《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)濕病的論述及其對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的啟示

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)濕病的論述及其對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的啟示【摘要】詳細(xì)闡述了《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)濕病的理論,將濕病的發(fā)病﹑病因﹑病機(jī)﹑辨證﹑治則治法加以分析,并結(jié)合后世醫(yī)家的論述,進(jìn)一步闡述中醫(yī)濕病的理法方藥,對(duì)現(xiàn)代臨床予以指導(dǎo)作用

【關(guān)鍵詞】《內(nèi)經(jīng)》；濕病；臨床應(yīng)用

濕是自然界六氣之一,也是六淫邪氣之一,為臨床上常見(jiàn)的致病因素。濕乃長(zhǎng)夏之主氣，夏秋之際因濕邪致病者更是屢見(jiàn)不鮮?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)濕病的理論，分載于諸篇之中，內(nèi)容豐富，對(duì)中醫(yī)現(xiàn)代臨床有著指導(dǎo)作用。

1《內(nèi)經(jīng)》對(duì)濕病的發(fā)病及病機(jī)的認(rèn)識(shí)

濕邪有從外而來(lái)，稱之為外感六淫。《素問(wèn)·氣交變大論》有“歲土太過(guò)，雨濕流行”，《素問(wèn)·至真要大論》提到“太陰司天，濕淫所勝”，皆闡述了因年份雨水過(guò)多，濕氣盛易發(fā)濕證。除此之外。

濕邪對(duì)皮肉筋脈的影響《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹。……汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱?！飩跐?，……發(fā)為痿厥?！别钫咝’?，痱者汗疹。當(dāng)汗出玄府開(kāi)，濕邪乘而入，濕郁于腠理不去，濕蘊(yùn)陽(yáng)郁。陽(yáng)氣郁則化熱，發(fā)為痤痱?！鹅`樞·九宮八鳳》曰：“犯其雨濕之地，則為痿?！薄端貑?wèn)·氣交變大論》曰：“歲土太過(guò),雨濕流行,……民病……體重?zé)┰?，……甚則肌肉萎，足痿不收，……腳下痛，飲發(fā)中滿食減，四肢不舉。”濕性下注，損傷下肢為常見(jiàn)。其性黏滯礙氣血津液的運(yùn)行，故濕邪所傷之處肌膚麻木；濕邪不去阻滯日久，肌肉及筋失去津液氣血的滋養(yǎng)，故受邪之筋肉痿軟無(wú)力［5］。濕氣下流，足脈受阻，不通則痛，故足下痛。濕為陰邪更傷陽(yáng)氣，其重濁之性導(dǎo)致機(jī)體有沉重感。煩冤者，心胸?zé)炓?，常為濕邪?nèi)蘊(yùn)的一個(gè)癥狀［6］。濕邪蘊(yùn)于中上二焦，阻滯胸陽(yáng)下降，陽(yáng)氣擾神則神不安而煩。

濕邪易致痰飲痰飲的生成與濕邪有較大的關(guān)系?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“太陰之復(fù)，濕變乃舉，……飲發(fā)于中,咳喘有聲”是指太陰濕土為復(fù)氣時(shí),濕氣發(fā)作太過(guò)引起津液代謝紊亂，內(nèi)發(fā)水飲，阻礙氣機(jī)，肺氣不暢，則咳嗽、喘息有聲?？梢?jiàn)濕邪可以變化成為痰飲,濕邪是痰飲生成的主要來(lái)源之一?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“濕勝則濡泄，甚則水閉月付腫”。濕邪阻礙氣機(jī)，津液運(yùn)行不利，聚而為飲，則機(jī)體小便不利，四肢浮腫。

3《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)濕病的治則方藥

《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)提出了比較完整的有關(guān)濕病的治療方法,成為后世治療濕病之典范?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之，以淡泄之，濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛,以汗為故而止。”歸納起來(lái)，《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)提出了苦溫燥濕、淡滲利濕、辛溫發(fā)汗等治濕的方法。特別可貴的是《內(nèi)經(jīng)》的區(qū)區(qū)13個(gè)方中,就有4個(gè)方劑是治療濕病的：《素問(wèn)·奇病論》指出蘭草湯可以治療脾胃濕熱引起的脾癉；《素問(wèn)·腹中論》指出雞矢醴可以治療濕熱鼓脹；《素問(wèn)·病能論》指出澤瀉飲可以治療濕熱內(nèi)郁引起的酒風(fēng)；《靈樞·邪客》指出半夏秫米湯可以治療痰濕內(nèi)擾心神引起的不寐。這其中只有雞矢醴鮮用于臨床［7］。

