介入室護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

介入治療室護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、目標(biāo)1規(guī)范執(zhí)行介入室各項(xiàng)工作制度和管理規(guī)范2嚴(yán)格執(zhí)行介入室安全核查制,保障患者安全。二、要點(diǎn)1建立健全介入室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。2介入室護(hù)士應(yīng)接受崗位培訓(xùn)及射線防護(hù)培訓(xùn)。3布局合,分區(qū)明,標(biāo)識(shí)清,潔污區(qū)域分開。4嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)患者交接制度、手術(shù)安全核查制度、實(shí)施記錄齊全。5介入室工作區(qū),清潔、消毒處理到,空氣質(zhì)量、環(huán)境等定期進(jìn)行監(jiān)測。6醫(yī)療設(shè)備、介入耗材及物品的清潔、消毒存放符合規(guī)定。三、結(jié)果1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行100%2手術(shù)安全核查執(zhí)行100%3無菌物品合格100%4.落實(shí)手術(shù)患者訪視制度,提供人性化服務(wù)。介入治療室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核人： 檢查日期：年 月 日項(xiàng)目一、設(shè)置布局及管4分

標(biāo)準(zhǔn)要求1、設(shè)置：①手術(shù)間內(nèi)物品定位、放置合理、整齊，地面、桌面、物面清潔、干燥、無雜物②醫(yī)用冰箱內(nèi)不放私人用品（食）③無菌物品放置有序，標(biāo)識(shí)醒目2、布局：嚴(yán)格區(qū)域劃分，布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求

分值（100 評價(jià)方法分）22

評價(jià)細(xì)則不符合要求，一項(xiàng)扣1分不符合要求，一項(xiàng)扣1分

備注扣分 （否決原因或不得分原因）二、控感及監(jiān)10分

1、建立感染控制小組，每月檢查一次，有分析、評價(jià)和措施，有記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)2、定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中的消毒劑及物體表面微生物監(jiān)測，結(jié)果符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定3、臺(tái)面、儀器、各種車清潔，每日消毒液擦拭，有記錄4、手術(shù)后器械、物品、手術(shù)間按規(guī)定及時(shí)清洗、擦拭、消毒

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不符合要求，一項(xiàng)扣1分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求，一項(xiàng)扣1分1、護(hù)士了解并掌握介入患者情況，能參與危重患者的搶救 2 不符合要求，一項(xiàng)扣0.5分2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對制度、無菌操作規(guī)程和有關(guān)消毒隔離制 2三、度,杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生質(zhì)量3、連臺(tái)手術(shù)：前一臺(tái)手術(shù)完成后立即進(jìn)行室內(nèi)清潔、消毒擦 2管理拭處理，空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒11分4、落實(shí)術(shù)前、術(shù)后訪視，了解患者心理狀況，與患者交流溝 2通，介紹介入手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，取得患者配合5、有手術(shù)患者交接制度，有實(shí)施記錄 1

不符合要求不得分不符合要求，一項(xiàng)扣1分不符合要求，一項(xiàng)扣1分不符合要求不得分6、護(hù)理記錄單、手術(shù)登記本、耗材登記本記錄準(zhǔn)確、字跡端 2 不符合要求不得分1、凡進(jìn)入介入室人員，須嚴(yán)格遵守介入室的管理制度要求2、嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)、人流物流通道符合要求3、出入介入室更換衣服，換鞋

2 不符合要求不得分1 不符合要求不得分3 不符合要求不得分四、介入室管理20

4、嚴(yán)格控制參觀手術(shù)人數(shù)（2～3人），避免不必要的活動(dòng)，不可隨意進(jìn)出手術(shù)間5、手術(shù)過程中護(hù)士不可擅自離開手術(shù)間，密切觀察手術(shù)患者病

2 不符合要求不得分4 不符合要求不得分6、手術(shù)間的溫度應(yīng)控制在22～24°C，濕度控制在40%～60%左右

2 不符合要求不得分7、護(hù)理人員熟悉消毒液有效濃度、配制方法，對使用中的消毒劑測試濃度8、DSA血管造影機(jī)清潔，無血跡，無污漬

3 不符合要求不得分3 不符合要求不得分五、放射安全管理5分六、安全

1、使用后的鉛衣、鉛帽等防護(hù)用品清潔，無血漬2、工作人員佩戴個(gè)人劑量計(jì)，每季度有監(jiān)測、記錄。做好患者敏感器官和組織的屏蔽防護(hù)及告知3、手術(shù)結(jié)束檢查患者全身皮膚有無損傷，機(jī)器曝光期間不得擅自開1、應(yīng)急預(yù)案人人知曉，有應(yīng)急演練記錄。提問護(hù)士長或一名護(hù)士一項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，要求熟練掌握（2分，回答不完整扣0.5分，回答不正確扣1

