臨床醫(yī)學疾病查房

查房疾病1腦梗塞2高血壓3糖尿病護理查房教案目標掌握腦梗塞的臨床表現(xiàn)、處理原則。掌握腦梗塞病人的肢體功能鍛煉。運用護理程序?qū)υ摬∪藢嵤┱w護理。掌握意識障礙的臨床分類。掌握低血糖的癥狀及自救方法。掌握肌力分級。糖尿病的急性及慢性并發(fā)癥。重點分析內(nèi)容分析病人所出現(xiàn)的護理問題是否采取相應的護理措施及護理措施是否切合實際。護理記錄是否做到準確、及時、客觀且重點突出。健康宣教是否到位（肢體功能鍛煉，飲食）。對疾病觀察是否準確。擬提問題腦梗塞的臨床表現(xiàn)、處理原則。腦梗塞病人如何進行肢體功能鍛煉。如何進行腦梗塞病人安全護理。意識障礙臨床分類。低血糖反應癥狀及自救方法。阿司匹林觀察要點。壓瘡的預防。肌力的分級。責任護士報告病情患者，潘少村，男性，88歲，因“突發(fā)言語含糊，左側(cè)肢體少動7小時”平車入院，既往有高血壓，糖尿病病史。急診生化示：葡萄糖8.23mmol/l。入院時患者面色潮紅，雙側(cè)瞳孔等大等圓0.1cm，對光靈敏，口齒含糊，對答切題，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體偏癱，查體不配合。大小便能控制。咳嗽，咳痰，呈黃色粘痰，不易咳出。控制跌倒評分1+0+0+3+1+0+0+0+0=分，壓瘡評分：3+3+1+3+3+2=15分。予跌倒告知書，床欄防護，使用氣墊床，協(xié)助翻身扣背Q2H。予入院及安全知識宣教，囑家屬陪護，醫(yī)囑一級護理，糖尿病飲食，活血護腦治療。護理措施1.做好入院宣教，指引病人熟悉環(huán)境，關心體貼病人。予床欄防護及留家屬陪護，囑活動時動作宜緩慢。2.監(jiān)測病人的生命體征，意識，瞳孔及血糖（三餐前半小時、餐后2小時及夜間10點）及尿糖變化。3.指導病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食。4.指導正確服藥，觀察藥物（阿司匹林及立普妥）的副作用。5.觀察肢體活動，肌力有無加重。6.觀察咳嗽，咳痰情況，協(xié)助翻身，扣背q2h，必要時行吸痰護理。藥物護理1.責任護士耐心解釋各類藥物的作用，不良反應及使用注意事項。2.指導病人遵醫(yī)囑正確用藥，做好用藥宣教。阿司匹林：①觀察病人是否有胃腸道反應，如：惡心、嘔吐，便血情況。

②注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點。

③注意觀察是否有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。④長期服用定期查腎功能。立普妥：①觀察胃腸道反應，

②偶可引起血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高。因此需監(jiān)測肝功能③少見的不良應有陽痿、失眠。④罕見的不良反應有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、發(fā)燒，心理護理腦梗塞病人多數(shù)有溝通及肢體功能障礙，日常生活需要他人照顧，因此產(chǎn)生焦慮，抑郁可能性大，應重視對病人精神情緒變化的觀察，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進行針對性心理治療，采用解釋，安慰，鼓勵等方法，加強與患者溝通，告知家屬提供親情支持，以消除病人思想顧慮，保持樂觀情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心肌力分級0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動。

