分級預(yù)防和循證醫(yī)礎(chǔ)知識

分級預(yù)防和循證醫(yī)礎(chǔ)知識第一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院研究生導(dǎo)師美國洛杉磯加洲大學(xué)留美學(xué)者衛(wèi)生部新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目評估組專家高等學(xué)校國家級精品課程《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》課程主講教師中國衛(wèi)生信息學(xué)會衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會常委湖南省健康管理學(xué)會社區(qū)健康管理專業(yè)委員會副主委胡平成簡介第二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日2023/6/163預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念預(yù)防醫(yī)學(xué)是以人群為對象，研究自然和社會環(huán)境因素對健康的影響及其作用規(guī)律，并予以評價(jià)，進(jìn)而采取措施，以達(dá)到預(yù)防與控制疾病、增進(jìn)健康、延長壽命的目的的一門綜合性學(xué)科。

第三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

第一次衛(wèi)生革命時(shí)間：

19世紀(jì)末到20世紀(jì)初；核心任務(wù)：控制與生物因子有關(guān)的疾病，如傳染病和營養(yǎng)不良；標(biāo)志成果：人類戰(zhàn)勝天花、霍亂、鼠疫等烈性傳染??；意義：認(rèn)識到群體預(yù)防的重要性；掌握了一套系統(tǒng)的群體預(yù)防的措施；將個(gè)人防病擴(kuò)大到社會性預(yù)防，衛(wèi)生學(xué)的概念擴(kuò)大為公共衛(wèi)生（publichealth）；措施與方法：免疫接種、隔離消毒、檢疫監(jiān)測，消滅病媒動物、自埋垃圾糞便，重視食品衛(wèi)生和安全用水等。第四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

第二次衛(wèi)生革命主要任務(wù)：控制慢性非傳染性疾病。嚴(yán)峻形勢：人口老齡化、疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病成為當(dāng)前危害人類健康的主要疾??；傳統(tǒng)的單純以人群為對象的公共衛(wèi)生措施難以很好地預(yù)防、控制心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病。主要措施：強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)、健康教育等一級預(yù)防措施，重視臨床預(yù)防；擴(kuò)大和豐富預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。第五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日公共衛(wèi)生當(dāng)前面臨的十大問題第六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1.人口學(xué)轉(zhuǎn)變（1）人口學(xué)轉(zhuǎn)變（demographictransition）包括生殖率轉(zhuǎn)變（fertilitytransition）和死亡率轉(zhuǎn)變（mortalitytransition）是指人口生殖率和死亡率不斷下降的歷史過程發(fā)達(dá)國家出現(xiàn)了完整的人口學(xué)轉(zhuǎn)變，人口數(shù)量穩(wěn)定或開始下降發(fā)展中國家的人口學(xué)轉(zhuǎn)變不完全，人口數(shù)量仍在增加第七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1.人口學(xué)轉(zhuǎn)變（2）但不論在發(fā)展中國家還是在發(fā)達(dá)國家，都在不同程度出現(xiàn)了老齡化趨勢在一定意義上看，人口學(xué)轉(zhuǎn)變是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果。但它同時(shí)也構(gòu)成了一個(gè)公共衛(wèi)生問題。因?yàn)椋?/p>

