顱腦損傷的康復(fù)

顱腦損傷的康復(fù)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科錢開林qiankailin99@概述顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷，發(fā)病率逐年增高，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識、運(yùn)動、感覺、言語、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作，給病人及其家庭帶來痛苦和困難，同時(shí)也給國家造成很大負(fù)擔(dān)。因此，對顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的顱腦損傷的分類（1）頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷）顱骨骨折（如顱底骨折）原發(fā)腦損傷：腦震蕩彌漫性軸索損傷

腦挫裂傷

原發(fā)腦干損傷顱內(nèi)血腫：

硬膜外血腫(CT:顱骨下雙凸透鏡形）硬膜下血腫(CT:顱骨內(nèi)板和腦表面間，新月形）顱腦損傷分類（2）1.閉合性顱腦損傷顱腔與外界不相通。2.開放性顱腦損傷頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通。3.火器性顱腦損傷由槍彈或彈片造成的開放性顱腦損傷。分為以下幾種類型：

(1)頭皮軟組織傷

(2)非穿透傷有頭皮傷和顱骨骨折，硬腦膜完好，但可有局部腦挫傷。

(3)穿透傷頭皮、顱骨及硬腦膜皆有破裂，腦組織多遭嚴(yán)重?fù)p傷。根據(jù)創(chuàng)傷形式又分為盲管傷、貫通傷和切線傷三種。若顱底骨折且骨折線通過氣竇或巖骨，伴有硬腦膜撕裂時(shí)，則可發(fā)生腦脊淮鼻漏或耳漏。這類顱腦損傷屬于內(nèi)開放性，但處理與閉合顱腦損傷的相同，故仍列為閉合性顱腦損傷。閉合性顱腦損傷由損傷程度不同分三型：

輕型--指單純腦震蕩，無或有顱骨骨折；

中型--主要指輕的腦挫傷，有或無顱骨骨折或蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征；

重型--指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。腦外傷常見癥狀骨折癲癇高血壓心肺功能障礙腦神經(jīng)損傷運(yùn)動障礙感認(rèn)知障礙骨折分兩種：

1、在急性期已經(jīng)確診并處理的。

2、隱蔽的骨折，在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)由于活動受限或疼痛才被發(fā)現(xiàn)。一般顱腦損傷后各個(gè)部位的骨折均應(yīng)積極采取開放復(fù)位和內(nèi)固定，以爭取早期活動和減少攣縮。要注意異位骨化的發(fā)生。顱底骨折的處理：頭高位，臥床休息；不可堵塞或沖洗；不咬較硬的食物，避免用力咳嗽、打噴嚏、擼鼻涕；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，控制顱內(nèi)感染；一般不作腰穿；漏液一個(gè)月內(nèi)仍然不止者，行手術(shù)修補(bǔ)硬膜；疑視神經(jīng)受損壓者，應(yīng)該爭取12小時(shí)內(nèi)行減壓術(shù)。癲癇顱腦外傷后2年內(nèi)發(fā)生最多，以后逐漸減少。根據(jù)局部和全身活動癥狀以及腦電圖（對肌痙攣或陣攣的患者，發(fā)現(xiàn)典型癲癇波--棘波）確診。常用藥：苯妥因鈉，苯巴比妥，德巴金等等。用藥1—2年后無癲癇發(fā)作，即可停藥。絕大部分癲癇發(fā)作均為局灶性腦部病變所致，可作病灶切除或損毀、胓胝體切開、杏仁核破壞等。高血壓急性外傷期，由應(yīng)激作用（E，NE）所致；很少出現(xiàn)持久性高血壓，除非原先患有高血壓，此時(shí)應(yīng)用藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑等等）、后期放松療法（氣功、降壓操和有節(jié)律的大肌群運(yùn)動）。心肺功能障礙嚴(yán)重顱腦損傷可導(dǎo)致心跳驟?；蛐穆墒С?。多發(fā)性損傷還可以發(fā)生氣胸、肺挫傷和撕裂傷等，引起非心源性肺水腫，加重腦缺氧。很多患者均需作氣管切開，以便于通氣和抽吸呼吸道分泌物。只要患者耐受阻塞氣管套管24小時(shí)，并無不適和血氧無多大改變，即建議拔除氣管套管和封閉氣管切口。少部分患者由于呼吸肌無力、缺少協(xié)調(diào)性、胸廓順應(yīng)性降低和長期臥床后失健所致肺活量降低?？梢怨膭?lì)患者進(jìn)行健化康復(fù)程序治療，可采用呼吸醫(yī)療體操等。腦神經(jīng)損傷嗅神經(jīng)損傷最多見，并且常伴有腦脊液漏。視神經(jīng)損傷可出現(xiàn)：斑點(diǎn)狀暗點(diǎn)，同側(cè)偏盲或全盲。腦干、中腦、小腦損傷常見眼球活動障礙。顳骨骨折可傷及面神經(jīng)，出現(xiàn)面癱；同時(shí)損傷三叉神經(jīng)可發(fā)生角膜潰瘍。顱骨骨折還可破壞聽神經(jīng)或前庭神經(jīng)通路，以及聽小骨脫位等亦會導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力障礙。以上各種損傷應(yīng)該及早做出評估，對有康復(fù)價(jià)值的病變及早列入康復(fù)計(jì)劃。運(yùn)動障礙

