乳腺癌綜合治療現(xiàn)狀

乳腺癌綜合治療現(xiàn)狀

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,在我國占女性全身惡性腫瘤的7％～10％，近年來呈上升趨勢。隨著對乳腺癌生物學行為的深入研究，以Fisher為代表提出的乳腺癌是一種全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的舊觀念，治療的重點由只放在局部而轉向同時注重全身治療，使乳腺癌綜合治療成為乳腺癌治療的關鍵。

1乳腺癌的手術治療

外科手術仍然是乳腺癌治療及判斷預后、評價療效的重要手段。目前，以手術為主的局部治療以縮小手術范圍而加強術后綜合輔助治療。

乳癌根治術手術應包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。手術切口可采用縱斜梭形或橫行梭形切口。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm，手術范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內至胸骨旁或中線。并切除腋下、腋中、腋上3組淋巴結。Halsted最早注意到乳腺癌向腋窩淋巴結轉移的生物學特性及清除淋巴結群對防止復發(fā)的意義，提出了乳腺癌的根治切除術，使局部復發(fā)率從80％下降到20%。

乳癌擴大根治術即在上述清除腋窩淋巴結的基礎上，同時切除胸廓內動、靜脈及其周圍的淋巴結。Halsted的乳腺癌根治術沒有清除乳腺的另一淋巴引流途徑――乳內淋巴鏈。由Urban和Sugarbker建立的乳癌擴大根治術除了胸骨旁復發(fā)率稍低外，病人生存率與根治術的無本質區(qū)別，而手術并發(fā)癥及致殘率明顯高于根治術，目前很少應用。

乳癌改良根治術有兩種方式：一是保留胸大肌，切除胸小肌的Patey術式；二是保留胸大、小肌的Auchincloss-Madden術式。Ⅰ、Ⅱ期乳癌應用根治術及改良根治術治療效果無差異，并且改良根治術保留了胸肌，術后外觀效果及上肢功能較好，已成為常用的手術方式而取代根治術。

全乳房切除術手術范圍必須是整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術式適應原位癌、微小癌及年邁體弱不宜行根治術者。在20世紀60年代，Mcwhite指出全乳房切除術后加放療其療效不亞于根治術［1］。

保乳手術保乳術式有乳房象限切除術和腫塊切除術。我國開展保乳手術多選擇直徑在3cm以內的單發(fā)周圍型乳腺癌，其腫瘤距乳頭2cm以上且腋淋巴結未觸及，采用腫瘤的擴大切除。切緣多在距腫瘤1～3cm之間，切緣組織鏡檢陰性為基本原則。但對小乳房大腫瘤術后難以保持外形、X線示乳腺廣泛砂粒樣鈣化、妊娠期、乳區(qū)放療過、曾患膠原血管疾病、乳腺廣泛管內癌變者應屬保乳術的禁忌證。保乳手術的切口選擇：如果腫瘤位于乳頭上方，做乳頭上方平行于乳暈的弧形切口，位于乳頭下方則沿乳頭的放射狀切口。術后6周內必須放療。保乳手術加放療是目前早、中期乳癌的首選治療。

腋窩淋巴結清掃術目前對腋窩淋巴結切除作用的認識已發(fā)生了概念性的變化，即腋窩淋巴結受累有重要的分期和預后價值，腋窩淋巴結切除無改善預后價值［2］。目前對腋窩淋巴結清除有一定的分歧，對保乳術及改良根治術是否行腋窩淋巴結清掃，則根據(jù)前哨淋巴結有無轉移而定。SLN指原發(fā)灶的癌細胞經過淋巴管最先到達的淋巴結。術中行SLN活檢取代腋窩淋巴結解剖，若SLN陰性且臨床腋窩淋巴結陰性，則不做清掃，行腋窩淋巴結活檢，術后放療；若SLN陽性而臨床腋窩淋巴結陰性，行腋窩淋巴結中位清除；若SLN陽性，臨床腋窩淋巴結陽性，行全腋窩淋巴結清除。