老年化導(dǎo)致慢性退行性疾病患病率的大幅度提高；老齡化導(dǎo)致社會負(fù)擔(dān)比例增高；老齡化導(dǎo)致醫(yī)療資源的大量消耗；老齡化帶來一些新的、重要的醫(yī)學(xué)和社會倫理問題，如生命尊嚴(yán)，安樂死等第八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1.人口學(xué)轉(zhuǎn)變（3）我國人口學(xué)轉(zhuǎn)變的狀況生殖率下降↓，死亡率↓↓，人口數(shù)量↑根據(jù)第五屆全國人口普查結(jié)果，65歲及以上老年人達(dá)到總?cè)丝诘?%60歲以上人口的比例從1982年的7.64%增加到1999年的10.1%絕對數(shù)量巨大：我國“老年老年人”(80及以上)從999年為800萬，2000年為1100萬，預(yù)計(jì)2020年達(dá)到2780萬由于人口流動的影響，農(nóng)村的老年化過程比城市更快第九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖4農(nóng)村老年人口增長更快第十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1.人口學(xué)轉(zhuǎn)變（4）如何面對老齡化的挑戰(zhàn)？到目前為止，沒有哪個(gè)國家能夠宣稱很好地解決了老齡化問題為老年人提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保?。杭纫Ｕ侠夏耆说幕踞t(yī)療條件，又要避免醫(yī)療資源的過度消耗養(yǎng)老方式的創(chuàng)新和變革：變家庭養(yǎng)老為家庭和社會養(yǎng)老重新認(rèn)識老年人的社會價(jià)值：延長社會退休年齡，發(fā)揮老年人的“余熱”發(fā)展老年人的文化娛樂事業(yè)在科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整人口政策第十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日2.健康不平等（1）健康不平等（healthinequality）是社會不平等的具體表現(xiàn)，包括兩個(gè)部分：健康狀況不平等：是結(jié)果，不可能再分配衛(wèi)生保健服務(wù)不平：是健康狀況不平等的根源之一地緣經(jīng)濟(jì)不平等（Geoeconomicinequality）:發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家之間的不平等國內(nèi)中西部地區(qū)與東部地區(qū)之間的不平等第十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日2.健康不平等（2）城鄉(xiāng)不平等（Urban-ruralinequality）：大多數(shù)公共衛(wèi)生和醫(yī)療設(shè)施配置在城市社會地位不平等：窮人與富人的差距越來越大健康不平等的問題沒有得到系統(tǒng)的研究解決的策略：保障全體人民的基本健康需求強(qiáng)化社會公平理念，為弱勢人群創(chuàng)造發(fā)展機(jī)會第十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖5.衛(wèi)生服務(wù)的不平等。上圖：新疆一個(gè)衛(wèi)生院的診療室。下圖：某省級醫(yī)院新建的門診大樓第十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖6.社會不平等。這些孩子缺乏接受教育的機(jī)會第十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖7:社會不平等。這些人不太有可能主動接受衛(wèi)生服務(wù)第十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖8:教育是解決社會不平等的重要途徑之一。但接受教育的機(jī)會本身是不平等的第十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日3.健康狀況轉(zhuǎn)變(1)概況健康狀況轉(zhuǎn)變（healthtransition）是指導(dǎo)致死亡、疾病、疾病負(fù)擔(dān)、健康壽命損失的主要原因從感染性和傳染性疾?。╥nfectiousandcommunicablediseases）向慢性非傳染性疾病和慢性退行性疾病轉(zhuǎn)變一般認(rèn)為，大規(guī)模的健康狀況轉(zhuǎn)變開始于上世紀(jì)50年代發(fā)達(dá)國家已基本完成，發(fā)展中國家處于轉(zhuǎn)變的過程中，遭受“雙重疾病負(fù)擔(dān)（Dualhealthburdens）第十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日3.健康狀況轉(zhuǎn)變(2)慢性疾病成為對健康的主要威脅據(jù)估計(jì)，2005年，全球因慢性疾病損失10個(gè)預(yù)計(jì)到2015年，慢性疾病死亡率將達(dá)到600/100,000慢作用疾病主要包括心血管疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病和精神疾病第十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日3.健康狀況轉(zhuǎn)變(3)慢性疾病患病率升高的主要原因正常人生命周期的延長慢性疾病患者的治療效果改善價(jià)值觀念、生活方式的改變診斷閾值的改變：如血壓，血糖和血膽固醇。最新的建議使得所有成年人都患有一種以上需要干預(yù)的慢性疾病第二十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日3.健康狀況轉(zhuǎn)變(4)我國仍然面臨嚴(yán)重的傳染性疾病問題：急性傳染性疾病仍有卷土重來的可能性慢性傳染性疾病的發(fā)病率和患病率很高（如慢性肝炎、結(jié)核病、各種性病新傳染性疾病不斷出現(xiàn)艾滋病成為當(dāng)前的主要挑戰(zhàn)之一第二十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日4.精神衛(wèi)生與行為問題(1)精神衛(wèi)生問題中國至少有5五千萬到1億人罹患各種精神障礙，其中1千萬人患有嚴(yán)重的精神障礙精神分裂癥患者中，只有大約30%得到了系統(tǒng)治療；抑郁癥患者的治療率不到5%精神衛(wèi)生系統(tǒng)沒有建立起來社會對精神障礙患者存在著嚴(yán)重的歧視第二十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖10.流浪的精神病人第二十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖11.流浪的精神病人第二十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖12.被狹小的鐵籠子關(guān)起來的精神病人。我國精神病人仍然以家庭照顧為主第二十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖13精神病青年赤身裸體被鎖在田間鐵籠三年第二十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日4.精神衛(wèi)生與行為問題(2)行為問題極大的吸煙人群過去二十年間酒精消耗量增長了10倍吸毒人數(shù)估計(jì)達(dá)到500萬自殺是第五大死亡原因，在農(nóng)村青年婦女中是第一位的死亡原因；每年25萬人死于自殺傷害是第四大死亡原因第二十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日5.工業(yè)化、都市化、全球化帶來的公共衛(wèi)生問題（1）

我國正處在工業(yè)化、都市化、現(xiàn)代化和全球化的快速發(fā)展過程中經(jīng)濟(jì)高速增長物質(zhì)生活水平迅速提高城市急劇擴(kuò)大價(jià)值觀念和生活方式急劇改變?nèi)丝诹鲃右?guī)模越來越大與其他國家的聯(lián)系和依賴成都越來越高第二十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖14我國哨點(diǎn)吸毒人群HIV感染率，1995-2004第二十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖15吸毒者的悲慘生活第三十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖16自殺可以發(fā)生在任何社會階層。圖為發(fā)生百萬富豪自殺的南航客機(jī)第三十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖17自殺可以發(fā)生在任何社會階層。圖為自殺身亡的陳寶蓮、香港艷星白小曼、歌星張國榮第三十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖18精神病人自殺第三十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖19北方交大學(xué)生自殺第三十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖20.吉林一畢業(yè)實(shí)習(xí)大學(xué)生跳樓砸癟過路的士

第三十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖21.人民大學(xué)周燕芬用床單（黃圈處）自縊身亡，作為該學(xué)生生前照片第三十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖22.成都電子科技大學(xué)一名大四男生因?yàn)橛⒄Z四級未過，2006年2月28日，從5樓跳下，結(jié)束了讓他魂?duì)繅衾@4年的大學(xué)生活第三十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日5.工業(yè)化、都市化、全球化帶來的公共衛(wèi)生問題（2）

工業(yè)化帶來的公共衛(wèi)生問題對自然環(huán)境的破壞嚴(yán)重的工業(yè)污染（空氣、水、食物、土壤等）工業(yè)化早期的童工問題，血汗工廠職業(yè)病、工傷事故迅速增加第三十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖23.2004年我國環(huán)境污染造成經(jīng)濟(jì)損失5118億，占當(dāng)年GDP的3.05%。造成的健康損失無法估計(jì)第三十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖24:惡劣的工作和生活環(huán)境第四十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日5.工業(yè)化、都市化、全球化帶來的公共衛(wèi)生問題（3）

都市化帶來的公共衛(wèi)生問題居住擁擠環(huán)境破壞生活污染傳染性疾病傳播第四十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖25:現(xiàn)代都市第四十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日5.工業(yè)化、都市化、全球化帶來的公共衛(wèi)生問題（4）