顱腦損傷常伴發(fā)廣泛性的多灶性損傷，很難做出確切的神經(jīng)生理學(xué)診斷。肌張力增高最常見。只有肌張力異常增高或發(fā)生肢體攣縮、用于緩解痙攣的康復(fù)治療時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過改善功能的時(shí)間時(shí)，才針對過高肌張力進(jìn)行治療。對于肌張力低下，治療同腦血管意外。小腦或其連接部損傷，出現(xiàn)平衡和協(xié)調(diào)功能障礙（共濟(jì)失調(diào)），治療較困難，可以采用負(fù)荷下訓(xùn)練或佩帶矯形器（制動某些關(guān)節(jié)）進(jìn)行鍛煉。感認(rèn)知障礙感知—大腦將感覺信息綜合為有含義的認(rèn)識能力。殘聯(lián).ppt認(rèn)知—大腦處理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力。外界事物或事件感知（視、聽、觸覺綜合）認(rèn)知（處理、儲存、回憶）使用機(jī)體反應(yīng)

左右大腦半球正常功能和功能障礙比較左側(cè)大腦右側(cè)大腦正常功能主管語言視覺、時(shí)間-空間性工作信息分析，將總體分解為細(xì)節(jié)信息合成，將細(xì)節(jié)綜合為總體將資料按概念組織分類將資料按結(jié)構(gòu)組織分類根據(jù)推理的處細(xì)節(jié)根據(jù)直覺得出想象言語記憶圖像記憶功能障礙失語癥語調(diào)失調(diào)反應(yīng)夸張反應(yīng)冷淡處理聽覺信息困難處理視覺信息困難多使用非語言性提示多使用言語性提示常見感認(rèn)知障礙：1、覺醒和注意障礙最常見。覺醒和網(wǎng)狀系統(tǒng)由密切關(guān)系；右半球和前額區(qū)對注意功能尤為重要。某些藥物如抗癲癇藥，也有負(fù)面影響。2、學(xué)習(xí)和記憶障礙左腦損傷—聽記憶障礙；右腦損傷—非聽記憶障礙。有逆向和順向記憶障礙。逆向遺忘—故能回憶在受傷前的事，一般隨著時(shí)間的推移而逐漸恢復(fù)，越久遠(yuǎn)的記憶常常越完整；順向遺忘—不能記憶新的信息，常見。對于記憶障礙，目前無特效療法，主要采取按地點(diǎn)、程序、時(shí)間、名稱等依次回憶和記憶，反復(fù)進(jìn)行。3、額葉功能障礙

