評(píng)分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用急診科肖晨演示文稿

評(píng)分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用急診科肖晨演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)（優(yōu)選）評(píng)分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用急診科肖晨.當(dāng)前第2頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)病情評(píng)分的概念和意義常用評(píng)分的分類(lèi)急診危重癥識(shí)別急診常用危重癥評(píng)分介紹急診危重癥評(píng)分的選擇摘要當(dāng)前第3頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)危重癥評(píng)分的概念

危重癥病情評(píng)分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而對(duì)其嚴(yán)重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)當(dāng)前第4頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)危重癥評(píng)分的臨床意義評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)患者預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整治療方案和策略指導(dǎo)臨床治療方案和治療時(shí)機(jī)的選擇預(yù)測(cè)患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用合理配置醫(yī)療資源當(dāng)前第5頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)危重癥評(píng)分的臨床效能敏感性特異性準(zhǔn)確性預(yù)測(cè)陽(yáng)性率預(yù)測(cè)陰性率當(dāng)前第6頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)危重癥評(píng)分的分類(lèi)以生理狀況異常為指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)

傾向于關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)和呼吸異常以及死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子；大多無(wú)法體現(xiàn)損傷部位致殘性的重要性當(dāng)前第7頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)危重癥評(píng)分的分類(lèi)以解剖部位為標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分系統(tǒng)

通過(guò)描述解剖損毀程度的特征，有利于損

傷部位的重要性；只注重解剖部位的劃定，忽略了器官系統(tǒng)的功能障礙當(dāng)前第8頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)危重癥評(píng)分的分類(lèi)組合式評(píng)分系統(tǒng)

試圖克服單純生理或解剖指標(biāo)的缺陷，所以更全面也更繁瑣復(fù)雜，適用于住院病人當(dāng)前第9頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)危重癥評(píng)分的分類(lèi)以癥狀/綜合征/疾病為標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分系統(tǒng)

適用范圍局限當(dāng)前第10頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)瀕死患者危重患者

—有生命危險(xiǎn)

—暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥患者非急癥患者

病情分類(lèi)當(dāng)前第11頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)急診最危重患者特征：①血壓測(cè)不出或降低②脈搏消失或微弱③呼吸慢且不規(guī)則④瞳孔散大，對(duì)光反射消失心臟驟停、各種疾病晚期等

瀕死患者當(dāng)前第12頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)生命體征不平穩(wěn)，非瀕臨死亡嚴(yán)重膿毒癥、急性左心衰、急性腦血管病、急性中毒、休克、多發(fā)傷合并臟器損傷、上消化道大出血、高滲昏迷等需密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，明確診斷前，給予適當(dāng)對(duì)癥處理，注意對(duì)治療的反應(yīng)及病情變化危重患者當(dāng)前第13頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)急診的大多數(shù)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，短期內(nèi)暫無(wú)生命危險(xiǎn)ACS、AECOPD、糖尿病酮癥酸中毒、腸梗阻、宮外孕等具有潛在生命危險(xiǎn)，不可掉以輕心急癥患者當(dāng)前第14頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)生命體征平穩(wěn)，一般情況好上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系統(tǒng)感染等先診斷后治療，可稍緩處理非急癥患者當(dāng)前第15頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后關(guān)系密切客觀、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度有利于對(duì)疾病的診斷、治療進(jìn)行評(píng)判對(duì)可預(yù)防性死亡的救治十分重要合理發(fā)揮搶救室的搶救功能全面、量化預(yù)測(cè)患者預(yù)后，履行告知義務(wù)，最大限度避免醫(yī)療糾紛病情評(píng)估的意義當(dāng)前第16頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)

急診特點(diǎn)與評(píng)分指標(biāo)要求急診的特點(diǎn)接診時(shí)間短檢查項(xiàng)目少病因診斷不一定明確病種繁多：創(chuàng)傷、感染、中毒、卒中、心梗、休克……評(píng)分指標(biāo)的要求數(shù)據(jù)相對(duì)容易獲得評(píng)價(jià)客觀適用面廣方便記憶方便計(jì)算當(dāng)前第17頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)為什么要在急診應(yīng)用危重病評(píng)分統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，客觀、準(zhǔn)確、快速地確定病情，合理安排其流向或初步的處理措施，急診規(guī)范化建設(shè)及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)，提高急救水平和效率急診醫(yī)生的一種良好的自我保護(hù)措施。減少臨床急診醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治，有利于醫(yī)患和諧