現(xiàn)代化帶來的公共衛(wèi)生問題人際關(guān)系改變生活方式改變心理壓力急劇增加第四十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日5.工業(yè)化、都市化、全球化帶來的公共衛(wèi)生問題（5）

全球化帶來的公共衛(wèi)生問題精神生活受到影響傳染性疾病的跨國傳播落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致環(huán)境污染食品安全問題第四十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日6.難以接觸的人群流動人口：低教育水平，惡劣的生活和工作條件，缺乏醫(yī)療保障，低免疫率亞文化群體：吸毒者，性工作者，同性戀人群等城市低收入人群農(nóng)村居民，留守兒童和老年第四十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日7.突發(fā)公共衛(wèi)生事件傳染性疾病的爆發(fā)各種恐怖襲擊，特別是生物恐怖自然與人為災(zāi)難集體性食物中毒等等第四十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖26湖南衡陽火災(zāi)第四十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖27深圳八五大爆炸第四十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖28災(zāi)民的恐懼第四十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖29.印尼海嘯第五十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖30.唐山地震第五十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖31去年垮掉的沱江大橋第五十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖322006年郴州洪災(zāi)第五十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日8.公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)落后我國到目前為止沒有完整的公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)公共衛(wèi)生信息得不到準(zhǔn)確、有效的收集和報(bào)送大眾傳播媒介對公共衛(wèi)生信息的披露有待改善第五十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日9.農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施極為薄弱在城市，公共衛(wèi)生系統(tǒng)在2003年以后裝備條件得到了大幅度的改善，但有關(guān)設(shè)備沒有得到很好的應(yīng)用在農(nóng)村，公共衛(wèi)生系統(tǒng)的組織不完整，缺乏基本的設(shè)備條件第五十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖33鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋第五十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖34.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備第五十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日10.公共衛(wèi)生意識不強(qiáng)，人員素質(zhì)低下（1）政府部門的公共衛(wèi)生意識仍然不強(qiáng)，地方政府特別如此臨床醫(yī)務(wù)人員對公共衛(wèi)生的重要性缺乏認(rèn)識：臨床醫(yī)務(wù)人員處于公共衛(wèi)生的前沿陣地對公共衛(wèi)生的投入比例大幅度落后公眾對公共衛(wèi)生的了解非常有限第五十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日10.公共衛(wèi)生意識不強(qiáng)，人員素質(zhì)低下（2）公共衛(wèi)生人員素質(zhì)低下城市半數(shù)以上公共衛(wèi)生人員只接受過?？婆嘤?xùn)農(nóng)村公共衛(wèi)生人員數(shù)量少，教育程度更低公共衛(wèi)生系統(tǒng)收入相對較低，人才缺乏，得不到重用公共衛(wèi)生教育系統(tǒng)出現(xiàn)了較大的問題公共衛(wèi)生系統(tǒng)滿足于應(yīng)付上級指示，工作缺乏主動性公共衛(wèi)生管理人才缺乏第五十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日圖35鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員第六十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

上述十大公共衛(wèi)生問題大多是發(fā)展過程中的問題，相信將得到逐步解決。但也應(yīng)該認(rèn)識到，隨著社會的發(fā)展，會不斷地出現(xiàn)新的公共衛(wèi)生問題。

第六十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日影響健康的因素

1974年，加拿大政府在國家衛(wèi)生與福利部長Lalonde領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)表了(加拿大人民健康的新前景)一文。將所有死亡和疾病的原因歸于4大要素。1、不健康的行為因素和生活方式

嗜好（吸煙、飲酒等）、性行為、營養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣、體育鍛煉、生活節(jié)奏以及心理壓力

第六十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日2、環(huán)境因素

自然環(huán)境、社會環(huán)境和心理環(huán)境，即除了生物學(xué)因素外，同時(shí)有物理、化學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)、文化等因素3、生物遺傳因素

生物、遺傳、生理、免疫4、衛(wèi)生保健系統(tǒng)的缺陷醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、制度及其應(yīng)用第六十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

世界衛(wèi)生組織提示：影響個(gè)人健康和壽命有四大因素，生物學(xué)基礎(chǔ)占有15%、環(huán)境因素占17%、保健設(shè)施占8%和生活方式占60%，不良的行為和生活方式將嚴(yán)重威脅人類的健康。特別是在我國，不良的行為和生活方式對人民健康的影響日益嚴(yán)重，吸煙、酗酒、吸毒、縱欲、賭博、濫用藥物等不良行為和生活方式導(dǎo)致一系列身心疾病日益增加，而所有的這些不良的行為和生活方式，都是可以通過健康教育和健康管理加以改變的。第六十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日疾病的三級預(yù)防

1、一級預(yù)防:發(fā)病前期存在各種潛在的危害因子或某種病理生理的改變2、二級預(yù)防:發(fā)病期輕重不一的臨床表現(xiàn)3、三級預(yù)防:發(fā)病后期痊愈、死亡、后遺癥、殘疾第六十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1、第一級預(yù)防（1）定義

又稱病因預(yù)防，主要是疾病尚未發(fā)生時(shí)針對致病因素（或危險(xiǎn)因素）采取措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本措施第六十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日（2）基本原則合理膳食適量運(yùn)動戒煙限酒心理平衡（3）內(nèi)容健康促進(jìn):健康教育，自我保健，環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測健康保護(hù)：對有明確病因（危險(xiǎn)因素）或具備特異預(yù)防手段的疾病所采取的措施，在預(yù)防和消除病因上起主要作用。

第六十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第二級預(yù)防定義又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展采取的措施。方法普查篩檢定期健康檢查設(shè)立專門的防治機(jī)構(gòu)