2乳癌放療

放射治療是乳腺癌有效的局部和區(qū)域治療手段，適合乳癌各期病例，總趨勢是手術范圍在縮小、放療任務在加大。

乳癌根治性單純放療適于不愿手術或有手術禁忌證的乳癌病人。對晚期不能手術的乳癌可行姑息或減癥放射治療。對乳癌的復發(fā)或轉移灶，放療能起到殺滅腫瘤及減癥效果。治療性放射量需根據(jù)腫瘤大小和病理類型決定，一般介于60～90Gy/6～10周。

乳癌保乳術后放療此方法是保乳治療的重要組成部分，放療照射的靶區(qū)主要包括全乳房和追加瘤床野的照射［3］。但對原發(fā)腫瘤直徑＜1cm,腫瘤分化程度較好，單發(fā)病灶且腋窩淋巴結陰性者,全乳照射可改為原發(fā)腫瘤所在象限照射，且療程由常規(guī)6～7周縮短為1周左右。

乳癌根治術后放療可以降低胸壁和鎖骨上區(qū)復發(fā)率，但不作為常規(guī)。術后腋淋巴結陽性，行區(qū)域淋巴結放療，照射腋頂、鎖骨上和內乳區(qū)。原發(fā)腫瘤位于外象限者可單獨照射鎖骨上區(qū)，位于內象限者行內乳區(qū)加鎖骨上區(qū)照射。術后腋淋巴結陽性≥4個，或病灶數(shù)≥2個且不在同一象限時，應加做胸壁照射。預防照射量為45～50Gy/5周。

放療與化療的順序對于無淋巴結轉移的早期乳腺癌病人，先放療后化療；對于區(qū)域淋巴結有轉移或多個轉移者、高度懷疑遠處轉移者、高度惡性腫瘤者，應先化療后放療；對局部復發(fā)和遠處轉移者，若病人能耐受，應放、化療同時進行。

3乳癌化療

乳癌化療在整個治療中占有重要地位，實行聯(lián)合化療且從“最大耐受劑量的治療”過渡到“最低有效劑量的治療”。

乳癌的新輔助化療這一治療模式的提出是與術后輔助化療相對應的，將全身化療作為腫瘤病人系統(tǒng)性綜合治療的第一步，也叫術前化療。其優(yōu)點：在疾病治療早期，化療藥物就對可能存在的遠處轉移進行治療；對腫瘤較大的乳腺癌行新輔助化療，腫瘤可縮小而降低分期和負荷，增加保乳治療的機會，為客觀評價化療藥物的療效提供了證據(jù)，利于術后個體化化療方案的選擇。新輔助化療多用于局部晚期乳腺癌、腋窩淋巴結有轉移、原發(fā)腫瘤直徑＞3cm及其他復發(fā)、轉移的高危病例［4］。術前進行3個周期左右的化療，應用最多的是CAF方案和AC方案。新輔助化療會改變SLN狀態(tài)，SLN活檢應在新輔助化療前進行，陽性者即使新輔助化療后轉陰也應做腋下淋巴結清掃。

乳癌的輔助化療此方法是對可能存在的微轉移灶為防止其復發(fā)、轉移而進行的化療。適用于腋淋巴結陽性或腋淋巴結陰性但具高危因素者。一般手術后2周內開始，即使皮瓣壞死也應盡早開始，一般應用6個周期。含蒽環(huán)類藥物的輔助治療優(yōu)于CMF方案，含紫杉類藥物的輔助化療顯示出更大的優(yōu)越性，常用方案為CMF、CAF、AC、AT、TP等。

