重癥監(jiān)護(hù)室 降低器械性壓瘡的發(fā)生率PDCA

降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率重

癥

監(jiān)

護(hù)

室部門介紹浙江省人民醫(yī)院是浙江省大型綜合性三

級(jí)甲等醫(yī)院之一，重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是省級(jí)

醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，是省內(nèi)設(shè)備配置最先進(jìn)，運(yùn)

行最規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科之一,能提供多方位的

監(jiān)測(cè)及臟器功能支持。學(xué)術(shù)地位各類培訓(xùn)班打造團(tuán)隊(duì)文化ICU歷年改進(jìn)項(xiàng)目20162015360全方位提升ICU護(hù)理質(zhì)量降低血?dú)夥治鰴z測(cè)失敗率2014降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率提高ICU床頭抬高率 2013提高電子病歷書寫正確率2012項(xiàng)目簡介2014年國際壓瘡指南中明確定義了醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（簡稱MDRPU）：是由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和/或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷形狀與器械形狀一致[1]2016年重新被定義為“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”，國內(nèi)開始逐漸重視1

期壓紅 2

期水泡 2

期皮膚破損 3期全程皮膚缺損[1]PittmanJ,BeesonT,KittermanJ,etal.Medicaldevice-relatedhospital-acquiredpressureulcers.JWoundOstomyContinenceNurs,

2015,42(2):151-154.項(xiàng)目介紹成立專項(xiàng)小組職務(wù)姓名年齡職稱學(xué)歷電話分工輔導(dǎo)員姚惠萍49主任護(hù)師本目指導(dǎo)組長陳娟紅37主管護(hù)師本目負(fù)責(zé)組員閆志文30醫(yī)療器械工程師研究術(shù)支持董力云33傷口造口治療師本獻(xiàn)查找、臨床指導(dǎo)富燕萍36主管護(hù)師本獻(xiàn)查找李飛34主管護(hù)士本據(jù)統(tǒng)計(jì)王超24護(hù)士本施實(shí)施張亞云27護(hù)師本施實(shí)施項(xiàng)佳英26護(hù)師專施實(shí)施范霞虹28護(hù)師本施實(shí)施項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖計(jì)劃線

WhatWhenWhoWhere

月2016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.92016.102016.112016.12負(fù)責(zé)人地點(diǎn)周1234123412341234123412341234123412341234P主題選定

ICU示教室

計(jì)劃擬定

茶樓

現(xiàn)況把握

ICU病房

目標(biāo)設(shè)定

ICU示教室

解

析

ICU示教室

對(duì)策擬定

ICU示教室

D對(duì)策實(shí)施與檢討

ICU病房

C效果確認(rèn)

ICU病房

A標(biāo)準(zhǔn)化

ICU示教室

檢討改進(jìn)

ICU示教室

存在問題ICU是醫(yī)院使用醫(yī)療器械最多的科室之一據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)2015年ICU內(nèi)發(fā)生壓瘡

17例，其中醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生6例，占?jí)函徔倲?shù)的35.29%而該數(shù)據(jù)的獲取由于此前我們對(duì)于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷認(rèn)識(shí)不足，僅對(duì)三度及以上壓力性損傷進(jìn)行上報(bào)導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺陷因此，在降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率方面有明顯的提升空間改進(jìn)依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年

版）第三章患者安全---八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。改進(jìn)依據(jù)2016國家衛(wèi)計(jì)委患者十大安全目標(biāo) 醫(yī)院十大安全目標(biāo)之一壓瘡是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一2016國家衛(wèi)計(jì)委患者十大安全目標(biāo)中明確指出防范與減少患者壓瘡發(fā)生是其中的目標(biāo)八。改進(jìn)依據(jù)＜國外＞Black

等［2］

對(duì)

2178例患者橫斷面研究結(jié)果提示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡占?jí)函彴l(fā)生的

34.5%＜國內(nèi)＞2014

年國內(nèi)某醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)壓瘡

232

例，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡

72

例,

占全院壓瘡31.0%[3]

。劉亞紅等[4]

調(diào)查2240

名ICU

患者，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率為1.65%。［2］Black

JM，Cuddigan

JE，Walko

M

A，et

al．Medical

device

related

pressure

ulcers

in

hospitalized

patients［J］．Int

Wound

J，2010，7(5):358

－365．[

3]

陳萍.

徐軍.

