CT尿路造影及三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

CT尿路造影及三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的：探討CT尿路造影及三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：我院自2007年1月~2008年2月對16例上尿路結(jié)石患者術(shù)前行多層螺旋CT尿路造影,將獲得的影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建,以指導(dǎo)選擇最佳穿刺徑路。結(jié)果：CTU及三維重建可提供清晰的腎盂腎盞、輸尿管的形態(tài)結(jié)構(gòu),可明確結(jié)石在腎臟、輸尿管的空間定位,有利于確定經(jīng)皮腎穿刺的部位。全部患者經(jīng)單通道行MPCNL術(shù)獲成功,結(jié)石總?cè)袈?，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：CTU及三維重建有助于術(shù)前規(guī)劃穿刺點(diǎn)、穿刺方向，術(shù)中理解B超定位、穿刺時動態(tài)的、二維的影像，對MPCNL穿刺定位具有指導(dǎo)意義，對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】尿石癥CT尿路造影三維重建微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[Abstact]Objective：Tostudythevalueofmultidetectorcomputedtomographyurography(CTU)andthree-dimensionalreconstructioninmini-percutaneousnephrolithotomy(MPCNL).Methods:SixteenpatientswithrenalandureteralcalculiunderwentCTUfromJan.2007toFeb.2008.Datawereanalysedandthree-dimensionalreconstructionwasperformedinordertochooseanoptimalpercutaneousapproachintothepelvicalycealsystem(PCS)beforeMPCNL.Results:CTUprovidedaclearviewofthePCS,withstonesdetectedinallpatientsandtheirrelationwiththePCSdeterminedaccurately.Three-dimensionalreconstructedimageshadtheadvantageofoptimizingpercutaneousapproachintothePCS.Allthecaseswerepuncturedsuccessfully,andthetotalstone-freeratereached%withnoseriouscomplications.Conclusions:CTUandthree-dimensionalreconstructionwereenabletopredictthenumber,sizeandsiteofstonesinpelvicalycealsystemaccuratelyandconfidently,andtheirreproduction,optimalsiteforplacingthepercutaneoustrack,andpotentialhazardswhenplacingthetrack.CTUandthree-dimensionalreconstructionshouldbecomeanimagingmethodforplanningMPCNLinpatientswithcomplicatedcalculi.

[Keywords]Renalandureteralcalculi;Computedtomographyurography;Three-dimensionalreconstruction,Mini-percutaneousnephrolithotomy

尿石癥是泌尿外科常見的疾病之一，發(fā)病率高,復(fù)發(fā)率高[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石。2007年1月~2008年2月我院應(yīng)用多層螺旋CT尿路造影，將獲得的影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，指導(dǎo)腎穿刺通道的建立，在16例上尿路結(jié)石的MPCNL治療中取得滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組16例患者，男11例，女5例，年齡32~68歲。臨床表現(xiàn)為腰背酸脹、腎絞痛、血尿。病程3個月~2年。術(shù)前常規(guī)行B超、尿路平片、靜脈腎盂造影和CTU、三維重建，確診腎盂鑄型結(jié)石12例，上段輸尿管結(jié)石4例。合并腎下盞結(jié)石4例，上盞結(jié)石2例，合并腎旋轉(zhuǎn)不良1例。

方法患者檢查前禁食6h，飲水1000ml，憋尿，取仰臥位，腹部不加壓，采用GELightSpeed16層螺旋CT掃描。平掃：范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5mm；全尿路增強(qiáng)掃描:高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇注射液，腎動脈期、腎實(shí)質(zhì)期、排泄期掃描，范圍同平掃。主要技術(shù)參數(shù)：管電壓120kV，管電流320mA，螺距∶1，掃描速度sPr，采集層厚5mm，層距5mm，螺距；圖像后處理:重建層厚為mm，間隔為mm。將圖像數(shù)據(jù)傳至SUN圖像工作站(版本)，選取感興趣區(qū)域，用切割、濾過等工具除去無關(guān)的骨骼、血管等組織，采用容積重建、最大密度投影、曲面重建、多平面重建等方法進(jìn)行三維重建，并運(yùn)用立體旋轉(zhuǎn)、放大等方法獲得滿意的觀察角度，從而顯示泌尿系三維影像及周圍解剖結(jié)構(gòu)。

