乳腺癌綜合治療現(xiàn)狀

乳腺癌綜合治療現(xiàn)狀

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,在我國占女性全身惡性腫瘤的7％～10％，近年來呈上升趨勢(shì)。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的深入研究，以Fisher為代表提出的乳腺癌是一種全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的舊觀念，治療的重點(diǎn)由只放在局部而轉(zhuǎn)向同時(shí)注重全身治療，使乳腺癌綜合治療成為乳腺癌治療的關(guān)鍵。

1乳腺癌的手術(shù)治療

外科手術(shù)仍然是乳腺癌治療及判斷預(yù)后、評(píng)價(jià)療效的重要手段。目前，以手術(shù)為主的局部治療以縮小手術(shù)范圍而加強(qiáng)術(shù)后綜合輔助治療。

乳癌根治術(shù)手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。手術(shù)切口可采用縱斜梭形或橫行梭形切口。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm，手術(shù)范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線。并切除腋下、腋中、腋上3組淋巴結(jié)。Halsted最早注意到乳腺癌向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性及清除淋巴結(jié)群對(duì)防止復(fù)發(fā)的意義，提出了乳腺癌的根治切除術(shù)，使局部復(fù)發(fā)率從80％下降到20%。

乳癌擴(kuò)大根治術(shù)即在上述清除腋窩淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)。Halsted的乳腺癌根治術(shù)沒有清除乳腺的另一淋巴引流途徑――乳內(nèi)淋巴鏈。由Urban和Sugarbker建立的乳癌擴(kuò)大根治術(shù)除了胸骨旁復(fù)發(fā)率稍低外，病人生存率與根治術(shù)的無本質(zhì)區(qū)別，而手術(shù)并發(fā)癥及致殘率明顯高于根治術(shù)，目前很少應(yīng)用。

乳癌改良根治術(shù)有兩種方式：一是保留胸大肌，切除胸小肌的Patey術(shù)式；二是保留胸大、小肌的Auchincloss-Madden術(shù)式。Ⅰ、Ⅱ期乳癌應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)治療效果無差異，并且改良根治術(shù)保留了胸肌，術(shù)后外觀效果及上肢功能較好，已成為常用的手術(shù)方式而取代根治術(shù)。

全乳房切除術(shù)手術(shù)范圍必須是整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適應(yīng)原位癌、微小癌及年邁體弱不宜行根治術(shù)者。在20世紀(jì)60年代，Mcwhite指出全乳房切除術(shù)后加放療其療效不亞于根治術(shù)［1］。

保乳手術(shù)保乳術(shù)式有乳房象限切除術(shù)和腫塊切除術(shù)。我國開展保乳手術(shù)多選擇直徑在3cm以內(nèi)的單發(fā)周圍型乳腺癌，其腫瘤距乳頭2cm以上且腋淋巴結(jié)未觸及，采用腫瘤的擴(kuò)大切除。切緣多在距腫瘤1～3cm之間，切緣組織鏡檢陰性為基本原則。但對(duì)小乳房大腫瘤術(shù)后難以保持外形、X線示乳腺廣泛砂粒樣鈣化、妊娠期、乳區(qū)放療過、曾患膠原血管疾病、乳腺廣泛管內(nèi)癌變者應(yīng)屬保乳術(shù)的禁忌證。保乳手術(shù)的切口選擇：如果腫瘤位于乳頭上方，做乳頭上方平行于乳暈的弧形切口，位于乳頭下方則沿乳頭的放射狀切口。術(shù)后6周內(nèi)必須放療。保乳手術(shù)加放療是目前早、中期乳癌的首選治療。

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)目前對(duì)腋窩淋巴結(jié)切除作用的認(rèn)識(shí)已發(fā)生了概念性的變化，即腋窩淋巴結(jié)受累有重要的分期和預(yù)后價(jià)值，腋窩淋巴結(jié)切除無改善預(yù)后價(jià)值［2］。目前對(duì)腋窩淋巴結(jié)清除有一定的分歧，對(duì)保乳術(shù)及改良根治術(shù)是否行腋窩淋巴結(jié)清掃，則根據(jù)前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移而定。SLN指原發(fā)灶的癌細(xì)胞經(jīng)過淋巴管最先到達(dá)的淋巴結(jié)。術(shù)中行SLN活檢取代腋窩淋巴結(jié)解剖，若SLN陰性且臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，則不做清掃，行腋窩淋巴結(jié)活檢，術(shù)后放療；若SLN陽性而臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，行腋窩淋巴結(jié)中位清除；若SLN陽性，臨床腋窩淋巴結(jié)陽性，行全腋窩淋巴結(jié)清除。

