位直腸癌又約占全部直腸癌的70%。在直腸癌特別是低位直腸癌手術(shù)治療方面，已不再滿足于單純的術(shù)后長期生存，對術(shù)后正常的生理功能和生活質(zhì)量提出了更高的要求。吻合器械的進(jìn)步特別是雙吻合器的應(yīng)用，使直腸癌前切除術(shù)低位乃至超低位吻合更加普及，低位直腸癌的保肛率進(jìn)一步提高，更多的患者免于接受“人工肛”[1]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科2005年8月至2007年9月,在直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用凱途弧形切割縫合器(Contour凱途TM)和彎圓形吻合器，取得較滿意的效果。回顧性分析其病例資料,現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

病例資料122例直腸癌患者均在術(shù)前經(jīng)腸鏡以及病理證實(shí)為直腸腺癌，術(shù)前經(jīng)直腸指診、MRI或CT檢查無盆腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中男性69例，女性53例，年齡33～78歲。

手術(shù)方法所有手術(shù)均由胃腸外科?？漆t(yī)生完成。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。截石位，取下腹正中繞臍切口，逐層切開，切口保護(hù)。游離乙狀結(jié)腸及其系膜，常規(guī)施行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎，保留乙狀結(jié)腸部分血管弓，按照全直腸系膜切除規(guī)范，銳性分離直腸至盆膈肌筋膜，后方切斷直腸骶骨筋膜，前壁在Denonvillier筋膜間隙分離，兩側(cè)切斷直腸側(cè)韌帶。檢查肛提肌無腫瘤浸潤，清除遠(yuǎn)端直腸周圍脂肪組織，置入凱途弧形切割器，距腫瘤遠(yuǎn)端1～2cm離斷閉合直腸。于腫瘤近端10cm左右橫斷乙狀結(jié)腸，近端結(jié)腸置入吻合器抵釘座，荷包縫合結(jié)扎；經(jīng)肛門置入管狀吻合器，旋轉(zhuǎn)旋鈕，以伸出穿刺頭與近端相接，檢查無嵌入陰道后壁，靠攏吻合器兩端，判斷吻合口無張力后，擊發(fā)完成雙吻合。行充氣試驗(yàn)確認(rèn)吻合口無滲漏，手指查肛檢查吻合口是否完整，仔細(xì)檢查吻合口有無出血。取下吻合器切除的腸壁部分是否為整圈。重建盆底。術(shù)畢。手術(shù)切緣病理檢查全部陰性。骶前常規(guī)放置雙腔引流管。此過程中有2例出現(xiàn)管狀吻合器穿破已閉合的直腸殘端，導(dǎo)致吻合失敗。轉(zhuǎn)為經(jīng)肛門手工吻合。全組病例未行吻合口加固縫合及預(yù)防性結(jié)腸造口。

2結(jié)果

122例中有2例發(fā)生閉合后自肛門抵入吻合器時(shí)，穿破已經(jīng)閉合的遠(yuǎn)端直腸，轉(zhuǎn)為手工縫合。另發(fā)生吻合口漏2例，經(jīng)保守治療痊愈。吻合口距齒狀線距離為～4cm，平均cm。手術(shù)時(shí)間為185～260min，術(shù)中出血量(327±53)mL，未行保護(hù)性轉(zhuǎn)流造口，無吻合口狹窄和出血。住院時(shí)間為14～45d，平均住院天數(shù)21d。無圍手術(shù)期死亡。平均隨訪期為13個(gè)月，隨訪至今尚未有患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)情況，仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。術(shù)后情況：腫瘤距離齒狀線的距離～9cm；病理類型及分化程度包括絨毛狀腺癌變8例，腺癌69例，黏液腺癌26例，印戒細(xì)胞癌19例。潰瘍型75例，隆起型28例，浸潤型19例。按2002年英國主持修訂的TNM分期第6版統(tǒng)計(jì)，Ⅰ期9例，Ⅱ期54例，Ⅲ期47例，Ⅳ期12例。病理檢查標(biāo)本切緣均為陰性。

3討論

直腸癌的手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)率高、骨盆狹小難以做到低位吻合使Miles術(shù)式長期以來是“觸手可及”的直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，病理學(xué)研究使對直腸癌生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)更為深入，?？苹菇Y(jié)直腸外科醫(yī)生的保肛技術(shù)趨于嫻熟，而各種吻合器的出現(xiàn)特別是雙吻合器的應(yīng)用以及改進(jìn)，使越來越多的外科醫(yī)生向超低位吻合這一以往不可能的技術(shù)挑戰(zhàn)，適應(yīng)了直腸癌患者日益增高的保肛要求。而在各種輔助治療、新輔助治療的保駕護(hù)航之下，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降至0～4％，更讓外科醫(yī)生充滿信心。可以說，距離腫瘤下緣2cm的“黃金分割”有被日漸淡化的趨勢，在超低位直腸癌中保肛手術(shù)漸成主流。