第六十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第三級預(yù)防又稱臨床預(yù)防。三級預(yù)防可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復(fù)治療措施。康復(fù)治療：功能康復(fù)心理康復(fù)社會康復(fù)職業(yè)康復(fù)第六十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日疾病監(jiān)測

長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病的動態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息上報(bào)和反饋，傳達(dá)給所有應(yīng)當(dāng)知道的人，以便及時(shí)采取干預(yù)措施并評價(jià)其效果。第七十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine第七十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日當(dāng)病人滿懷虔誠走進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，手持一大堆檢驗(yàn)單進(jìn)行各種各樣檢查的時(shí)候，按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”吃藥、打針輸液的時(shí)候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院的收費(fèi)單的時(shí)候，不知是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?第七十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證醫(yī)學(xué)是一場發(fā)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐里的革命，循證醫(yī)學(xué)正在徹底改變著我們的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。近十多年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展十分迅速，1992年僅有一篇文章提出EBM，1998年已有1000篇文章提到EBM，而到2000年全世界提到EBM的文章多達(dá)175000….。第七十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍正在進(jìn)一步的擴(kuò)大,已廣泛地滲透到醫(yī)療衛(wèi)生的各個(gè)領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)不僅對臨床治療有實(shí)際的指導(dǎo)作用，而且對醫(yī)學(xué)管理、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)決策等均可提供重要的參考和依據(jù)。第七十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述

一、循證醫(yī)學(xué)的概念首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任DavidSackett和牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院首任院長MuirGray于1996在英國醫(yī)學(xué)雜志上對循證醫(yī)學(xué)下的定義如下：“循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見?！钡谄呤屙?，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證醫(yī)學(xué)---先驅(qū)Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病學(xué)活動家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)ThefirstbookonEBM

第一本循證醫(yī)學(xué)專著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任DavidSackett第七十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1、承認(rèn)過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。證據(jù)是分等級的。2、非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)相對來講它們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。3、循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。4、在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。5、當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人的或是個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也可作為決策的依據(jù)。第七十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證醫(yī)學(xué)必須遵循三條原則：1、以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)；2、證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時(shí)俱進(jìn)”；3、注意證據(jù)的后效評價(jià)。第七十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策。包括：針對個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐針對群體的循證宏觀決策二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。廣義的循證醫(yī)學(xué)第七十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日二、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷

－經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主 －病理生理機(jī)制進(jìn)行決策 －零散的研究報(bào)告，注重短期療效 －病人不參與決策第八十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日（一）某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識不一致。過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的發(fā)生率。

1987~1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。人們意識到需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床研究和臨床實(shí)踐。第八十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

（二）循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展有其歷史、社會、科學(xué)及經(jīng)濟(jì)的背景

1、在日常醫(yī)療活動中，需要大量有關(guān)疾病診治、預(yù)后判斷和預(yù)防方面的可靠信息。

2、需要有好的方法來整理和評價(jià)文獻(xiàn)資料：某些權(quán)威、專家經(jīng)驗(yàn)的失誤以及大量醫(yī)學(xué)期刊中眼花繚亂、相互矛盾的報(bào)道，需要進(jìn)行正確的評價(jià)。

3、需要好的證據(jù)。按傳統(tǒng)方法決定臨床診治有一定的局限性。

4、衛(wèi)生資源與其利用之間的矛盾不斷加深。

－疾病譜變化 －人口增長、年齡老化 －高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品

第八十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

5、臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)膊☆A(yù)后的改善及生活質(zhì)量的重視。

6、為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時(shí)間。

－每年2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種雜志，年增長率約6－7％ －內(nèi)科醫(yī)師每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)鑒于以上原因，發(fā)展和重視循證醫(yī)學(xué)是十分必要的。第八十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日（三）循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立

1、提出了有效查尋和評價(jià)科學(xué)證據(jù)的策略；

2、建立了系統(tǒng)評價(jià)臨床研究證據(jù)的種種機(jī)構(gòu)組織，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)；

3、逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；

4、發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用的研究證據(jù)；（有證可循）

5、Meta-分析等有效合成和處理數(shù)據(jù)的方法逐漸完善。最終為循證醫(yī)學(xué)的誕生準(zhǔn)備好了一切條件。第八十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史-國外沒有控制的臨床試驗(yàn)

1685年搶救英國國王查理二世（CharlesII，1630-1685）：“一品脫（0.568L）血從右臂放出，半品脫血從左肩放出，服下催吐劑、兩付湯藥和一種由15成份的灌腸劑。刮國王的頭部，直到起一個(gè)大泡。再服打噴嚏的藥粉和更多的催吐劑。繼續(xù)放血，加服止痛劑。把瀝青和鴿子糞混合后敷于腳上。服一種含有10種成份的草藥。最后服人頭蓋骨粉制成的40滴糖漿，外敷牛黃。然后，國王陛下死了?！钡诎耸屙?，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

用放血的方法治療某些疾病在西方世界里曾延續(xù)了二千余年。1797年，美國開國無勛喬治·華盛頓患化膿性扁桃體周圍炎，總共被醫(yī)生放掉了82盎司的血（合四斤半），最后身亡。

1835年，法國醫(yī)生P.C.A.Louis對當(dāng)時(shí)流行的“放血”療法的效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)“放血”的療效不象預(yù)期的那么好。第八十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第一個(gè)隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)

1948年，BMJ發(fā)表了評價(jià)鏈霉素治療肺結(jié)核療效的隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)報(bào)告。試驗(yàn)組：鏈霉素+臥床（55例15~30歲患者）對照組：單純臥床（52例15~30歲患者）療效指標(biāo)：X線拍片（2名放射醫(yī)生獨(dú)立評價(jià)）存活情況（1名臨床醫(yī)生評價(jià)）