2乳癌放療

放射治療是乳腺癌有效的局部和區(qū)域治療手段，適合乳癌各期病例，總趨勢(shì)是手術(shù)范圍在縮小、放療任務(wù)在加大。

乳癌根治性單純放療適于不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的乳癌病人。對(duì)晚期不能手術(shù)的乳癌可行姑息或減癥放射治療。對(duì)乳癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，放療能起到殺滅腫瘤及減癥效果。治療性放射量需根據(jù)腫瘤大小和病理類型決定，一般介于60～90Gy/6～10周。

乳癌保乳術(shù)后放療此方法是保乳治療的重要組成部分，放療照射的靶區(qū)主要包括全乳房和追加瘤床野的照射［3］。但對(duì)原發(fā)腫瘤直徑＜1cm,腫瘤分化程度較好，單發(fā)病灶且腋窩淋巴結(jié)陰性者,全乳照射可改為原發(fā)腫瘤所在象限照射，且療程由常規(guī)6～7周縮短為1周左右。

乳癌根治術(shù)后放療可以降低胸壁和鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)率，但不作為常規(guī)。術(shù)后腋淋巴結(jié)陽性，行區(qū)域淋巴結(jié)放療，照射腋頂、鎖骨上和內(nèi)乳區(qū)。原發(fā)腫瘤位于外象限者可單獨(dú)照射鎖骨上區(qū)，位于內(nèi)象限者行內(nèi)乳區(qū)加鎖骨上區(qū)照射。術(shù)后腋淋巴結(jié)陽性≥4個(gè)，或病灶數(shù)≥2個(gè)且不在同一象限時(shí)，應(yīng)加做胸壁照射。預(yù)防照射量為45～50Gy/5周。

放療與化療的順序?qū)τ跓o淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌病人，先放療后化療；對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多個(gè)轉(zhuǎn)移者、高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、高度惡性腫瘤者，應(yīng)先化療后放療；對(duì)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若病人能耐受，應(yīng)放、化療同時(shí)進(jìn)行。

3乳癌化療

乳癌化療在整個(gè)治療中占有重要地位，實(shí)行聯(lián)合化療且從“最大耐受劑量的治療”過渡到“最低有效劑量的治療”。

乳癌的新輔助化療這一治療模式的提出是與術(shù)后輔助化療相對(duì)應(yīng)的，將全身化療作為腫瘤病人系統(tǒng)性綜合治療的第一步，也叫術(shù)前化療。其優(yōu)點(diǎn)：在疾病治療早期，化療藥物就對(duì)可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療；對(duì)腫瘤較大的乳腺癌行新輔助化療，腫瘤可縮小而降低分期和負(fù)荷，增加保乳治療的機(jī)會(huì)，為客觀評(píng)價(jià)化療藥物的療效提供了證據(jù)，利于術(shù)后個(gè)體化化療方案的選擇。新輔助化療多用于局部晚期乳腺癌、腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤直徑＞3cm及其他復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的高危病例［4］。術(shù)前進(jìn)行3個(gè)周期左右的化療，應(yīng)用最多的是CAF方案和AC方案。新輔助化療會(huì)改變SLN狀態(tài)，SLN活檢應(yīng)在新輔助化療前進(jìn)行，陽性者即使新輔助化療后轉(zhuǎn)陰也應(yīng)做腋下淋巴結(jié)清掃。

乳癌的輔助化療此方法是對(duì)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶為防止其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的化療。適用于腋淋巴結(jié)陽性或腋淋巴結(jié)陰性但具高危因素者。一般手術(shù)后2周內(nèi)開始，即使皮瓣壞死也應(yīng)盡早開始，一般應(yīng)用6個(gè)周期。含蒽環(huán)類藥物的輔助治療優(yōu)于CMF方案，含紫杉類藥物的輔助化療顯示出更大的優(yōu)越性，常用方案為CMF、CAF、AC、AT、TP等。