馮春，頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡預(yù)防的目標(biāo)管理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)2016，23(23):21-23[

4

]

劉亞紅,李婷,付成成,等.ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因分析及對(duì)策.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(11):1252-1254監(jiān)測(cè)指標(biāo)1

衡量標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)浙江省護(hù)理中心制定的壓瘡發(fā)生率計(jì)算方法，設(shè)定衡量指標(biāo)發(fā)生率

=注：1、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包含皮膚損傷和黏膜損傷2、由于存在單一病人多次發(fā)生壓瘡或多部位發(fā)生壓瘡，統(tǒng)計(jì)時(shí)記錄發(fā)生頻次，公式計(jì)算時(shí)按一人計(jì)算3、按月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)

入住ICU并使用各類醫(yī)療器械的患者，尤其是氣管插管、無創(chuàng)通氣、吸氧管、氣管切開、各類深靜脈、引流管、監(jiān)測(cè)設(shè)備（心電導(dǎo)線、血壓袖帶、氧飽和度）、血栓彈力襪等。(2)

入住ICU≥24小時(shí)，Braden

評(píng)分≤12分患者(3)

GCS評(píng)分大于3分患者(1)轉(zhuǎn)入ICU時(shí)已有器械相關(guān)性壓力性損傷的患者(2)參與其它實(shí)驗(yàn)N

納入標(biāo)準(zhǔn) P

排出標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)況值調(diào)查查檢日期：3.18-4.18查檢方法：根據(jù)5W2H原則自行制

作查檢表，采用計(jì)數(shù)勾選方式查檢結(jié)果：病人總數(shù)90人，醫(yī)療器

械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生13人，發(fā)

生率為14.44%，其中2期8例，占

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率

的61.53%醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷查檢表查檢地點(diǎn)ICU病房查檢時(shí)間2016.3.18-

2016.4.18查檢人李飛、范霞虹部位1期2期3期4期深部組織損傷不可分期黏膜損傷合計(jì)相關(guān)器械例次例次例次例次例次例次例次頭面部13

1

16無創(chuàng)通氣3例、頸托1例，氣切寸帶1例，口腔黏膜1例頸部

足跟1

1腳托會(huì)陰部

四肢

2

2動(dòng)脈導(dǎo)管1例，導(dǎo)線1例胸腹部13

4胸管2例，胸腹帶2例目標(biāo)設(shè)定參考文獻(xiàn)中其他醫(yī)院發(fā)生率，但考慮到對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的單位時(shí)間等有不一致，統(tǒng)計(jì)方法有偏差等情況，將目標(biāo)定為12月31日前將醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率降至8%原因分析環(huán)

境未制作標(biāo)準(zhǔn)流程經(jīng)驗(yàn)口口相傳未建立懲罰制度固定方法隨意裁剪繁瑣器械安置不當(dāng)規(guī)格選擇不當(dāng)保護(hù)措施無效方

法人 工作量大

二胎人員多N0-N1護(hù)士占治療操作多 47%感覺障礙

皮膚潮濕護(hù)士知識(shí)技能缺乏患者培訓(xùn)不到位皮膚黏膠傷臨床處理水腫、低蛋白能力弱部位隱蔽 保護(hù)材料陳舊器械無法拿開，購買及時(shí)性差查看難度大購買未檢查皮膚 錯(cuò)誤 無新型保護(hù)產(chǎn)品未有效減壓 材質(zhì)硬評(píng)估工具無針對(duì)性 器械長期使用材

料 病情需要，無法撤離為什么醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率高真因驗(yàn)證0 1 2 3 4 5 6 7 8 9297250

200

150

100500100.0%10%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%When：2016年5月10日-2016年5月24日What:

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率高真因驗(yàn)證Who:

收集人：張亞云、王超Where:1-03F病區(qū)Why:

找出醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率高的真因How:

科室設(shè)計(jì)表格，采用勾選方式進(jìn)行查how

much:檢查90人次98.0%94.6%89.5%69.9%80.1%

56.8%

40.5%

64 5621.6% 4839

3002815 106改進(jìn)計(jì)劃

PLANP DA CWhyWhatHowWhenWhereWho培訓(xùn)不到位臨床護(hù)士掌握醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)

，熟悉敷料的

選擇和使用授課：2014版國際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀;2016WOCN指南：壓瘡的預(yù)防和管理，并上傳到掌醫(yī)課堂2016.6.1ICU示教室實(shí)踐培訓(xùn)：導(dǎo)管工作坊20166.3-6.6技能中心辯論賽2016.6.16ICU示教室知識(shí)競賽2016.6.24技能中心裁剪繁瑣統(tǒng)一模板和剪裁設(shè)計(jì)制作模具，每周五統(tǒng)一裁剪2016.7.5ICU病房無新型保護(hù)工具引進(jìn)更好的新產(chǎn)品引進(jìn)新型減壓墊：帶減壓墊的無創(chuàng)面罩、自帶減壓供能的頸托