出現(xiàn)理解力、計(jì)劃、解決問題障礙，容易沖動，堅(jiān)韌不拔意志的障礙；這些障礙還可出現(xiàn)在人際和社會行為異常（如性行為異常，怪言怪語等）顱腦損傷的預(yù)后大部分神經(jīng)功能可在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，而且可持續(xù)2年或更長。通?？捎肎lasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）、體感誘發(fā)電位、瞳孔有無反射、AKP-BB等作依據(jù)?；颊咭庾R狀態(tài)評估一、Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動動作正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只發(fā)單音2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1總分：最高15分----意識清楚；

8分以下---昏迷；最低為3分。腦損傷分級：

意識障礙6小時(shí)以上，處于13—15分者為輕度；8—12分為中度；3---7分為重度。GCS和預(yù)后的關(guān)系昏迷積分嚴(yán)重程度恢復(fù)良好或中度殘疾重度殘疾或PVS死亡3--8嚴(yán)重50—60%19%21-31%9--12中度87%10%3%13--15輕100%00二、傳統(tǒng)評估方法（五級別或五階段）：意識清楚意識模糊（為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙）淺昏迷（半昏迷）：對語言已完全無反應(yīng)；對痛覺刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）能用手作簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉。昏迷：瞳孔對光反射與角膜反射尚存在。深昏迷體感誘發(fā)電位：1、異常誘發(fā)電位越少，在3個(gè)月內(nèi)越能取得較好的恢復(fù)效果。2、若腦干誘發(fā)電位明顯異常，經(jīng)過康復(fù)干預(yù)，最大恢復(fù)時(shí)間可延長到12個(gè)月。康復(fù)治療目的：預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)功能恢復(fù)使患者具有較好的獨(dú)立生活能力治療方法和程序基本與腦血管意外（中風(fēng)、卒中、stroke)的康復(fù)相同。如果方法得當(dāng)、時(shí)機(jī)把握好，患者年齡偏輕，常常較快恢復(fù)，效果較腦血管意外患者理想?？祻?fù)治療工作的重點(diǎn)有3個(gè)方面：1、制定合理的康復(fù)計(jì)劃；2、防治并發(fā)癥；3、正確的康復(fù)治療措施

1）物理治療：運(yùn)動療法、理療（神經(jīng)肌肉電刺激）

2）作業(yè)治療：ADL訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)，幫助患者端正對待殘疾的態(tài)度；

