應(yīng)對策略中國專家共識詳解演示文稿

應(yīng)對策略中國專家共識詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)優(yōu)選應(yīng)對策略中國專家共識當(dāng)前第2頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)目的和意義腸桿菌科細(xì)菌是臨床感染性疾病中最重要的致病菌，耐藥腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be、2ber，2de和2e類β-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。針對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌引起感染如何進(jìn)行早期診斷、合理治療等已成為臨床急需解決的重要問題。因此制定此共識為臨床醫(yī)生提供可以借鑒并具有一定操作性的指導(dǎo)意見，以進(jìn)一步規(guī)范并提高我國在產(chǎn)ESBLs菌株感染診治和防控的水平當(dāng)前第3頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)常見產(chǎn)ESBLs菌株大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌變形桿菌當(dāng)前第4頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經(jīng)驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理當(dāng)前第5頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)ESBLs在各國流行情況當(dāng)前第6頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院408/66461.4168/72023.340/8348.2瑞金醫(yī)院//////協(xié)和醫(yī)院696/141049.4217/92423.530/13322.6同濟(jì)醫(yī)院1069/149771.4

529/108148.918/7623.7北京醫(yī)院//////廣州一附院334/72646.0112/39328.50/860.0

上海兒科醫(yī)院723/144150.2308/57253.83/674.5上海兒童醫(yī)院303/55954.2209/30967.6

5/4810.4甘肅省人民醫(yī)院413/85948.186/52416.4

9/5616.1新疆醫(yī)大一附院601/135044.5327/116928.027/14019.3安徽醫(yī)大一附院578/102156.6200/56535.40/620.0

云南醫(yī)大一附院626/109757.1211/63333.31/342.9浙醫(yī)邵逸夫醫(yī)院530/106849.6117/59119.826/16116.1中國醫(yī)大一附院378/70753.5183/57831.730/9133.0天津醫(yī)大總院584/117049.9392/159524.632/17818.0四川大學(xué)華西醫(yī)院971/163659.4466/142032.80/1210.0

合計8214/1520554.03525/1107431.8221/133616.5當(dāng)前第7頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)我國G-菌的檢出率逐年上升2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.當(dāng)前第8頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬不動桿菌屬克雷伯菌屬1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.當(dāng)前第9頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)我國ESBLs檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.當(dāng)前第10頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的比例AntimicrobAgentsChemother.2013Aug;57(8):4010-8.AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.AntimicrobAgentsChemother.2009Aug;53(8):3280-4.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012，35（2）:113-119中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008，18（11）：1627-1631當(dāng)前第12頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)CTM基因型占ESBLs基因型的比例當(dāng)前第13頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經(jīng)驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理當(dāng)前第14頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)CLSI推薦ESBSL檢測方法當(dāng)前第15頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經(jīng)驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理當(dāng)前第16頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBL菌株所致感染的抗菌治療原則早期進(jìn)行病原診斷及藥敏試驗，確定患者是否存在產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染；及時進(jìn)行經(jīng)驗治療：產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的經(jīng)驗治療需要綜合當(dāng)?shù)谽SBL發(fā)生率、感染來源（醫(yī)院或社區(qū)獲得）、患者基礎(chǔ)疾病及ESBL感染危險因素等，推測ESBL發(fā)生的可能性大小，從而決定選用抗菌藥是否需要覆蓋產(chǎn)ESBL細(xì)菌；根據(jù)感染的嚴(yán)重程度選用抗菌藥：對于重癥感染如產(chǎn)ESBL細(xì)菌所致血流感染宜選用碳青霉烯類，輕中度感染也可根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類等；必要時進(jìn)行聯(lián)合用藥：多數(shù)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染可單藥治療，嚴(yán)重感染患者也可聯(lián)合用藥如碳青霉烯類或喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；根據(jù)患者的病理生理狀況及抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，確定抗菌藥的最佳給藥方案，包括給藥劑量、間期和療程。當(dāng)前第17頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)ESBLs治療藥物當(dāng)前第18頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)類