BJM(1948)StepromycinTreatmentofPulmonaryTuberculosis:769第八十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日Results:After6months,93%oftheSgroupsurvived,comparedto73%ofthecontrolgroup.第八十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日“Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine“Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”第八十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1995年以后國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如

《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。第九十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。目前全世界已成立了15個(gè)Cochrane中心。第九十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體。Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)生的系統(tǒng)評價(jià)在臨床醫(yī)學(xué)界已產(chǎn)生了重大影響：①肯定了一些有效的療法并推廣應(yīng)用；②否定了一些無效的或有害的療法；③發(fā)現(xiàn)一些尚缺乏足夠的依據(jù)但有希望的療法，建議開展進(jìn)—步的研究，促進(jìn)了某些重大課題的實(shí)施。第九十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日肯定某些治療措施的療效慢性化膿性中耳炎

－Cochrane系統(tǒng)評價(jià)，24個(gè)臨床試驗(yàn)，1660例患者 －在改善中耳流膿和消除病原菌方面： *抗菌素＋耳道沖洗比單純耳道沖洗有效 *局部使用抗菌素比全身使用更有效 *局部和全身聯(lián)合使用抗菌素并不比局部用藥好 *局部使用喹啉類藥物比非喹啉類藥物有效 －結(jié)論：耳道沖洗和局部使用抗生素，特別是喹 啉類藥物可有效緩解中耳流膿和消除病原菌 －長期療效：防止復(fù)發(fā)、閉合耳膜和改善聽力方 面需要進(jìn)一步研究第九十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日否定某些治療措施的療效口腔癌： －口腔腫瘤沿下頜骨轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，

30年代起采用聯(lián)合根治術(shù)，患者只能 進(jìn)流食－1971年，Marchetta等對80例口腔癌患者的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行研究，結(jié)論：如果口內(nèi)腫瘤沒有直接侵犯下頜骨，手術(shù)時(shí)可以保留下頜骨，保證患者術(shù)后的咀嚼功能第九十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日發(fā)現(xiàn)某些治療措施缺乏證據(jù)

需要進(jìn)一步研究慢性/復(fù)發(fā)性扁桃體炎

－手術(shù)切除扁桃體治療扁桃體炎非常常見， 占UKENT手術(shù)的20％ －Cochrane系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)：扁桃體摘除術(shù)的 利弊需要進(jìn)一步評價(jià)局麻減輕扁桃體術(shù)后的疼痛

－減輕扁桃體摘除術(shù)后的疼痛是術(shù)后治療的 重要問題 －Cochrane系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)：沒有證據(jù)證明術(shù) 前或術(shù)后使用局麻可改善患者的疼痛第九十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日2000年初《BritishMedicalJournal》編輯部出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳臨床證據(jù)》)。介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學(xué)會和《BritishMedicalJournal》聯(lián)合創(chuàng)辦了《Evidence—basedMedicine》雜志。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。

第九十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。EBM與醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)等分支領(lǐng)域。EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科(Evidence-basedsurgery)、循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecology&obstetrics)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護(hù)理(Evidence-basednursing)等分支學(xué)科。第九十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日Thefirstrandomizedcontrolledtrial

Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

TheBritishDoctorStudy

Criteriaforcausalinference

AustinB.Hill爵士第九十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。第九十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日伊恩.查默斯爵士(IainChalmers)英國著名流行病學(xué)家英國國家考克蘭中心創(chuàng)始人，世界考克蘭協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)始人。第一百頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考克蘭協(xié)作比作臨床醫(yī)學(xué)的人類基因組計(jì)劃。

2000年，為表彰

IainChalmers對英國國家衛(wèi)生服務(wù)的卓越貢獻(xiàn)，女王伊莉莎白二世授予他爵士勛位，使IainChalmers與牛頓爵士和邱吉爾爵士等歷史偉人站到了同一行列，IainChalmers這個(gè)名字也一舉享譽(yù)全球。第一百零一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%

有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(Iain

Chalmers)第一百零二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日重要啟示經(jīng)驗(yàn)是不可靠的.

醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估.應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐.所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.第一百零三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計(jì)劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點(diǎn)發(fā)展的六項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點(diǎn)扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。EBM的發(fā)展---國內(nèi)第一百零四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。EBM在我國臨床診治實(shí)踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。第一百零五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實(shí)踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受EBM思想。應(yīng)該辯證地對待循證醫(yī)學(xué)

醫(yī)學(xué)與哲學(xué)2003,24(6):27-28循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)教育改革提供了新思想

中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2004,14（12）：159-160目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀：EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求，同時(shí)現(xiàn)有證據(jù)沒有很好的應(yīng)用。第一百零六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性

1．要善于收集和掌握醫(yī)學(xué)最新知識：醫(yī)務(wù)工作者只有熟知和有效地應(yīng)用不斷涌現(xiàn)的臨床科學(xué)證據(jù)，才能正確地診治疾病。臨床實(shí)踐的質(zhì)量與熟知最新的知識和信息密切相關(guān)，然而，大多數(shù)臨床醫(yī)生尚未做到不斷地更新自己的臨床知識。隨著隨機(jī)對照試驗(yàn)的增多，我們面臨的問題不再是缺乏新的科學(xué)證據(jù)，而是已有許多最好證據(jù)如何更及時(shí)、有效地應(yīng)用于臨床第一線。形勢迫使臨床醫(yī)生必須不斷學(xué)習(xí)并更新知識。第一百零七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

2．醫(yī)務(wù)工作者常常難以及時(shí)獲得臨床實(shí)踐所需的新信息。有三個(gè)方面的原因：①教科書知識過時(shí)；②沒有時(shí)間查尋；③手邊雜志的種類數(shù)量有限，難以查到急需的必要信息。第一百零八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日據(jù)估計(jì)，一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師需要每天閱讀19篇本專業(yè)的文獻(xiàn)，才能基本上掌握本專業(yè)的新證據(jù)和新進(jìn)展。Sackett曾做過一項(xiàng)調(diào)查，在高年資住院醫(yī)師以上的各級醫(yī)師中，有15%～40%在過去一周內(nèi)未閱讀過任何醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。這說明繁忙的醫(yī)生讀書的時(shí)間是非常有限的。第一百零九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