雙吻合器使低位乃至超低位保肛在技術(shù)上成為可能。DST最初是用直線型閉合器閉合腫瘤遠(yuǎn)端直腸，再用端端吻合器進(jìn)行吻合。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于可以降低外科手術(shù)操作難度，從而在達(dá)到超低位吻合的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，還能夠有效避免腸內(nèi)容物外溢，減少盆腔污染，使術(shù)后吻合口周圍感染、盆腔感染的機(jī)會(huì)下降。但是直線型吻合器也需要一定的操作空間，有時(shí)放入吻合器會(huì)嚴(yán)重影響視野而被迫放棄雙吻合，從而放棄保肛[4～6]。

外科醫(yī)生已經(jīng)在吻合器型號(hào)選擇等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。既往使用的直線型閉合器由于骨盆腔狹小，難以放入盆底，達(dá)不到超低位吻合的目的，而且容易造成腸壁部分撕裂；美國強(qiáng)生公司在2005年把直線形切割吻合器改進(jìn)為弧形切割吻合器，即凱途雙吻合器(ContourTM)，其頭部有切割刀片和用于吻合的釘子，可以一次擊發(fā)同時(shí)完成切割和縫合，操作簡易，有效地縮短手術(shù)時(shí)間；弧形的頭部設(shè)計(jì)順應(yīng)盆底的解剖結(jié)構(gòu)，可以伸入盆腔的更低位置進(jìn)行超低位吻合。使更多的低位直腸癌患者獲得保肛，從而保留排便功能。國內(nèi)外[7,8]均已有相關(guān)文章發(fā)表對其療效進(jìn)行評價(jià)，Ishii報(bào)告了他們在腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為凱途用于切斷直腸進(jìn)行吻合簡便可靠。管狀吻合器型號(hào)太小則有閉合的寬度不夠，導(dǎo)致術(shù)后吻合口狹窄的危險(xiǎn)。目前一般認(rèn)為對于中國人使用31～33mm吻合器較為適合。

雙吻合器械的使用對吻合口的影響是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。結(jié)合文獻(xiàn)以及本組資料總結(jié)認(rèn)為凱途雙吻合器的使用更為安全可靠。

本組資料中的2例經(jīng)肛門置入管狀吻合器時(shí)穿破直腸殘端，均是由于助手在放置吻合器經(jīng)肛門括約肌時(shí)用力過大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端封閉的直腸肌層和黏膜撕裂，此種并發(fā)癥如謹(jǐn)慎操作，完全可以避免。

吻合口漏是低位前切除術(shù)最常見和最主要并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道既往的直線型切割縫合器漏的發(fā)生率%～%[10,11]，均比本組資料高，而且其吻合口位置往往更高。眾所周知，吻合口位置的高低是吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[12,13]。充分剝離直腸周圍組織并不增加吻合口漏的發(fā)生率[12]。使用雙吻合器與傳統(tǒng)手工縫合相比也沒有增加吻合口漏的發(fā)生率，這已有不少文章證實(shí)[4,11,14,16]，一般來說，吻合器所設(shè)計(jì)的釘距和行距及其所達(dá)到的腸壁內(nèi)翻程度均比手工縫合要精確合理。吻合口漏的常見原因是吻合口血供不良、張力過大。由于直腸癌手術(shù)要求行TME，因此吻合口的血供明顯減少；超低位吻合會(huì)帶來吻合口張力過大的問題，吻合口的加固縫合又受骨盆空間所限。為此既要充分游離近端腸管，又要注意保留近端乙狀結(jié)腸弓狀緣血管。此外還要重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備，因腸腔內(nèi)清潔程度不夠易造成感染；吻合器誤夾入周圍組織；荷包殘端過長外翻的問題。術(shù)后要保持骶前引流通暢以及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏。圍手術(shù)期要加強(qiáng)抗感染及全身營養(yǎng)支持治療。

術(shù)后超低位吻合口出血較難處理。本組術(shù)后并未發(fā)生此種并發(fā)癥。既往研究發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄與吻合口高低有相關(guān)性。本組資料吻合口位置較低，但并無吻合口狹窄發(fā)生。保留足夠的血供不僅能夠預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，而且還可以避免出現(xiàn)吻合口狹窄。因?yàn)槲呛峡诮M織有足夠的血供，組織才不會(huì)缺氧而導(dǎo)致纖維成分過度增生，致吻合口狹窄。

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是一個(gè)比較嚴(yán)峻的問題。結(jié)直腸外科醫(yī)生也為之進(jìn)行了不懈的努力。輔助化療、新輔助化療的應(yīng)用，放化療方案的改進(jìn)，新化療藥物的出現(xiàn)，放療新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，已經(jīng)使局部復(fù)發(fā)率降低至0～4%。直線型吻合器對吻合口局部復(fù)發(fā)并無影響，也已被許多文章所證實(shí)?；⌒吻懈钗呛掀鲗植繌?fù)發(fā)率的影響尚待進(jìn)一步觀察，據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)亦不會(huì)有影響。

總之，在過去的20年里，已證實(shí)低位直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤很少超過1cm，且直腸癌局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠(yuǎn)端腸腔的擴(kuò)散無明顯關(guān)系[14～16]。雙吻合器的使用和改進(jìn)為結(jié)直腸外科醫(yī)生努力為直腸癌患者保肛提供了技術(shù)支持，有助于超低位吻合的普及，使

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