（替加環(huán)素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。當(dāng)前第19頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經(jīng)驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理當(dāng)前第20頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)ESBLs經(jīng)驗治療的步驟危險因素分析病情危重性判斷個體化藥物選擇當(dāng)前第21頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)ESBLs感染的危險因素反復(fù)使用抗菌藥物留置管道（包括中心靜脈或動脈置管、經(jīng)皮胃或空腸造簍管、導(dǎo)尿管等）既往曾有產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染反復(fù)住院（包括護(hù)理中心）曾入住ICU基礎(chǔ)疾病（糖尿病、免疫功能低下等）呼吸機(jī)輔助通氣等當(dāng)前第22頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)病情危重性的判斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在以下情況之一可按重癥感染處理：中樞感染血流感染（包括敗血癥）重癥肺炎其他部位感染合并臟器功能衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定部分外周血炎癥指標(biāo)顯著升高（如PCT、CRP等）當(dāng)前第23頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)個體化藥物選擇產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素：社區(qū)獲得感染推薦厄他培南；醫(yī)院獲得感染推薦亞胺培南、美羅培南或帕尼培南。非重癥感染患者可選擇β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染均需加大劑量。頭霉素類并不作為治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的一線藥物選擇，可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的降階梯治療?？咕委煼桨笐?yīng)該每日評估療效，密切觀察臨床癥狀、體征的變化。經(jīng)驗治療前、治療中、治療后均應(yīng)積極采樣送培養(yǎng)，盡可能獲取病原學(xué)診斷，從而將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)換為目標(biāo)治療。當(dāng)前第24頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)ESBLs經(jīng)驗治療的推薦意見產(chǎn)ESBLs細(xì)菌常引起尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得血流感染、醫(yī)院獲得中樞感染等；經(jīng)驗治療需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBLs；重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。當(dāng)前第25頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經(jīng)驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理當(dāng)前第26頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他當(dāng)前第27頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs菌感染的危險因素嚴(yán)重疾病長期住院有創(chuàng)性手術(shù)或操作之前的抗菌藥物暴露醫(yī)院獲得性血流感染有一部分為繼發(fā)血流感染，下呼吸道、腹腔和中心靜脈置管是最常見的原發(fā)部位。原發(fā)病的控制與血流感染的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。ClinMicrobiolInfect.2012Jul;18(7):646-55.中華內(nèi)科雜志，2012;51:366-370當(dāng)前第28頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)感染危險因素西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000,000病人高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護(hù)理機(jī)構(gòu)ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.當(dāng)前第29頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的治療的推薦對于血流感染，若處置不及時，病死率將明顯升高。治療上應(yīng)明確感染的來源。繼發(fā)性血流感染要積極處理原發(fā)病灶。如血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管，同時給予有效的抗菌藥物治療。如何選擇藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料，患者之前用藥情況、細(xì)菌藥敏以及患者病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染抗菌治療的療程取決于患者感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫力正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染，應(yīng)延長療程，必要時進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。引起COBSI革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL比例不高，需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBL；重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。當(dāng)前第30頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的治療當(dāng)前第31頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他當(dāng)前第32頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)尿路感染病原菌分離率我國尿路感染占社區(qū)感染的第2位，約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%王樞群，張邦燮.醫(yī)院感染學(xué).重慶:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社.1990年.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8:121.中華泌尿外科雜志.2012;33(2):132-137.當(dāng)前第33頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)泌尿系感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例中華泌尿外科雜志.2012;33(2):132-137.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志2012;3(16):1974-1977.中國衛(wèi)生檢驗雜志2010；6:1319-1321.當(dāng)前第34頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌尿路感染的治療當(dāng)前第35頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他當(dāng)前第36頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)腹腔感染的治療時機(jī)腹腔感染發(fā)生率較高，易合并敗血癥，嚴(yán)重腹腔感染是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。腹腔感染強(qiáng)調(diào)早期治療，研究表明，抗生素治療延遲一小時，病死率可能增加7%。一旦患者被診斷或疑為腹腔感染，應(yīng)盡快開始抗感染治療。伴感染性休克者,應(yīng)立即給予抗感染治療，無感染性休克的患者,應(yīng)在急診開始抗感染治療需要對感染病灶進(jìn)行外科干預(yù)者，最好在外科手術(shù)開始之前，給予足夠的抗感染藥物治療。當(dāng)前第37頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)抗菌藥物治療療程對于無基礎(chǔ)疾病，無彌漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌藥物的使用療程通常為4～7天。對于有復(fù)雜因素或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如腫瘤等）、免疫缺陷、并發(fā)多器官功能衰竭、或感染病灶（如膿腫）沒有得到有效控制或清除的患者，可延長療程，待腹腔感染的癥狀和體征消失再停止抗菌治療。產(chǎn)ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情較重，治療時間需要延長。當(dāng)前第38頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌腹腔感染的治療當(dāng)前第39頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)抗菌藥物的腹腔內(nèi)使用靜脈使用抗菌藥物及清除感染病灶是治療腹腔感染的關(guān)鍵。許多抗菌藥物經(jīng)靜脈給藥后在腹腔內(nèi)能達(dá)到有效的抗菌濃度，且腹腔內(nèi)給藥可能增加感染機(jī)會，并造成給藥部位的局部炎性刺激，因此，一般不推薦腹腔內(nèi)注射抗菌藥物。當(dāng)前第40頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)其他適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