手術(shù)方法術(shù)前根據(jù)CTU及三維重建，觀察腎臟與周圍臟器解剖關(guān)系，腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)和結(jié)石位置，選擇合適的穿刺部位和進(jìn)針角度。氣管插管全麻?；颊呓厥?，行患側(cè)輸尿管逆行插管。然后改俯臥位或健側(cè)臥位，結(jié)合CTU和三維重建，在第12肋下或11肋間隙與腋后線到肩胛下線間的區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)，B超引導(dǎo)18號腎穿刺針穿刺所需腎盞。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器自8F開始，2F遞增，擴(kuò)張至16F或18F，推入相應(yīng)的Peelaway鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。/8STORZ輸尿管鏡經(jīng)通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，在液壓灌注泵沖洗下以氣壓彈道或鈥激光碎石，碎石屑經(jīng)液壓灌注沖洗出或取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置6F雙J管，4~6周后拔除，穿刺處留置16F腎造瘺管,術(shù)后3~5天拔除。

2結(jié)果

本組16例多層螺旋尿路造影和三維重建均清晰顯示腎盂腎盞、輸尿管形態(tài)，結(jié)石定位確切，根據(jù)不同角度的三維重建圖像術(shù)前預(yù)先制定穿刺途徑。

結(jié)合CTU和三維重建，16例上尿路結(jié)石患者經(jīng)單通道MPCNL獲成功。1次取凈結(jié)石15例，1周后經(jīng)瘺管再取石1例。手術(shù)時間60~180min，結(jié)石總?cè)袈?，平均住院時間8天。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)中、術(shù)后大出血，無周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

目前，MPCNL是復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方案，也是部分輸尿管上段結(jié)石的合理治療方案。MPCNL需針對不同患病個體設(shè)計、建立合適的經(jīng)皮腎通道。

以往，術(shù)前應(yīng)用KUB、IVU確定穿刺通道，術(shù)中X線透視或B超引導(dǎo)進(jìn)行定位、穿刺。而IVU和B超均為平面圖像，所提供的有價值信息比較有限，穿刺點(diǎn)、穿刺方向多有賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。建立合理的經(jīng)皮腎通道決定MPCNL的成敗，是早期開展該項(xiàng)目的難點(diǎn)之一。

CTU是尿路在高密度造影劑充盈時進(jìn)行連續(xù)的容積掃描，具有分辨率高、掃描快、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。三維重建將多層螺旋CT獲得的靶器官容積數(shù)據(jù)經(jīng)計算機(jī)處理，重建為可任意角度、任意平面直觀的立體圖像。因此，CTU及三維重建可對結(jié)石多角度觀察，有助于明確結(jié)石在腎、輸尿管的空間定位，并根據(jù)結(jié)石CT值評估碎石難度。當(dāng)患者IVU不顯影，上尿路結(jié)石嵌頓而逆行造影不能顯示結(jié)石近段尿路影像時，更能夠提供豐富的影像信息，評估腎功能，測定腎實(shí)質(zhì)厚度，判斷腎積水程度，了解腎臟有無異位血管等。

CTU及三維重建可以清晰顯示腎盞腎盂、輸尿管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，提供腎盞分支的角度、方向，了解穿刺腎盞在人體三維空間中的位置，有利于術(shù)前規(guī)劃穿刺點(diǎn)、穿刺方向，有助于術(shù)中理解B超定位穿刺時動態(tài)的、二維的影像，選擇建立合適的經(jīng)皮腎通道，提高結(jié)石的取凈率。

MPCNL鄰近器官損傷以結(jié)腸損傷為主，發(fā)生率約%。結(jié)腸損傷多見于馬蹄腎、巨結(jié)腸、體瘦腹膜后脂肪組織薄、腎后結(jié)腸患者。結(jié)腸損傷相當(dāng)隱蔽,腹膜炎常不明顯,如術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn),術(shù)后常難以早期發(fā)現(xiàn),處理相當(dāng)被動、棘手。因此必須重視避免結(jié)腸損傷。CTU和三維重建可明確腎臟與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，有助于術(shù)前評估經(jīng)皮腎通道與胸膜、肝、脾、腸的局部解剖關(guān)系。

本組1例左腎旋轉(zhuǎn)不良伴輸尿管上段結(jié)石患者，因感染性休克而急診B超定位行左腎穿刺引流控制后，經(jīng)CTU及三維重建發(fā)現(xiàn)原穿刺徑路緊鄰脾臟故棄用，術(shù)前明確所需穿刺腎盞旁有粗大異位血管而設(shè)計合理穿刺角度規(guī)避，術(shù)中配合多普勒彩超，經(jīng)單通道MPCNL成功取石。

因此，MPCNL需針對不同患病個體設(shè)計、建立合適的經(jīng)皮腎通道。術(shù)前應(yīng)用CT尿路造影及三維重建，對穿刺定位具有指導(dǎo)意義，對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥具有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

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