4后世醫(yī)家對(duì)濕病認(rèn)識(shí)及治法的完善

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)濕病的論述及理法方藥涉及有關(guān)于濕的各個(gè)方面，為后代醫(yī)家對(duì)本病的進(jìn)一步研究，奠定了比較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。漢代張仲景在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在《金匱要略》中專題專篇講述濕病的治療。如“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。他明確提出了發(fā)汗、利小便、逐水三法，并且論述了發(fā)汗與利小便治法的運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。此種因勢(shì)利導(dǎo)法，便源于《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門，潔凈府，去菀陳莝”之意［8］。同時(shí)，創(chuàng)制祛濕方劑28首之多，其中發(fā)汗祛濕的麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、越婢湯，有利水祛濕的五苓散，養(yǎng)陰利濕之豬苓湯、赤豆當(dāng)歸散，有逐水的十棗湯、甘遂半夏湯等，為后世的祛濕法奠定了基礎(chǔ)。從其方藥的運(yùn)用來(lái)看，仲景對(duì)濕病的認(rèn)識(shí)介于傷寒與雜病之間，如“風(fēng)濕相搏”“寒濕在表”等證都由外感誘發(fā)。

直到明諸醫(yī)家提出了“濕分內(nèi)外上下”，這其中張景岳提綱攜要的歸納，“然濕證雖多，而辨證之法，其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕，而盡之矣”。對(duì)臨床的辨證施治有重要的指導(dǎo)作用。他提出濕病之中，濕寒之證多陽(yáng)虛，應(yīng)以溫陽(yáng)為主；濕熱兼有傷陰者，又當(dāng)滋陰為上。對(duì)祛濕法的運(yùn)用，論述更為精辟。這期間，趙獻(xiàn)可繼李東垣的升陽(yáng)除濕理論之后，認(rèn)為升陽(yáng)風(fēng)藥可使陽(yáng)氣升騰而祛濕邪，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)能勝濕”治則提供有力的補(bǔ)充。

清代醫(yī)家對(duì)濕病的認(rèn)識(shí)及治療方法更加完善。“濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理……濕阻中焦者，用竹、樸、姜、半之屬，以溫運(yùn)之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之……用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥。甘酸膩濁，在所不用。總之，腎陽(yáng)充旺，脾土健運(yùn)，自無(wú)寒濕諸證；肺金之氣下隱，膀胱之氣化通調(diào)，自無(wú)濕火濕熱暑濕諸證。”葉天士的此段論述從祛濕大法到用藥原則、用藥宜忌等都作了詳盡的說(shuō)明。吳鞠通在學(xué)習(xí)葉天士學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床體會(huì)，創(chuàng)立三焦辨證，把病位分為上、中、下三焦，病性分為寒濕和濕熱兩端，使外感濕病的辨證施治更加條理化、具體化，并提出“氣化濕亦化”的治濕原則［9］。至此，濕病治法已趨于完善。

縱觀《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于有關(guān)濕病的認(rèn)識(shí)和后世醫(yī)家之論：濕病之治，從臟腑而言，重點(diǎn)在肺﹑脾﹑腎﹑三焦﹑膀胱；從治法而言，不外乎燥濕﹑化濕﹑利濕﹑發(fā)汗﹑逐水諸法。

5《內(nèi)經(jīng)》及各醫(yī)家的論述對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的指導(dǎo)作用

《內(nèi)經(jīng)》中所載的濕病的癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，兼雜最多，上至頭下到足，皆可生濕病。有些癥狀支離瑣碎，不甚典型，所以給辨證帶來(lái)一定的困難。那么善于在錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中，抓住主癥尤其重要。濕性重濁粘膩，易阻氣機(jī)，故濕病以其癥狀的重濁性及氣機(jī)阻滯為主要表現(xiàn)。例如：頭重如裹,肢體酸楚,倦怠嗜臥,脘腹痞脹,腰背重著,婦女帶下量多等癥，再根據(jù)舌苔，脈象，診斷基本確立［10］。