建議對于所有的腹腔內(nèi)感染患者，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┮鞲腥驹?，以防止感染在腹腔擴(kuò)散,最大程度的恢復(fù)患者的解剖及生理功能。彌漫性腹膜炎的患者,

即使生命體征不穩(wěn)定,也應(yīng)在穩(wěn)定生命體征治療的同時,

盡快外科急診手術(shù)；如果可行,

推薦通過經(jīng)皮穿刺引流感染灶,而非外科手術(shù)。血流動力學(xué)穩(wěn)定,

無急性器官功能衰竭的患者,

應(yīng)緊急處理，在恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熂芭R床密切監(jiān)測的情況下,

最長可以推遲24h再進(jìn)行外科干預(yù)；重癥腹膜炎的患者,

如腸不連貫，腹壁筋膜缺失無法關(guān)腹

,或腹腔內(nèi)高壓,不推薦急診或擇期再次剖腹探查；、一般情況很好,感染部位局限的患者,如闌尾或結(jié)腸周圍蜂窩織炎,可僅予抗感染治療,而不需進(jìn)行外科干預(yù),

但必須密切監(jiān)測病情變化當(dāng)前第41頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他當(dāng)前第42頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)610例HAP患者細(xì)菌分離情況HAP中腸桿菌科細(xì)菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第4位的原因。中華結(jié)核和呼吸雜志.2012,29:739-746當(dāng)前第43頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染的治療的推薦腸桿菌科細(xì)菌是下呼吸道標(biāo)本中分離的主要病原體，下呼吸道的標(biāo)本，除了我們認(rèn)為有意義的無菌標(biāo)本如防污染的支氣管毛刷、防污染的支氣管灌洗等以外，痰液標(biāo)本易被口咽部細(xì)菌污染，我們判斷其臨床意義，必須區(qū)分污染、定植和感染3種情況。當(dāng)前第44頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染感染的治療的推薦當(dāng)前第45頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染的治療當(dāng)前第46頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他當(dāng)前第47頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)粒缺伴發(fā)熱的定義當(dāng)前第48頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)流行病學(xué)10%-50%的實體瘤患者和＞80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在≥1個療程化療后會發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱。在國內(nèi)的醫(yī)療條件下，當(dāng)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏時，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%-98.1%。血液腫瘤患者出現(xiàn)粒缺伴感染中，ESBLs陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬陽性率分別達(dá)到50-60%和40-50%，死亡率高達(dá)11.0%。當(dāng)前第49頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)危險度分層注：不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療當(dāng)前第50頁\共有58頁\編于星期四\23點(diǎn)粒缺伴產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療原則去除產(chǎn)ESBLs細(xì)菌產(chǎn)生的誘因，盡快縮短粒缺時間。及時撥