20世紀(jì)科學(xué)技術(shù)知識的累積可能比過去幾千年的總和還要多。即使找到了所有相關(guān)的研究，其研究結(jié)果可能又互不相同。一方面由于醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)生檢索、評估和利用科學(xué)研究的能力培訓(xùn)不足，另一方面由于繁忙的醫(yī)生每周只有極有限的時(shí)間可以用來檢索和學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，他們亟待更快更可靠的文獻(xiàn)檢索的方法。

第一百一十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日3．我們現(xiàn)有的臨床知識和技能將逐漸過時(shí)。有研究表明，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方式使人們掌握最新知識的水平與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。1956年，當(dāng)時(shí)的哈佛醫(yī)學(xué)院院長Burnell就曾對他的學(xué)生說：醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知識中，有一半在10年中將被證明是錯(cuò)誤的，而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯(cuò)誤的。第一百一十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第一百一十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

Itisnolongeryourjob

toknoweverything,eveninyourchosenspecialty.ItISyourjob

tobeabletofindtheinformationaswhenyouandyourpatientsneedit.JournalsonAgingin1974:28

JournalsonAgingin1994:95

第一百一十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日4.醫(yī)學(xué)教育模式的落后，不能卓有成效地改進(jìn)我們的臨床技能。5．循證醫(yī)學(xué)采用不同的臨床學(xué)習(xí)方法使醫(yī)務(wù)工作者的知識隨時(shí)得到更新。第一百一十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日Intheyearsafteryougraduate,twothingswillhappen:

Yourmemoryofwhatyoulearnedinmedicalschoolwillloseitsfreshness

Newtreatmentmethodswillbefoundthattheynevertaughtyouaboutinschoolbecausetheydidn'texist.

Ifyouaretoremainagooddoctor,orbecomeabetterone,youneedtostayontopofnewdevelopmentsastheyoccur.EvidenceBasedMedicineprovidesyouwiththetools

youneedtofindimportantnewmedicalresearchquicklyandeasily,andtoworkoutitsimplicationsforyourpractice.

第一百一十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程

1、提出問題；2、查尋最好的證據(jù)：3、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)；4、應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策；5、對應(yīng)用的效果進(jìn)行再評價(jià)。第一百一十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價(jià)4.應(yīng)用最佳成果與臨床決策5.評估效果、不斷改進(jìn)Ⅰ●疑難

●重要

●發(fā)展●提高

Ⅱ●關(guān)鍵詞

●期刊檢索系統(tǒng)

●電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ●真實(shí)性

●可靠性

●適用性

Ⅳ●肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用

●無效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用

●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ●終身繼續(xù)教育

●提高臨床水平

前后比較評價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”第一百一十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日一、提出問題

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的活動主要包括兩個(gè)方面：作為研究者去提供證據(jù)：作為應(yīng)用者去應(yīng)用證據(jù)。無論是提供證據(jù)還是應(yīng)用證據(jù)的過程都應(yīng)首先提出需要回答的問題，這是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步。第一百一十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日二、查尋最好的證據(jù)

利用現(xiàn)有最好的證據(jù)迸行循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐需了解如何有效地篩選證據(jù)來源和獲取證據(jù)。雖然目前已有多種收集系統(tǒng)評價(jià)、臨床實(shí)踐指南等的信息資源，但尚無一個(gè)網(wǎng)站收全各種有效的證據(jù)來源。對有用和有效的信息資源迸行檢索和過濾仍非常困難。為了更有效地獲取所需信息并用于臨床實(shí)踐，對證據(jù)的檢索可分多個(gè)步驟進(jìn)行，并應(yīng)先檢索對臨床工作最有指導(dǎo)價(jià)值的資源。證據(jù)的檢索應(yīng)該從最強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)開始，如果未查到，再依次降級查找。第一百一十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日EBM證據(jù)的分級級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。級別Ⅱ：研究結(jié)論至少來自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT。級別Ⅲ：研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)的、單組對照的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對病例對照系列。級別Ⅳ：結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別Ⅴ：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。第一百二十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日最佳證據(jù)的來源美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部（ACPJC）循證醫(yī)學(xué)雜志BestevidenceCochraneLibraryClinicalevidence各專業(yè)按循證醫(yī)學(xué)方法建立的數(shù)據(jù)庫第一百二十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上信息資源Cochrane圖書館:Bandolier:www.jr2.ox.ac.uk/bandolierEvidence-Basedmedicine:

/journals/ebm/Evidence-Basedhealthcare:

/journals/ebhcACPJournalClub:

/journals/acpjc/jcmenu.htm第一百二十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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醫(yī)

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學(xué)

第一百二十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百二十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百二十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百二十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)

第一百二十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循征醫(yī)學(xué)資源中心――Cochrane協(xié)作網(wǎng)（）

1993年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（TheCochraneCollaboration，CC）在英國牛津正式成立。目前已建立了15個(gè)Cochrane中心。ArchieCochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)第一百二十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百二十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百三十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)

第一百三十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百三十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)中國Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。第一百三十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百三十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百三十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百三十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)

第一百三十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百三十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百三十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百四十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百四十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站第一百四十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百四十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百四十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日天

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學(xué)第一百四十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日三、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性與實(shí)用性