Ⅴ級肌力正常，運動自如。腦梗塞癥狀梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：（1）起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內(nèi)達到高峰（2）頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。一天后評估：患者嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大，等圓，對光反射靈敏，口齒含糊，能遵囑動作，查體欠佳，左側(cè)肢體偏癱，肌力4級，右側(cè)正常，小便正常，吞咽困難，飲水嗆咳，咳嗽，咳痰明顯，可聞及痰鳴音，予吸痰護理，吸出大量黃色痰液，體溫高(38.5-38.9）予物理及藥物降溫后正常今予改派拉西林4.5q8h抗感染治療，停用口服藥予留著胃管，過程順利，聽診聞及汽過水聲，以告知鼻飼注意事項，適當使用肢體約束，避免自行拔除，口腔護理BID，翻身，拍背q2h，二天后評估：患者意識清，雙側(cè)瞳孔等大，等圓，約0.2cm，對光靈敏，能做指示性動作，持續(xù)低流量給氧下呼吸順，喉頭可聞及少許痰鳴音，拍背后可緩解，查體欠合作，左側(cè)肌力4級，右側(cè)肌力正常，小便失禁使用保鮮袋接尿，大便正常，留著胃管在位，聽診聞及氣過水聲，醫(yī)囑予改鼻飼能全力1000mlqd,分次注入。護理措施1.觀察病人生命體征，神志，瞳孔，肌張力，觀察體溫及血糖變化。2.觀察咳嗽，咳痰情況。協(xié)助翻身扣背Q2h.3.做好病人的心理護理，消除其緊張情緒，使其增強戰(zhàn)勝疾

病的信心。5.床單位清潔，干燥，加床欄保護，防止墜床。做好皮膚護理，預防褥瘡。6.注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護理，向病人及家屬宣教留置胃管的注意事項。7.向病人及家屬宣教約束帶的注意事項。扣背1.體位的選擇通常情況下,選擇病人坐位姿勢比較理想.如果病人的身體不能耐受或是因某些治療的限制,也可以選擇側(cè)臥位來進行.2.時間的選擇進食飲水前三十分鐘完成或是在進食后2小時.一般進行一次胸部叩擊的治療時間不宜超過30分鐘,以15--20分鐘最佳.

3.正確的手勢一般選擇用右手(依病人體位而定,站在右側(cè)用左手,反之用右手).拇指緊貼食指的第一個指關節(jié),四指并攏似手中握有雞蛋樣.判斷手勢是否正確的方法是進行胸部叩擊時聽到空空的扣擊聲而不是啪啪的拍打聲.4.叩擊的力度力度適中,以不引起病人疼痛為宜.

5.扣擊方向與范圍從背部下部向上部叩擊,從外部向內(nèi)部叩擊,使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落.叩擊的部位與范圍要依據(jù)病人的病情而定.如果整個肺野都要叩擊,應從影響最大的肺葉或肺野開始,通常是從肺下葉開始.

6.治療順序建議先進行霧化吸入以稀釋痰液后再進行叩背治療,這樣痰液更容易被咳出,效果比較好.一般來說,盡量采取霧化吸入--叩背--咳痰--進食,飲水,睡覺這樣的順序以取得最大的治療效果,同時不影響病人的休息和生活.體溫過高護理1密切監(jiān)測體溫變化，：每四小時測量體溫一次，待體溫正常后兩天可減至每日兩次。2補充營養(yǎng)和水分。3加強口腔和皮膚護理。4高熱病人體溫驟降時常伴有大量出汗，以致造成體液大量丟失，年老體弱及心血管病人極易出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，四肢冰冷等虛脫或休克表現(xiàn)，應密切觀察，注意保暖。出現(xiàn)上述情況立即報告醫(yī)師。5高熱出現(xiàn)譫亡時：應及時用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時，按昏迷病人護理常規(guī)護理。6