3）言語治療

4）認(rèn)知治療制定康復(fù)計(jì)劃的一些原則顱腦損傷引起的功能障礙是多種多樣的，各患者之間的差異甚大，因而不能用一個(gè)統(tǒng)一的模式對所有患者進(jìn)行康復(fù)，其治療計(jì)劃應(yīng)因人而異。顱腦損傷的康復(fù)往往是長期的。因此，在有短期計(jì)劃的同時(shí)要有長期計(jì)劃。前者在于挽救生命，穩(wěn)定病情。后者在于針對患者存在的問題，有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)，使之能生活獨(dú)立，重返家庭和社會。損傷后軀體方面的障礙，1年內(nèi)大多已穩(wěn)定，但認(rèn)知、行為和社會心理方面的問題往往持續(xù)很長。因此，在急性期過后、病情穩(wěn)定時(shí)，宜作全面的神經(jīng)心理學(xué)檢查，以制定長期康復(fù)的目標(biāo)。如同時(shí)有行為、情緒、認(rèn)知方面的障礙，必須首先予以處理，否則患者可能抗拒、抵制、消極對待康復(fù)治療，或因注意力、記憶力差而使許多再訓(xùn)練的方法不能生效。認(rèn)知的康復(fù)常是長期的，因此必須教給患者家屬一些能長期在家進(jìn)行訓(xùn)練的實(shí)用方法。常見功能障礙的評價(jià)和處理一、急性期的處理1.必要的藥物和手術(shù)治療對重型患者除保持呼吸道通暢外，尚可用：①脫水療法顱內(nèi)壓輕度增高者給予高滲葡萄糖、雙氫克尿塞。嚴(yán)重腦水腫者給予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低溫療法最好在腦水腫前應(yīng)用，可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發(fā)展。用時(shí)溫度以降至32～34°C為宜，為避免抑制呼吸，盡量不有杜冷丁。冬眠療程一般為3～5天。③酌情用腎上腺皮質(zhì)激素對腦水腫有預(yù)防和治療作用。④早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等改善腦代謝的藥物對神經(jīng)恢復(fù)有一定的幫助。⑤手術(shù)閉合性腦損傷者，如傷后再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鉆顱探查，酌情處理；開放性者要及時(shí)清創(chuàng)及修復(fù)。2.預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形。3.預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓形成。4.矯正不良姿勢由于高級中樞受創(chuàng)傷，一些原始的反射常釋放，因此常出現(xiàn)一些特殊的姿勢?？梢圆捎脤勾俗藙莸姆瓷湟种颇Ｊ?reflexinhibitingpattern,RIP)二、恢復(fù)期同腦血管意外的康復(fù)治療附1：簡便可行的認(rèn)知康復(fù)方法認(rèn)知治療包括認(rèn)知康復(fù)和神經(jīng)心理學(xué)康復(fù)，是對感知認(rèn)、記憶、語言障礙等進(jìn)行治療的技能和策略。近年來已經(jīng)發(fā)展成為顱腦損傷的基本治療方法之一。目的：改善解決問題的能力；改善生活的狀態(tài)。目前治療內(nèi)容已經(jīng)編程供選擇使用目前認(rèn)知康復(fù)治療內(nèi)容已經(jīng)編程供選擇使用。但是，由于我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面計(jì)算機(jī)的應(yīng)用尚未普及，加上價(jià)錢昂貴，一般單位和個(gè)人購買尚有困難，本文著重介紹一些簡單實(shí)用，隨時(shí)均可進(jìn)行的康復(fù)方法。1.注意力和集中力訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1—猜測游戲(shellgame)取兩個(gè)透明和一個(gè)彈球，要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中草藥彈球，反復(fù)數(shù)次，無誤差后改用兩個(gè)不透明的杯子，操作同上，此時(shí)患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中扣有彈球，反復(fù)數(shù)次，成功后改用三個(gè)或更多的不透明杯子和一個(gè)彈球，方法同前，成功后改用3個(gè)或更多的不透明杯子和兩個(gè)或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動容器后再問。(2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)(cancellationtask)在16天白紙中都寫幾個(gè)大寫漢語拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形)，讓患者用鉛筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要?jiǎng)h的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進(jìn)行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時(shí)出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母(大寫及小寫的)，反復(fù)數(shù)次，成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復(fù)數(shù)次，成功后再將以前沒出現(xiàn)過的字母三個(gè)一組地穿插入其中，讓患者把這些三個(gè)一組地插入的字母一并刪刪去。(3)訓(xùn)練3—時(shí)間感timesense)給患者一只秒表，讓他按術(shù)者口令啟動并于10秒內(nèi)由患者自動停止它。然后將時(shí)間由10秒逐步延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí)改為不讓患者看表，啟動后讓他心算到10秒時(shí)停止，然后將時(shí)間延長，到2分時(shí)停止。誤差應(yīng)不超過每10秒有1.5秒，即30秒時(shí)允許范圍為30±(3×1.5)秒。當(dāng)誤差不超過此值時(shí)再改為一邊與患者交談一邊讓患者進(jìn)行同上訓(xùn)練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(numbersequencing)讓患者按順序說或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復(fù)數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點(diǎn)，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復(fù)數(shù)次，成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個(gè)數(shù)，從第五個(gè)數(shù)起往后遞增時(shí)加一個(gè)數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進(jìn)行，每次報(bào)出加后之和，反復(fù)數(shù)次，成功后改為每次遞增時(shí)從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。(5)訓(xùn)練5—代幣法(takeneconomyprogramme)訓(xùn)練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進(jìn)行?，F(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛的實(shí)物，當(dāng)注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。2.記憶的訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1視覺記憶(visualmemory)先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。(2)訓(xùn)練2—地圖作業(yè)(maptask)在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點(diǎn)停住，讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點(diǎn)，反復(fù)10次，連續(xù)兩日無錯(cuò)誤，再增加難度(路程更長，繞彎更多等)。(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(colorblocksequencing)用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“-”，反復(fù)10次，連續(xù)二日均10次完全正確時(shí)，加大難度進(jìn)行(增多木塊數(shù)或縮短陳示時(shí)間等)。除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和排練；②耐心細(xì)聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習(xí)從簡單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個(gè)練習(xí)分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽、觸、嗅和運(yùn)動等多種感覺輸入來配合訓(xùn)練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多有聽記憶等；⑤每次訓(xùn)練時(shí)間要短，記憶正確時(shí)要及時(shí)、頻每地給以獎(jiǎng)勵(lì)；⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關(guān)的瑣事；⑦多利用記憶輔助物(prostheticmemoryaids)，如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動表等；將每日經(jīng)常要進(jìn)行的活動，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱3.推理及解決問題能力的訓(xùn)練如前述，認(rèn)知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時(shí)從思維中表現(xiàn)出來，因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實(shí)用的訓(xùn)練推理和解決問題能力的一些方法。(1)訓(xùn)練1—指出報(bào)紙中的消息(ocatinginformationinthenewspaper)取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先問患者有關(guān)報(bào)紙首頁的信息如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱等，如回答無誤，再請他指出報(bào)紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等；回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找特殊的消息，可問他兩個(gè)球隊(duì)比賽的比分如何？當(dāng)日的氣象預(yù)告如何等？回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找一些需要由他決定的消息，如平時(shí)交談中知患者希購一錄相機(jī)，可取一有出售錄相機(jī)廣告的報(bào)紙，問患者希購什么牌子和價(jià)值多少的錄相機(jī)，讓他從報(bào)上尋找接近他的條件的，再問他是否想購買等。(2)訓(xùn)練2—排列數(shù)字(rdering