為什么要嚴(yán)格地評估一項(xiàng)研究呢?因?yàn)橥请S機(jī)對照試驗(yàn)，方法學(xué)質(zhì)量也會參差不齊，低質(zhì)量研究的結(jié)果仍然是不可信的。因此，在決策之前，必須對研究的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的評估。檢查該項(xiàng)研究是否嚴(yán)格遵循了該類研究的科學(xué)原則。所采用的研究方法是否能回答該類臨床問題。第一百四十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日當(dāng)一項(xiàng)高質(zhì)量的研究證明一個(gè)干預(yù)措施有效時(shí)，下一步我們還必須判斷該研究結(jié)果是否能夠外推到我們自己的病人。比如，對成年人研究的結(jié)果，是否可以外推到兒童?另外，當(dāng)干預(yù)是非藥物性治療時(shí)，如外科手術(shù)和針灸，對外推性的判斷還必須考慮施治者的業(yè)務(wù)水平和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件。第一百四十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日如果能在Cochrane圖書館找到相關(guān)的SR，其文獻(xiàn)評價(jià)過程可以簡化許多。可查臨床實(shí)踐指南：/

如果查到相關(guān)指南，標(biāo)有證據(jù)級別，可以省去文獻(xiàn)評價(jià)。第一百四十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日四、應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策

確定了證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性，將真實(shí)可行的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理，解決具體的臨床問題。結(jié)合專業(yè)知識與病人的期望第一百四十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日五、對應(yīng)用的效果進(jìn)行再評價(jià)。

對采用某一策略或措施后的效果要進(jìn)行進(jìn)一步的評價(jià),以判斷其有效性和正確性。注重證據(jù)的后效評價(jià)是循證醫(yī)學(xué)必須遵循的原則之一，同時(shí)也是為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù)。應(yīng)用后追蹤患者預(yù)后

根據(jù)治療后的反應(yīng)，在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步完善和改進(jìn)

第一百五十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

早期循證醫(yī)學(xué)的討論主要集中在鼓勵(lì)單個(gè)醫(yī)生檢索、評估和利用臨床研究證據(jù)，忽略了在制定宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策時(shí)遵循研究證據(jù)的重要性和必要性。MuirGray編寫了《循證醫(yī)療衛(wèi)生決策理論與實(shí)踐》一書。第一百五十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日培訓(xùn)單個(gè)醫(yī)生檢索和評估文獻(xiàn)技能臨床實(shí)踐和決策模式的改變；局限于個(gè)體病人的管理既包括個(gè)體病人管理又包括群體政策制定的完整循證醫(yī)學(xué)體系；提倡個(gè)體決策者的努力既需要個(gè)人努力更需要整個(gè)醫(yī)學(xué)界甚至整個(gè)社會的集體關(guān)注和投入。第一百五十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策---必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策第一百五十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日比如，把高血壓治療的舒張血壓閾值從95mmHg降低到93mmHg，僅僅兩個(gè)毫米汞柱之差，意味著全中國至少要增加一千萬高血壓患者，假設(shè)50%的病人實(shí)際接受了治療，每天每人需一元錢，全國每年治療高血壓的費(fèi)用將會增加近20億元人民幣！

第一百五十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)療服務(wù)管理展現(xiàn)了新的契機(jī)：任何用于無效措施的資源都是一種浪費(fèi)，只有有效的措施才能真正帶來質(zhì)量和效益。提供由充分證據(jù)證明有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施。

第一百五十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日二、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的概念

循證醫(yī)療衛(wèi)生決策又稱循證醫(yī)療保?。‥BH），是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。

第一百五十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日三、營造循證醫(yī)學(xué)的大環(huán)境

如果僅靠單個(gè)醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生管理人員的努力，循證醫(yī)學(xué)很難真正起到它應(yīng)有的作用。營造一個(gè)鼓勵(lì)循證決策的大環(huán)境，將是循證醫(yī)學(xué)成功的必要條件。

第一百五十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日要真正實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)，必須做好以下的工作：1、在重大醫(yī)療衛(wèi)生問題上，必須有足夠的高質(zhì)量的研究證據(jù)；2、在決策需要時(shí)，必須容易獲得所需的證據(jù)，也就是說要建立一個(gè)快速有效的證據(jù)收集、整理和傳播的系統(tǒng)；3、必須提高衛(wèi)生決策人員對循證決策重要性的理解和認(rèn)識，并培養(yǎng)他們檢索、評估和利用研究證據(jù)的能力；4、必須建立一個(gè)支持和鼓勵(lì)循證醫(yī)學(xué)的機(jī)制，同時(shí)具備有效的監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度。第一百五十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*

研究證據(jù)Resources可用資源Values

價(jià)值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策Decision-making*

Notethatclinicaleffectivenessisanabstractutility.

第一百五十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播第一百六十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能，臨床經(jīng)驗(yàn)：用來綜合分析、做出判斷和決策第一百六十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：用來綜合分析、做出判斷和決策第一百六十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日四、循證醫(yī)學(xué)給我們的啟示

1、臨床醫(yī)生和宏觀決策者必須不斷地學(xué)習(xí)新的知識。必須通曉證據(jù)收集、評估以及決策分析等方面的知識和技能。2、實(shí)施循證醫(yī)學(xué)需要證據(jù)，證據(jù)需要通過科學(xué)研究獲得。因此要真正實(shí)現(xiàn)循證決策，必須具備促進(jìn)證據(jù)產(chǎn)生的機(jī)制，在國家或地區(qū)重大醫(yī)療衛(wèi)生問題上，必須有導(dǎo)向地投入足夠的研究資源，這樣在作重大決策時(shí)才能夠有據(jù)可依。第一百六十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日3、循證醫(yī)學(xué)對知識管理提出了新的要求，新的知識管理系統(tǒng)必須能夠?qū)⑿轮R及時(shí)有效地傳播給決策者。4、醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)應(yīng)具有鼓勵(lì)與監(jiān)督證據(jù)使用的機(jī)制，使得循證實(shí)踐真正得以實(shí)現(xiàn)。5、循證醫(yī)學(xué)為中醫(yī)藥發(fā)展提供了新的機(jī)遇。第一百六十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)學(xué)教育:

培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：終生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)研究:

加強(qiáng)臨床研究，改變資助模式，促進(jìn)證據(jù)的“生產(chǎn)”

醫(yī)學(xué)情報(bào):

儲存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng):

促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理:

督促與監(jiān)督證據(jù)的使用第一百六十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐和臨床研究

一、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐臨床醫(yī)生在行醫(yī)過程中，經(jīng)常會遇到病人提出的問題，如：“醫(yī)生，我得了什么病?”；“這種藥能治我的病嗎？；“我為什么會得這種病?”；“我的病多長時(shí)間能好?”；“我怎么做才能預(yù)防心肌梗死?”