當(dāng)前第18頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)急診危重癥評(píng)分要求高敏感度、高特異性——理想？有沒(méi)有？高敏感度、低特異性——輕癥重判低敏感度、高特異性——重癥輕判低敏感度、低特異性——舍棄！當(dāng)前第19頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)20早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分--3-4分常是一個(gè)病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的扳機(jī)點(diǎn)

≥5分需要緊急處理或收入專(zhuān)科病房、ICU監(jiān)護(hù)治療的最佳截?cái)帱c(diǎn)

>9分,死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療當(dāng)前第20頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)男性，60歲，胸痛來(lái)診既往高血壓史。來(lái)診呼吸30次/分，心率128次/分血壓200/110mmHg,體溫38.5℃評(píng)估：呼吸-2分，心率-2分

，血壓-2分，體溫-1分，總分7分去向：ICU，確診為主動(dòng)脈夾層MEWScase當(dāng)前第21頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)22

快速急性生理評(píng)分--RAPS

快速急診內(nèi)科評(píng)分--REMS

適用范圍：16歲以上成人臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià)RAPS包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS4個(gè)參數(shù)

每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度6個(gè)參數(shù)

每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分PAPS與REMS當(dāng)前第22頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)23急診潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)PAPS與REMS當(dāng)前第23頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)24PAPS與REMS當(dāng)前第24頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)25APACHE評(píng)分系統(tǒng)經(jīng)歷了4個(gè)發(fā)展階段即APACHEI-IVAPACHEⅡ最為常用

由A-急性生理學(xué)評(píng)分、B-年齡和C-患病前的慢性健康狀

況3個(gè)部分組成，總分值為0-71分

臨床應(yīng)用：非特定性疾病病情程度評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)

適用于ICU、急診APACHE評(píng)分當(dāng)前第25頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）

當(dāng)前第26頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)注：如無(wú)血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動(dòng)脈血pH；FiO2≥0.5時(shí)只記錄（A-ａ-）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時(shí)只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2）

當(dāng)前第27頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)28格拉斯哥昏迷量表計(jì)分項(xiàng)目反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語(yǔ)言反應(yīng)言語(yǔ)正常5言語(yǔ)不當(dāng)4言語(yǔ)錯(cuò)亂3言語(yǔ)難辨2不能言語(yǔ)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避4刺痛肢體過(guò)屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過(guò)伸（去腦狀態(tài)）2不能運(yùn)動(dòng)1當(dāng)前第28頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)29GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)：＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分淺昏迷：14-12分正常：15分3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見(jiàn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分當(dāng)前第30頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評(píng)分C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分當(dāng)前第31頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)32APACHEⅡ分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)

分值越高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大--<10分，院內(nèi)死亡的可能性小--

10-20分，病死率約50%--＞20分，病死率約80-100%APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測(cè)有較好的準(zhǔn)確度，對(duì)病

情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)也有一定的分辨率。但在低分段

時(shí)，對(duì)患者病死率的預(yù)測(cè)往往較實(shí)際病死率偏高綜合性的評(píng)分系統(tǒng)當(dāng)前第32頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)33APACHEⅡ評(píng)分對(duì)某一特定病種的病死率及嚴(yán)重程

度的評(píng)價(jià)不如其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，能提

高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性APACHEⅡ參數(shù)常取24小時(shí)內(nèi)最差值。這種選擇方

法是否最佳，目前尚無(wú)大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證

急診病人應(yīng)用受限--因APACHEⅡ評(píng)分要求取24小時(shí)內(nèi)最差值，但急

診病人在急診停留的時(shí)間不一定有這么長(zhǎng)綜合性的評(píng)分系統(tǒng)當(dāng)前第33頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)可對(duì)個(gè)體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)Ln(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）其中Ln表示自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)APACHEⅡ的病死危險(xiǎn)度計(jì)算當(dāng)前第34頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)病例1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無(wú)慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=－3.517+(17×0.146)－1.684+0.603=－2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108，即該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8%如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加(∑R)，再除以病人數(shù)(N)即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。當(dāng)前第35頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)36

與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系--＞20分，死亡率100%

與存活患者住ICU時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系

各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值GCS影響最大，肝功能變量的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

不足--缺乏對(duì)胃腸功能的評(píng)價(jià)--心血管評(píng)價(jià)需中心靜脈壓的測(cè)量而使應(yīng)用受到限制MODS評(píng)分當(dāng)前第36頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)37MODS評(píng)分當(dāng)前第37頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)38

適用于急診非手術(shù)感染患者優(yōu)點(diǎn)：參數(shù)少、分值固定、容易計(jì)算，較傳統(tǒng)危重癥

評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用更方便MEDS評(píng)分對(duì)于符合全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、

膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的急診患者28天死亡都有很好

的預(yù)測(cè)能力，并且可預(yù)測(cè)急診感染患者1年的遠(yuǎn)期病

死率MEDS評(píng)分當(dāng)前第38頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)39MEDS評(píng)分當(dāng)前第39頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)40

評(píng)分項(xiàng)中“合并快速進(jìn)展的晚期疾病”分值最高，對(duì)

評(píng)分結(jié)果影響最大，但缺少客觀評(píng)定的指標(biāo)。對(duì)“預(yù)

計(jì)30d內(nèi)有50％可能死亡的疾病”的判定易受人為主觀因素影響

評(píng)分中的另一項(xiàng)“住在養(yǎng)老院”，國(guó)外此項(xiàng)14％的比

例與我國(guó)國(guó)情不符

人群不同，也影響評(píng)分的總體結(jié)果針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng)MEDS評(píng)分當(dāng)前第40頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)SOFA評(píng)分當(dāng)前第41頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)42器官功能失?；蛩ソ咴u(píng)價(jià)系統(tǒng)所包含的臟器數(shù)量限定為6個(gè)每一個(gè)臟器的分值均為0分(正常)～4分(最差)每天記錄一次最差值SOFA評(píng)分當(dāng)前第42頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)43PSI分級(jí)I和II級(jí)門(mén)診治療III級(jí)入住觀察病房或短期住院治療IV和V必須住院治療CAP常用評(píng)分當(dāng)前第43頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)患者評(píng)分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護(hù)理患者評(píng)分為2，死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9%考慮入院治療患者評(píng)分≥3死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療或ICU治療0或123+符合以下任一因素:C-意識(shí)障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65歲組1

死亡率低

(1.5%)組2死亡率居中(9.2%)組3死亡率高

(22%)*對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙CURB-65評(píng)分當(dāng)前第44頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)45GRACE評(píng)分當(dāng)前第45頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)46適用于18歲以上、所有ACS患者適用于急診、ICU等對(duì)急性胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層指導(dǎo)制定住院期間治療策略

--＞133分，從血運(yùn)重建中獲益預(yù)測(cè)院內(nèi)及遠(yuǎn)期病死率GRACE評(píng)分當(dāng)前第46頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)47針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng)GRACE評(píng)分當(dāng)前第47頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)48GRACE評(píng)分當(dāng)前第48頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)49TIMI危險(xiǎn)積分當(dāng)前第49頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)50Rockall評(píng)分當(dāng)前第50頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)510-3分死亡危險(xiǎn)很低4-5分死亡危險(xiǎn)可達(dá)30%5分以上死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于對(duì)再出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)Rockall評(píng)分當(dāng)前第51頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)52Baltchford評(píng)分當(dāng)前第52頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)53Blatchford評(píng)分對(duì)再出血率及手術(shù)率的預(yù)測(cè)優(yōu)于Rockall積分為0可不行內(nèi)鏡治療敏感性100%特異性6.3%陰性預(yù)測(cè)值100%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值8.6%0分低危≥1分高危Baltchford評(píng)分當(dāng)前第53頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)54Rason評(píng)分當(dāng)前第54頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)550-2輕型；3-4中型；5以上重型

評(píng)分≧3分，可診為sap--敏感性75%；特異性77%

病死率隨評(píng)分升高而升高

適用于入院48h以?xún)?nèi)

評(píng)分系統(tǒng)缺少影像學(xué)的檢查，無(wú)法區(qū)分無(wú)菌性與感染

性急性胰腺炎

患者入院時(shí)伴有器官衰竭者較無(wú)器官衰竭者的死亡率

明顯高；本系統(tǒng)不包含器官衰竭評(píng)價(jià)，這是入院后48h

內(nèi)預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度不佳的原因之一

指標(biāo)多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影響了早期判

斷與評(píng)估Rason評(píng)分當(dāng)前第55頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)在創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和臨床治療中，準(zhǔn)確地評(píng)估重傷員特別是眾多傷員的損傷程度及生存的可能性，對(duì)于治療決策、療效評(píng)估和科學(xué)研究具有重要作用創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex，TI）創(chuàng)傷評(píng)分（traumascore，TS）修正創(chuàng)傷評(píng)分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS記分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale）院前創(chuàng)傷評(píng)分當(dāng)前第56頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)

分值1356①受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹②損傷類(lèi)型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a.外出血有b.血壓(mmHg)

60~97＜60測(cè)不到c.脈搏(次/分)

100~140＞140＜50④呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無(wú)呼吸⑤意識(shí)狀態(tài)嗜睡恍惚淺昏迷