mumber)給患者三張數(shù)字卡，讓他由低到高地將順序排好，然后每次給他一張數(shù)字卡，讓他根據(jù)其數(shù)值的大小插進(jìn)，已排好的三張之間，正確地?zé)o誤后，再給他幾個(gè)數(shù)卡，問他其中有什么共同之處(如有些都是奇數(shù)或偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)等)？(3)訓(xùn)練3—問題狀況的處理(roblemsituation)給患者紙和筆，紙上寫有一個(gè)簡單動作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰后？更換幾種簡單動作，都回答正確后再讓他分析更復(fù)雜的動作如油剪雞蛋、補(bǔ)自行車內(nèi)胎等，此時(shí)讓患者自己說出或?qū)懗霾襟E，如漏了其中某一步或幾步，術(shù)者可以問他“這一步該放在哪里？”訓(xùn)練成功后，術(shù)者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問他“丟失錢包怎么辦”？“在新城市中迷了路怎么辦？”“在隆重的宴會上穿著不恰當(dāng)怎么辦”？等等。(4)訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理(reasoning,fromgeneraltospeciffic)從工具動物、植物、國家、職業(yè)、食品、運(yùn)動等內(nèi)容中隨便指出一項(xiàng)如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關(guān)的細(xì)項(xiàng)，如回答順利，可對一些項(xiàng)目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項(xiàng)目，如談到運(yùn)