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不符合要求不得分不符合要求，一項(xiàng)扣1分不符合要求，一項(xiàng)扣1分回答不完整扣0.5分回答不正確扣1分管理36分

2、急救藥品及毒麻限劇藥品專人管理，定點(diǎn)放置，定期檢查，有使用及交接登記本；高警示藥品單獨(dú)存放、高警示標(biāo)識(shí)貼于右上方；冰箱內(nèi)藥品分區(qū)存放；搶救車藥品齊全、定品種、定 5 不符合要求，一項(xiàng)扣1分?jǐn)?shù)量、定位置，設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，按效期遠(yuǎn)、近從左至右依次放置，有“左放右取”標(biāo)識(shí)，確保在有效期內(nèi)使用3、各種急救器材性能良好并處于備用狀態(tài)，護(hù)士具備有熟練的操作技能，每季度進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)及急救技能考核(吸氧、吸痰、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、單人心肺復(fù)蘇技術(shù)、急救配合等)4、貴重耗材，專人、加鎖管理，患者使用的耗材可追溯，使用后的耗材嚴(yán)格毀型，禁止重復(fù)使用，有記錄5、執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位和用物等相關(guān)信息核查，記錄完整6、工作人員熟練掌握各種儀器的使用方法、流程，并掌握各項(xiàng)故障的正確處理措施7、加強(qiáng)手術(shù)患者體位安全管理，防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。手術(shù)病人無碰傷、墜床、灼傷等，對易發(fā)生壓瘡的高危手術(shù)病人應(yīng)有防范措施8、建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，防止用藥差錯(cuò)9、注射一人一針一管一帶一巾，嚴(yán)格按照消毒管理規(guī)定執(zhí)行10、術(shù)中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病人病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師，并配合搶救處理11、嚴(yán)格執(zhí)行不良事件登記、上報(bào)制,及時(shí)分析整改.查閱護(hù)理安全（不良）事件討論表和討論記錄，內(nèi)容詳細(xì)準(zhǔn)確，原因分析到位，采取措施有效，必要時(shí)使用質(zhì)量管理工具。

3 不符合要求，一項(xiàng)扣1分2 不符合要求，一項(xiàng)扣1分5 不符合要求，一項(xiàng)扣1分3 不符合要求，一項(xiàng)扣1分3 不符合要求，一項(xiàng)扣1分2 不符合要求，一項(xiàng)扣1分2 不符合要求不得分3 不符合要求，一項(xiàng)扣1分2 不符合要求，一項(xiàng)扣1分七、貴重設(shè)備管理5分

12、加強(qiáng)手術(shù)患者安全管理，妥善保管和安全使用易然易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷13、患護(hù)送,有患者轉(zhuǎn)科接登記本1、建立有貴重設(shè)備檔案2、貴重設(shè)備應(yīng)做到定位放置、專人保管3、建立各種設(shè)備維護(hù)記錄單，定期檢查記錄設(shè)備的性能狀態(tài)及清潔情況4、護(hù)士應(yīng)掌握操作規(guī)程，使用中的注意事項(xiàng)，使用后處理和保5、除顫儀性能正常，各連接部件清潔完好、每日檢測除顫儀性能，打印檢測報(bào)告并粘貼于急救生命支持類設(shè)備維護(hù)檢測記錄本上；備用除顫儀電極膏，在有效期內(nèi)

2 不符合要求，一項(xiàng)扣1分2 不符合要求，一項(xiàng)扣1分1 不符合要求不得分1 不符合要求，一項(xiàng)扣1分1 看 不符合要求，一項(xiàng)扣1分1 不符合要求，一項(xiàng)扣1分1 不符合要求，一項(xiàng)扣0.5分查看各區(qū)域工作環(huán)境，能否做到“五常法”管理（常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律）1.護(hù)士站整潔有序，不大聲喧嘩聚集聊天 1 不符合要求，一項(xiàng)扣0.5分八、護(hù)士站、更衣室、庫房9分

2.護(hù)士站各種陳設(shè)整潔有序，標(biāo)識(shí)規(guī)范，取用方便3.電子信息系統(tǒng)事項(xiàng)設(shè)置合理，對護(hù)理工作有指引作用；醫(yī)囑處理收費(fèi)及時(shí)規(guī)范4.空氣消毒登記本：登記準(zhǔn)確無漏項(xiàng)5.刷手間、更