晚期乳癌的治療性化療適用于乳癌晚期無法手術(shù)切除者，聯(lián)合化療以改善癥狀和延長生命。

聯(lián)合化療的常規(guī)方案CMF方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2靜注，第1、8天。甲氨蝶呤12～20mg/m2靜滴，第1、8天。5-FU500mg/m2靜滴，第2、9天。21天或28天為1個(gè)周期，3～4個(gè)周期為1個(gè)療程。CAF方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2靜滴，第1、8天。絲裂霉素40mg/m2靜注，第1天。5-FU500mg/m2靜滴，第2、9天。21天為1個(gè)周期，3～4個(gè)周期為1個(gè)療程。AC方案：阿霉素50mg/m2靜注，第1天。環(huán)磷酰胺500mg/m2靜注，第1天。21天為1個(gè)周期，3～4個(gè)周期為1個(gè)療程。AT方案：阿霉素40～50mg/m2靜注，第1天。紫杉醇130～200mg/m2靜滴,第3天，或泰索帝75mg/m2靜滴，第3天。21天為1個(gè)周期，3～4個(gè)周期為1個(gè)療程。TP方案：紫杉醇135～150mg/m2靜注,第1天，或泰索帝75mg/m2靜滴，第1天。順鉑80～100mg/m2靜滴，第3天或分為2、3天靜滴，21天為1個(gè)周期，3～4周期為1個(gè)療程。

4乳癌的內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療適用于雌激素受體陽性或孕激素受體陽性的病人，一般不與化療同時(shí)進(jìn)行。對(duì)絕經(jīng)后受體陽性，腫瘤直徑＜2cm,細(xì)胞分化Ⅰ級(jí)，淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的乳癌，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可替代化療。他莫昔芬是目前廣泛應(yīng)用的內(nèi)分泌治療藥物，而新一代芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑、依西美坦已進(jìn)入臨床，療效優(yōu)于他莫昔芬。

早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前，病人可選擇或不選擇卵巢去勢(shì)治療，同時(shí)聯(lián)合TAM5年。病人進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)，TAM5年治療后，再接受5年來曲唑治療；或TAM2～3年治療后，接受依西美坦或阿那曲唑5年治療。絕經(jīng)后，首選采用阿那曲唑或來曲唑治療5年，其次可選用TAM5年治療。

晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療接受過TAM輔助治療者，選用芳香化酶抑制劑或甲孕酮治療。未接受過TAM輔助治療者，已絕經(jīng)可考慮AIs或TAM治療，未絕經(jīng)首先行雙側(cè)卵巢去勢(shì)，然后考慮AIs或TAM治療。若內(nèi)分泌治療后，腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展，并且已接受3個(gè)內(nèi)分泌治療方案，則應(yīng)切換到全身化療。

5乳癌生物靶向治療

靶向治療是利用腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)，而正常細(xì)胞很少或不表達(dá)特定基因或基因的表達(dá)產(chǎn)物，形成相對(duì)或絕對(duì)靶向，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞損傷很小。目前有效的生物治療有限，Herceptin是抗HER-2單克隆抗體，作用于乳腺癌細(xì)胞的HER2-Neu表面蛋白，抑制癌細(xì)胞的增殖，Herceptin聯(lián)合化療可提高HER2陽性的早期乳腺癌輔助治療效果［5］。生物靶向治療是近年來最為活躍的研究領(lǐng)域之一，其有望推動(dòng)乳癌綜合治療的進(jìn)一步發(fā)展。

6臨床各期乳癌的治療策略

0期及Ⅰ期乳腺癌局部手術(shù)切除為主的保乳術(shù)，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性加放療，輔助化療高危病人，也可選用全乳房切除術(shù)或改良根治術(shù)。

Ⅱ期、Ⅲa期乳腺癌新輔助化療，改良根治術(shù)或局部手術(shù)切除保留乳房，局部輔助放療，術(shù)后輔助化療6個(gè)周期。對(duì)雌激素受體陽性或孕激素受體陽性者輔助內(nèi)分泌治療。

Ⅲb期乳腺癌行加強(qiáng)全身兼顧局部的綜合治療。新輔助化療或術(shù)前放療后，行根治性乳房切除，術(shù)后化療2～3個(gè)周期，局部區(qū)域放療，鞏固化療1～2個(gè)周期。對(duì)雌激素受體陽性或孕激素受體陽性者輔助內(nèi)分泌治療。

Ⅳ期乳腺癌先行化療或內(nèi)分泌治療，再局部放療后姑息性局部切除。對(duì)骨轉(zhuǎn)移的治療：局限者行內(nèi)放射治療，廣泛者行化療加內(nèi)分泌治療。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的治療：局限者行放療，廣泛者行化療加內(nèi)分泌治療。對(duì)癌性胸腔積液的治療：抽胸腔積液+局部注射順鉑。對(duì)局部復(fù)發(fā)的治療：保乳術(shù)者首選乳房切除術(shù)，乳房已切者行復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)切除術(shù)。對(duì)復(fù)發(fā)局限者，術(shù)后局部放療，對(duì)復(fù)發(fā)廣泛者，術(shù)后加化療或內(nèi)分泌治療。

［參考文獻(xiàn)］

1黎國屏,王松鶴.實(shí)