等?；卮疬@些問題并不需要長篇大論，只需要簡單、明確的答案。這些答案應(yīng)來自于已有的證據(jù)。第一百六十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日由于種種原因，證據(jù)沒有被很好地利用：

1、收集和閱讀大量的文獻(xiàn)資料需要有一定的條件和時(shí)間，臨床醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間做這項(xiàng)工作；2、文獻(xiàn)資料中提供的證據(jù)存在許多不一致的情況，臨床醫(yī)生很難對文章的質(zhì)量和造成差異的原因進(jìn)行鑒別和評價(jià)；3、即使找到了一批質(zhì)量好的論文，如何分析和評價(jià)其中存在的差異(有時(shí)結(jié)論甚至相反)需要有新的方法。

第一百六十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日為了解決上述問題，有人提出可以采用文獻(xiàn)二次評價(jià)的方法，將全世界類似的研究論文收集在一起，用合并分析(pooledanalysis)或Meta分析方法對多個(gè)文獻(xiàn)來源的資料進(jìn)行綜合分析，然后將綜合分析結(jié)果與專業(yè)知識相結(jié)合，最終做出結(jié)論。第一百六十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

META-分析或系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結(jié)證據(jù)的研究方法。

回答三個(gè)問題： 定性結(jié)論 定量結(jié)論

在什么病人或條件下療效更大第一百六十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日臨床實(shí)踐根據(jù)工作實(shí)踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評價(jià)證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實(shí)可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評價(jià)提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM---與臨床實(shí)踐的關(guān)系第一百七十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

EBM---實(shí)踐類型第一百七十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日二、循證醫(yī)學(xué)與臨床研究

為了使臨床研究獲得合理的有價(jià)值的證據(jù)，需要用循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)臨床研究的設(shè)計(jì)、測量和評價(jià)。

第一百七十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代流行病學(xué)的作用Epidemiologyisseeminglynowherebuteverywhere;Itisseeminglynotdoinganythingbutdoingeverything.不在而無不在,無為而無不為第一百七十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)一、早期的流行病學(xué)探討（一）流行病學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的背景傳染病慢性病發(fā)生、流行和控制第一百七十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日（二）早期流行病學(xué)的局限性認(rèn)為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同

群體個(gè)體流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)流行病學(xué)是一切以人為基本研究單位的，研究疾病或健康普遍規(guī)律的或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)問題的科學(xué)研究的方法論。第一百七十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日二、現(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展（一）三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究20世紀(jì)的前瞻性研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究

現(xiàn)代流行病學(xué)

病例對照隊(duì)列研究RCT第一百七十六頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日（二）現(xiàn)代流行病學(xué)的成熟（三）觀察性因果關(guān)系研究的局限性正確地使用觀察性研究，并慎重地解釋觀察到的結(jié)果第一百七十七頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日三、臨床流行病學(xué)異軍突起（一）隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)隨機(jī)化分組消除混雜（二）總結(jié)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果臨床流行病學(xué)以隨機(jī)對照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。第一百七十八頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日研究方法主要研究領(lǐng)域隨機(jī)對照試驗(yàn)干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機(jī)理病例對照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理第一百七十九頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代流行病學(xué)具有兩個(gè)重要作用：①流行病學(xué)是產(chǎn)生循證決策所需證據(jù)的研究方法論；②流行病學(xué)又是決策者正確理解和利用證據(jù)所需要的基本知識。

第一百八十頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日隨機(jī)對照試驗(yàn)：為疾病的療效判定提供了最可靠的方法；隨機(jī)對照試驗(yàn)的SR：提供最佳證據(jù)。第一百八十一頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日第六節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題

1、實(shí)施循證醫(yī)學(xué)必須具備一定的條件即臨床醫(yī)生的工作能力、有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者的自身價(jià)值和愿望。

2、EBM的時(shí)間局限性

3、應(yīng)用證據(jù)時(shí),應(yīng)考慮病人的具體情況

4、評價(jià)證據(jù)時(shí)要注意可能的發(fā)表偏倚

5、其他

第一百八十二頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日高素質(zhì)的臨床醫(yī)師

－豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力 －計(jì)算機(jī)知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) －應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)

EBM不是對以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種方法與標(biāo)準(zhǔn)，決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)生首先必須有堅(jiān)實(shí)的基本功。1.

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)必須具備一定的條件第一百八十三頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日原始證據(jù)整合證據(jù)證據(jù)概要臨床指南2、EBM的時(shí)間局限性第一百八十四頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日目前許多疾病的診治還沒有形成確鑿的證據(jù)，因?yàn)镋BM的發(fā)展僅20余年的歷史，還沒有囊括各種疾病的診治手段。在這種情況下，即使沒有RCT及EBM證據(jù)，我們也可對此難治性疾病進(jìn)行試驗(yàn)性治療。后者也是在為EBM積累證據(jù)。

第一百八十五頁，共二百零三頁，編輯于2023年，星期日

研究結(jié)果只提供一個(gè)平均效應(yīng),每個(gè)病