晚期乳癌的治療性化療適用于乳癌晚期無法手術切除者，聯(lián)合化療以改善癥狀和延長生命。

聯(lián)合化療的常規(guī)方案CMF方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2靜注，第1、8天。甲氨蝶呤12～20mg/m2靜滴，第1、8天。5-FU500mg/m2靜滴，第2、9天。21天或28天為1個周期，3～4個周期為1個療程。CAF方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2靜滴，第1、8天。絲裂霉素40mg/m2靜注，第1天。5-FU500mg/m2靜滴，第2、9天。21天為1個周期，3～4個周期為1個療程。AC方案：阿霉素50mg/m2靜注，第1天。環(huán)磷酰胺500mg/m2靜注，第1天。21天為1個周期，3～4個周期為1個療程。AT方案：阿霉素40～50mg/m2靜注，第1天。紫杉醇130～200mg/m2靜滴,第3天，或泰索帝75mg/m2靜滴，第3天。21天為1個周期，3～4個周期為1個療程。TP方案：紫杉醇135～150mg/m2靜注,第1天，或泰索帝75mg/m2靜滴，第1天。順鉑80～100mg/m2靜滴，第3天或分為2、3天靜滴，21天為1個周期，3～4周期為1個療程。

4乳癌的內分泌治療

內分泌治療適用于雌激素受體陽性或孕激素受體陽性的病人，一般不與化療同時進行。對絕經后受體陽性，腫瘤直徑＜2cm,細胞分化Ⅰ級，淋巴結沒有轉移的乳癌，術后輔助內分泌治療可替代化療。他莫昔芬是目前廣泛應用的內分泌治療藥物，而新一代芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑、依西美坦已進入臨床，療效優(yōu)于他莫昔芬。

早期乳腺癌的輔助內分泌治療絕經前，病人可選擇或不選擇卵巢去勢治療，同時聯(lián)合TAM5年。病人進入絕經狀態(tài)，TAM5年治療后，再接受5年來曲唑治療；或TAM2～3年治療后，接受依西美坦或阿那曲唑5年治療。絕經后，首選采用阿那曲唑或來曲唑治療5年，其次可選用TAM5年治療。

晚期復發(fā)轉移乳腺癌的內分泌治療接受過TAM輔助治療者，選用芳香化酶抑制劑或甲孕酮治療。未接受過TAM輔助治療者，已絕經可考慮AIs或TAM治療，未絕經首先行雙側卵巢去勢，然后考慮AIs或TAM治療。若內分泌治療后，腫瘤進一步進展，并且已接受3個內分泌治療方案，則應切換到全身化療。

5乳癌生物靶向治療

靶向治療是利用腫瘤細胞可以表達，而正常細胞很少或不表達特定基因或基因的表達產物，形成相對或絕對靶向，最大限度地殺傷腫瘤細胞，而對正常細胞損傷很小。目前有效的生物治療有限，Herceptin是抗HER-2單克隆抗體，作用于乳腺癌細胞的HER2-Neu表面蛋白，抑制癌細胞的增殖，Herceptin聯(lián)合化療可提高HER2陽性的早期乳腺癌輔助治療效果［5］。生物靶向治療是近年來最為活躍的研究領域之一，其有望推動乳癌綜合治療的進一步發(fā)展。

6臨床各期乳癌的治療策略

0期及Ⅰ期乳腺癌局部手術切除為主的保乳術，術后腋窩淋巴結陽性加放療，輔助化療高危病人，也可選用全乳房切除術或改良根治術。

Ⅱ期、Ⅲa期乳腺癌新輔助化療，改良根治術或局部手術切除保留乳房，局部輔助放療，術后輔助化療6個周期。對雌激素受體陽性或孕激素受體陽性者輔助內分泌治療。

Ⅲb期乳腺癌行加強全身兼顧局部的綜合治療。新輔助化療或術前放療后，行根治性乳房切除，術后化療2～3個周期，局部區(qū)域放療，鞏固化療1～2個周期。對雌激素受體陽性或孕激素受體陽性者輔助內分泌治療。

Ⅳ期乳腺癌先行化療或內分泌治療，再局部放療后姑息性局部切除。對骨轉移的治療：局限者行內放射治療，廣泛者行化療加內分泌治療。對中樞神經系統(tǒng)轉移的治療：局限者行放療，廣泛者行化療加內分泌治療。對癌性胸腔積液的治療：抽胸腔積液+局部注射順鉑。對局部復發(fā)的治療：保乳術者首選乳房切除術，乳房已切者行復發(fā)結節(jié)切除術。對復發(fā)局限者，術后局部放療，對復發(fā)廣泛者，術后加化療或內分泌治療。

［參考文獻］

1黎國屏,王松鶴.實