、流體墊20167.8-7.13ICU病房評(píng)估工具無針對(duì)性改進(jìn)有效的評(píng)估方法制定保護(hù)措施有效的評(píng)估方法20168.16-8.23ICU示教室未制作標(biāo)準(zhǔn)流程設(shè)計(jì)制作醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷防范手冊(cè)制定醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷防范手冊(cè)，制作“最佳預(yù)防實(shí)踐準(zhǔn)則”電腦屏保20168.25-8.30ICU病房對(duì)策實(shí)施一

DO2016年6月1日進(jìn)行理論培訓(xùn)：2014版國際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀2016WOCN指南：壓瘡的預(yù)防和管理；并同步掌醫(yī)資料上傳，進(jìn)行線上學(xué)習(xí)PADC6月3日-6月6日進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)：分批次開展導(dǎo)管固定工作坊醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡研究進(jìn)展導(dǎo)管固定工作坊掌醫(yī)課堂對(duì)策實(shí)施一

DO2016年6月1日進(jìn)行理論培訓(xùn)：2014版國際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀，2016WOCN指南：壓瘡的預(yù)防和管理；并同步掌醫(yī)資料上傳，進(jìn)行線上學(xué)習(xí)。PADC6月3日-6月6日進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)：分批次開展導(dǎo)管固定工作坊6月16日舉行辯論賽 6月24日舉行知識(shí)競賽對(duì)策實(shí)施二

DO2016年7月5日尋找設(shè)計(jì)無創(chuàng)面罩保護(hù)模板，并使用進(jìn)行裁剪7月5日起每周五統(tǒng)一剪裁固定用膠布，包括各種引流管及保護(hù)貼膜PADC剪裁好的固定膠布 膠布統(tǒng)一存放處 無創(chuàng)面罩保護(hù)模板對(duì)策實(shí)施三

DO2016年7月8日-7月13日與設(shè)備科合作，引進(jìn)新產(chǎn)品PADC流體墊 硅膠減壓墊無創(chuàng)面罩 自帶減壓墊的頸托對(duì)策實(shí)施四

DO01時(shí)時(shí)打開器械看皮膚嗎？02用Braden評(píng)估表來評(píng)判嗎？Braden評(píng)估表基礎(chǔ)上加用局部疼痛評(píng)估法來進(jìn)行判斷如何評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)？護(hù)士：痛嗎？患者：很痛！到這里了（6分）調(diào)整減壓裝置后15分鐘護(hù)士：跟前面相比疼痛感覺如何？患者：好多了，在這里（3分）。Braden評(píng)分表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單疼痛評(píng)分表實(shí)施時(shí)間：2016年8月16日-8月23日對(duì)策實(shí)施五

DO2016年8月25日-8月28日查找資料，制定醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷防范手冊(cè)8月30日制作“最佳預(yù)防實(shí)踐準(zhǔn)則”電腦滾動(dòng)播放PADC患者入院醫(yī)療器械應(yīng)用流程圖檢查固定方法正確否按要求重新固定是流程細(xì)致化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化按范手冊(cè)處理注：疼痛評(píng)估排除條件GCS≤3分，RASS

≤-4分是局部疼痛評(píng)分結(jié)合Braden評(píng)分解除器械MDRPU防否

按要求重新處理

疼痛無改變或增加

更改保護(hù)措施2小時(shí)2h減輕

繼續(xù)觀察

患者入院醫(yī)療器械應(yīng)用流程圖檢查固定方法正確否按要求重新固定是流程細(xì)致化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化按MDRPU防范手冊(cè)處理是局部疼痛評(píng)分結(jié)合分2小時(shí)注：疼痛評(píng)估排除條件GCS≤3分，RASS

≤-4分解除器械

否

按要求重新處理疼Braden評(píng)痛無改變或增加

更改保護(hù)措施

2h減輕

繼續(xù)觀察

數(shù)據(jù)查檢CHECK醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷措施執(zhí)行率16%14%12%10%醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率14.44%8%100%80%60%40%20%0%62.72%改善前86.23%改善后8%6%5.56%2期壓力性損傷發(fā)生率4%2%0%80%61.53%改善前 目標(biāo)值 改善后 60%40% 20.00%20%醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生5人,2期發(fā)生1例 0%（病人總數(shù)90人） 改善前 改善后數(shù)據(jù)查檢CHECK壓力性損傷的平均治療時(shí)間為14天，每次換藥約100元每個(gè)患者可以節(jié)省14*100=1400元數(shù)據(jù)查檢CHECK對(duì)科室內(nèi)使用器械的清醒患者進(jìn)

行Lik