《內(nèi)經(jīng)》中已提出了“寒濕”“濕熱”的概念，為歷代醫(yī)家所接受，對(duì)指導(dǎo)濕病的診斷、治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸均有重要的意義?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“凡此厥陰司天之政,……四之氣,溽暑濕熱相薄,爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為胕腫”“凡此太陰司天之政,感于寒濕,則民病身重胕腫,胸腹?jié)M［11］”?，F(xiàn)代臨床中，辨濕證寒熱是治療的關(guān)鍵。寒濕也分為外感寒濕和內(nèi)傷寒濕。外感寒濕是濕邪與寒邪雜合襲人；內(nèi)傷寒濕是素體陽(yáng)虛，水濕不化所致。治療原則有所不同。外感寒濕應(yīng)立足于散寒除濕；內(nèi)傷寒濕則溫陽(yáng)利濕。二者不同程度上都存在陽(yáng)氣不足，因而治療時(shí)忌苦寒燥濕之品，應(yīng)以溫陽(yáng)為本，這也體現(xiàn)了李杲升陽(yáng)除濕的思想。濕熱?。?2］的發(fā)病率較高，病因病機(jī)較為復(fù)雜。歸納起來(lái)主要有：①外感濕熱；②外感寒濕之后，郁而化熱；③素體氣虛，甚至陰虛。其總的治療原則是清熱祛濕。治療前首先辨明濕與熱的輕重。濕重于熱者治療以祛濕為主，熱重于濕者治療當(dāng)以清熱為主。雖病性屬熱，但濕本為陰邪，傷人陽(yáng)氣。濕熱病陽(yáng)氣不足的一面在臨床上易被忽視，因而治療上不可過(guò)于寒涼,否則“濕熱一去陽(yáng)亦衰微也?！?《類證治裁》)

現(xiàn)代臨床認(rèn)為濕病的發(fā)生仍不外乎外感和內(nèi)生兩種途徑。外感則大多或風(fēng)或寒或暑?yuàn)A濕邪傷人；內(nèi)生濕邪則是臟腑功能失調(diào)，津液代謝輸布障礙的病理產(chǎn)物。外感和內(nèi)生雖然感邪途徑不同，但是其二者關(guān)系十分密切。素有內(nèi)傷濕病﹑脾胃虛弱者，往往成為外感濕病產(chǎn)生的內(nèi)因；而外感濕病最易傷脾土，脾胃受傷，津液運(yùn)化失調(diào)，又產(chǎn)生內(nèi)濕。臨床上常見(jiàn)外感和內(nèi)生濕邪在一個(gè)病人身上交替發(fā)生。因此，在治療時(shí)，若病程較短，有外感表現(xiàn)者，則應(yīng)以祛邪為主，兼顧調(diào)理臟腑功能；如果病癥時(shí)間較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)者，應(yīng)始終調(diào)理臟腑與祛邪并舉。

綜合各醫(yī)家對(duì)治療濕病的闡述，雖濕病的產(chǎn)生涉及多個(gè)臟腑，但調(diào)節(jié)臟腑功能主要圍繞肺、脾、腎三臟，其中脾臟尤為重要。因?yàn)槠闈裢粒韵苍飷簼?，主運(yùn)化，濕邪為病，最易傷脾胃，一有受損則水濕停聚，“諸濕腫滿，皆屬于脾”就已說(shuō)明這一點(diǎn)，外濕亦然。因而治濕病，健脾、醒脾化濕之藥必不可少。脾與胃一臟一腑，互為表里，以膜相聯(lián)，脾運(yùn)胃納互相依賴。脾病也會(huì)影響胃，所以處方用藥，脾、胃二者均要兼顧［13］?；褚粢蚤_(kāi)胃，亦有“先安其未受邪之地”的用意。

濕為陰邪“非溫不化，氣滯難消”。治療當(dāng)以通陽(yáng)化氣，宣暢氣機(jī)為要。蓋“肺主一身之氣”，脾位居中央，為氣機(jī)升降樞紐。因而宣暢氣機(jī)，應(yīng)著眼于肺﹑脾二臟。肺經(jīng)通調(diào)水道，下達(dá)膀胱，脾氣升陽(yáng)運(yùn)化水濕，往往肺﹑脾之氣機(jī)暢達(dá)，才能達(dá)到氣化濕亦化的目的。因此，在遵循“以苦燥之，以淡泄之”的同時(shí)，佐入一二味宣肺氣，化濁醒脾之品，如杏仁﹑桔梗﹑蘇梗及白蔻仁﹑枳殼等，以起到宣肺氣，醒脾運(yùn)，暢三焦的作用，有利于其他藥物更好地發(fā)揮功效。

治濕用藥，需輕靈活潑，即藥量不宜過(guò)大，藥味不可過(guò)多過(guò)雜，量大藥雜則味厚氣雄，難以運(yùn)化，脾胃不傷于病而傷于藥。所謂活潑，即藥物的性味應(yīng)芳香流動(dòng)，不可壅滯、滋膩。壅滯則閉澀氣機(jī)，滋膩則有礙脾運(yùn)，且助濕生痰，治濕病尤應(yīng)如此，濕性重濁粘膩，治療當(dāng)反其性而用之，且輕靈之藥多輕清入肺，芳香流動(dòng)之品多動(dòng)化濁醒脾，于祛濕化濁之法中寓有調(diào)暢氣機(jī)之意。肺氣暢，脾胃健，則濕邪可祛［14］。

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