手術(shù)室質(zhì)量管理考核標準

手術(shù)室質(zhì)量考評標準檢查時間：檢查人：得分：項目分值考核標準（細則）考核方法扣分標準存在的問題結(jié)構(gòu)質(zhì)量50分功能布局20分3手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。護理人員知曉并有效執(zhí)行?，F(xiàn)場查看一項不合格扣2分2物流流向合理，潔污分開現(xiàn)場查看一項不合格扣2分3手術(shù)室空氣質(zhì)量達標，手術(shù)間溫度保持在21～25℃，相對濕度30～60％?，F(xiàn)場查看一項不合格扣2分3手術(shù)室的工作區(qū)域保持清潔。手術(shù)間地面、墻面及各種物品表面應隨時清潔?，F(xiàn)場查看一項不合格扣2分3不同區(qū)域及不同手術(shù)用房清潔用具應分開使用。拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料，用后清洗、消毒、涼干備用?，F(xiàn)場查看一項不合格扣2分3回風口每日擦拭，過濾棉每周清潔。有清潔記錄現(xiàn)場查看一項不合格扣2分3接送患者平車每天清潔、消毒，被服及時更換、保持清潔。現(xiàn)場查看一項不合格扣3分制度職責30分3有《手術(shù)安全核查制度》并知曉查閱資料并訪談護理人員一項不符合要求或不知曉扣2分2有《手術(shù)患者交接制度》并知曉3有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，并知曉3有手術(shù)患者標本管理制度并知曉3有手術(shù)物品清點制度并知曉2有手術(shù)室感染預防與控制管理制度并知曉2有護理人員緊急調(diào)配制度及調(diào)配方案并知曉2有各層級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求及崗位職責，護理人員知曉2手術(shù)操作常規(guī)及時修訂補充，護理人員知曉2有工作流程并知曉4有突發(fā)事件的應急預案（火災、停水、停電、呼吸心跳驟停、多臺急診手術(shù)、急用手術(shù)器械等)，定期演練有記錄，護理人員知曉2有醫(yī)療廢棄物管理制度并知曉過程質(zhì)量130分業(yè)務管理50分10護士熟練掌握手術(shù)室專業(yè)的基本知識、基本技能并落實：無菌操作技術(shù)、常見手術(shù)配合技術(shù)、手術(shù)患者安全管理、手術(shù)室醫(yī)院感染預防與控制、手術(shù)患者圍手術(shù)期護理、手術(shù)室護理工作流程等。訪談追蹤一項不知曉或落實不到位扣2分10按《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，制定手術(shù)室各級各類人員的培訓方案和培養(yǎng)計劃，有培訓、考核記錄。有培訓效果的追蹤和評價，根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作。查閱資料并訪談追蹤一項不合格扣2分3科室有績效考核方案，并有效實施。訪談追蹤一項不合格扣2分3有預防患者手術(shù)部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等訪談追蹤一項不合格扣2分5手術(shù)室藥品配置齊全，儀器、設(shè)備、器械等物品完好處于備用狀態(tài)。訪談追蹤一項不合格扣2分5巡回護士對手術(shù)病人做到“七知道”（病人姓名、性別、年齡、科室、床號、術(shù)者、手術(shù)名稱和部位），術(shù)中不得無故離開手術(shù)間訪談追蹤一項不合格扣2分10病人入室前，洗手護士物品準備到位。鋪置無菌器械臺符合規(guī)范要求，器械按照使用順序合理擺放。按手術(shù)步驟傳遞器械，做到配合積極主動，各項操作技術(shù)符合要求。訪談追蹤一項不合格扣2分4嚴格執(zhí)行手術(shù)患者訪視制度，有具體訪視程序并落實到位訪談追蹤一項不合格扣2分質(zhì)量管理80分5建立科室質(zhì)控小組，成員有分工及職責明確，每月按計劃檢查、分析、整改，運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量管理與持續(xù)改進。查閱資料訪談追蹤一項不合格扣2分3手術(shù)患者交接符合要求訪談追蹤一項不合格扣2分5執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查及落實情況記錄訪談追蹤一項不合格扣2分5藥品有專人管理，有記錄訪談追蹤一項不合格扣2分5病理標本的保存、登記、送檢等流程符合要求，有實施記錄訪談追蹤一項不合格扣2分2手術(shù)物品清點符合要求，有實施記錄訪談追蹤一項不合格扣2分5遵循手術(shù)體位擺放原則，患者體位擺放正確舒適，有預防壓瘡和神經(jīng)、肢體等意外損傷的具體措施訪談追蹤一項不合格扣2分5護士知曉消防安全知識及消防器材的使用訪談追蹤一項不合格扣2分5妥善保管和安全使用易燃、易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有警示標識，有操作規(guī)范，護士知曉并執(zhí)行，有效預防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷訪談追蹤一項不合格扣2分3遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療訪談追蹤一項不合格扣2分3根據(jù)手術(shù)分級管理制度及切口類型，安排手術(shù)間及護理人員訪談追蹤一項不合格扣2分5對工作人員進行感染管理相關(guān)知識培訓、考核，有記錄?？剖叶ㄆ趯Ω腥究刂浦贫鹊膱?zhí)行進行檢查與評價，持續(xù)改進效果良好查閱資料訪談追蹤一項不合格扣2分5特殊傳染性疾病患者的手術(shù)應當在隔離手術(shù)間進行，手術(shù)中嚴格執(zhí)行標準預防和相應隔離、防護措施；手術(shù)結(jié)束后,應當對手術(shù)間環(huán)境、物品、儀器等進行終末消毒現(xiàn)場查看不合格扣3分5手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理現(xiàn)場查看一項不合格扣1分3手術(shù)室自行消毒與滅菌的手術(shù)器械及物品應有標識及有效日期，質(zhì)量達標現(xiàn)場查看一項不合格扣1分3定期對空氣質(zhì)量、環(huán)境、滅菌器等進行監(jiān)測，監(jiān)測指標合格，有記錄現(xiàn)場查看一項不合格扣1分3有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定，無菌物品管理符合要求訪談追蹤一項不合格扣1分4主動上報手術(shù)相關(guān)不良事件，并進行調(diào)查和分析，有改進措施，確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全查閱資料訪談追蹤一項不合格扣1分3認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位現(xiàn)場查看一項不合格扣1分3醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄現(xiàn)場查看一項不合格扣2分結(jié)果質(zhì)量

20分3安全核查執(zhí)行率100%查閱資料一項不合格扣3分3擇期手術(shù)術(shù)前訪視落實率≥90%查閱資料一項不合格扣3分3物品清點制度落實率100%查閱資料一項不合格扣3分3手術(shù)患者交接合格率≥95%查閱資料一項不合格扣3分3手術(shù)