飲食護理：發(fā)熱期間選用營養(yǎng)高易消化的流質(zhì)，如豆?jié){、藕粉，果泥和菜湯等。7發(fā)熱過程的心理護理：安撫病人，滿足病人的需要，解除病人痛苦，常去看望人，設法增加病人的舒適。物理降溫的注意事項1對冷敏感的病人不易用任何方法的物理降溫因為各種冷刺激會使病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使橫紋肌產(chǎn)熱增加而影響降溫效果。不論采用何種降溫方法的同時，都應在足心置熱水袋，減輕腦組織充血，促進散熱，增加舒適，尤其是冰敷頭部應重視，降頭溫可增加腦組織對缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧量，降低機體代謝率。2有出血傾向皮疹、皮下出血點及伴有皮膚性損害的病人禁用酒精擦浴，特別是白血病患者，酒精擦浴往往導致出血癥狀加重。擦浴禁擦后背、前胸區(qū)、腹部和足低等處，以免引起不良反應。鼻飼護理1、鼻飼病人需要一個適應過程，開始時鼻飼量應少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質(zhì)食物根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行，每次灌注量包括水在內(nèi)一般應在200以內(nèi)，每日4-5次，每次間隔2小時以上。及時記錄，防止過量喂食。2、長期鼻飼患者要防止發(fā)生鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細菌感染。鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動或盤于口腔。3鼻飼時要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應每日更換一次。4食物要冷卻至38-40度，放于前臂內(nèi)側(cè)而不覺燙，方可注入。鼻飼食物溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷粘膜。5每天進行口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔感染。防止胃管脫出。6與清醒的患者多溝通，介紹健康宣教及導管護理知識，告知患者盡量減少用力咳嗽、咳痰，咳嗽時用手固定胃管約束帶的注意事項1嚴格掌握保護具的使用指征，維護病人自尊。2使用前應向病人及家屬解釋使用保護具的目的、方法、注意事項，取得理解及合作；使用過程中注意對病人的心理護理。3注意定期松解約束帶，協(xié)助病人翻身，進行局部按摩。4防止約束傷害的出現(xiàn)，密切觀察病人生命體征、皮膚、血液循環(huán)、骨骼、肌肉等各方面情況。約束帶應松緊適度，帶下襯棉墊保護，保持肢體位于功能位。5記錄使用保護具的適應癥、時間、方法、病人的反應、護理措施口腔護理措施1做口腔護理時所用的物品需經(jīng)消毒后方可給病人使用，遵守無菌技術操作原則。2操作時動作要輕巧、細致，保持口腔內(nèi)膜的完整，避免不必要的損傷。使用的棉球一定要夾緊，防止棉球遺留在病人的口腔中。并注意棉球不要過濕，以免溶液被吸入呼吸道。做口腔護理時注意觀察口腔融膜的變化，如有無充血、炎癥、糜爛、潰瘍、腫脹及舌苔顏色的異常變化等。4天后評估患者意識清，面色紅潤，雙側(cè)瞳孔等大，等圓，約0.2cm，對光靈敏，能做指示性動作，仍有吞咽困難及飲水嗆咳，持續(xù)低流量給氧下呼吸順，咳嗽，咳痰癥狀緩解，測肌力同前（查體欠合作，左側(cè)肌力4級，右側(cè)肌力正常）小便失禁使用保鮮袋接尿，大便正常，留置胃管在位，通暢，可聞及氣過水聲，繼續(xù)能全力鼻飼，偶有腹脹，腹軟，無腹痛，醫(yī)囑予奧美拉唑護胃治療。護理措施1.觀察病人生命體征，神志，瞳孔，肌張力，肌力變化。2.注意觀察肢體血供情況，加強肢體被動功能鍛煉。3.消除其緊張情緒，使其增強戰(zhàn)勝疾

病的信心。做好病人的心理護理，4.保持床單位及病房清潔，定時通風，保持環(huán)境衛(wèi)生。5.繼續(xù)做好口腔護理及協(xié)助扣背。腹脹的護理措施1保持胃管位置：對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。2控制液量及輸注速度：液量從少量開始，輸注速度從緩慢漸日增加。3控制營養(yǎng)液的溫度：一般溫度控制在38℃左右。4鼻飼前測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于150ml應暫停輸注。5用暖水帶熱敷腹部，也可以飯后按摩腹部，6保持心情愉快，加強與患者溝通，做好心理護理。肢體功能鍛煉①急性期：預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。

a.保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，膝關節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行2~3次，每次4~5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。b.經(jīng)常翻身變動體位。指導病人每2小時翻身一次。C.床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。。②恢復期：a.指導患者進行自我運動訓練。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。b.指導患者站立訓練：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。C.指導患者行走訓練。如伸髖曲膝、上下樓梯訓練、重心轉(zhuǎn)移訓