單病種付費和臨床路徑管理

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院位于濟寧市中心，始建于1951年，1987年改為現(xiàn)稱，醫(yī)院目前開放床位1813張，一級監(jiān)護病床147張，資產(chǎn)總額10.4億元，專業(yè)設(shè)備總值2.82億元，年門診量95余萬人次，年出院病人6.4萬余人次，年病房手術(shù)2.5萬人次。醫(yī)院自2004年實行臨床路徑管理到2009年底，共收治限價臨床路徑管理病人31010例。一、醫(yī)院情況簡介本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期一\13點36分

1999年5月27日，我院成功完成了山東省首例同種異體原位心臟移植手術(shù),填補了山東省在心臟移植領(lǐng)域的空白，患者術(shù)后結(jié)婚育子，成功存活7年余。本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點36分2002年12月13日魯西南地區(qū)

首例肝臟移植患者兒科王教授我院于2002年12月13日完成了魯西南首例同種異體經(jīng)典原位肝臟移植手術(shù)，患者已于2003年4月康復(fù)出院，身體狀況良好，現(xiàn)仍在正常工作。2009年王教授查房的工作照本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點36分

醫(yī)院改革工作我們的指導(dǎo)思想是有學歷論而不唯學歷論，重在能力、貢獻。執(zhí)行和落實好國家的按勞分配政策，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人員傾斜，貢獻突出的予以重獎。堅持人事制度和分配制度改革。實行年薪制、績效制、老工資制等，(人事代理制度從2000年開始實行，2001年開始實行評聘分開。)只動增量，不動存量，不執(zhí)行提高工資的政策。崗位實行雙向選擇及待崗、停崗制，限期調(diào)出等制度。尊重知識、尊重人才、尊重創(chuàng)造。2002年以來重獎科技人才30人次。不下達任何工作指標，藥品收入不計入科室收入本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點36分信息化建設(shè)工作1、我院在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)、開發(fā)及管理方面起步較早，1992年，研制開發(fā)第一代網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)院管理信息系統(tǒng)通過山東省科委的鑒定，專家評定為國內(nèi)領(lǐng)先。2、根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了三次升級改造，醫(yī)院信息化建設(shè)已從單一的HIS系統(tǒng)進入到以臨床信息為主的CIS系統(tǒng)階段。目前全院共有子系統(tǒng)近60多個，應(yīng)用幾乎覆蓋了門診、住院、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、行政等全院管理的方方面面。電子病歷入院記錄書寫頁面本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點36分3、電子病歷、超聲、病理和全院級PACS系統(tǒng)實施后，全院醫(yī)護工作站使用電子病歷完成各種門診住院醫(yī)療、護理文書及電子檢查申請的書寫，并且通過電子病歷系統(tǒng)將HIS、LIS、PACS、PASS等系統(tǒng)整合在一起，實現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。PACS系統(tǒng)設(shè)備分布圖本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點36分三、質(zhì)量和效益管理（一）質(zhì)量管理（立體質(zhì)量概念）1、全員嚴格培訓(xùn)、訓(xùn)練2、檢查：隨時查、定期查，重視投訴3、考核：理論和操作（二）效益管理1、改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)2、加強成本管理3、提高醫(yī)療質(zhì)量4、增加疑難復(fù)雜病人和手術(shù)病人5、增加工作量

二、我院管理終極目標：服務(wù)質(zhì)量和效益。本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點36分醫(yī)院收入與每個病例的診斷直接相關(guān)，而與治療這種疾病的實際成本（實際醫(yī)療服務(wù)資源消耗）無關(guān)。這是一種付費工具，目的在于有效規(guī)范診療行為，提高質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，控制不合理的醫(yī)療費用。

（一）DRGs

DRGs-PPS的實質(zhì)就是按診斷收費

四、實現(xiàn)質(zhì)量目標和提高績效的措施本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期一\13點36分

（二）臨床路徑(ClinicalPathways，CP)1、是根據(jù)循證醫(yī)學原則，由一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當?shù)?，能夠被大部分患者所接受的按時間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護計劃。2、實施臨床路徑的作用、目的和目標：（1）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為；（2）尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護理模式（適量DRGS-PPS）

；（3）合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費用；（4）加快患者康復(fù)過程，縮短患者住院天數(shù)。

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最基本的工作（含管理）其實是最重要的工作，但是，又是最難做好的工作，因為它最容易被人們輕視。（三）循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine,EBM)

即：遵循證據(jù)的醫(yī)學專業(yè)技術(shù)水平和成熟經(jīng)驗

1、循證醫(yī)學應(yīng)用示意圖:慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究依據(jù)（最佳可得證據(jù)）完美、正確、有效治療方案的產(chǎn)生示意圖本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點36分2、循證醫(yī)學的作用：（1）促進物有所值醫(yī)療措施的利用，防止無效措施引入醫(yī)學實踐；（2）淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等；（3）不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益；（4）使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮應(yīng)有的作用。發(fā)展和落實循證醫(yī)學將是世界各國擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點36分綜合ICU一區(qū)DRGs（政府）CP（醫(yī)院）EBM（專家）DRGs、CP、EBM的關(guān)系本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點36分五、我院實施臨床路徑管理和單病種付費背景（一）投訴劉先生

呂先生

年齡

3131診斷

急性化膿性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎

治療費用

2923元4770元西藥費935元1954元住院天數(shù)

4天6天治療費

309元824元住院費

60元140元化驗費

63105元檢查費

170元170元（二）規(guī)范診療行為，尋求提高醫(yī)療質(zhì)量和效益的措施本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點36分（一）學習DRGs、CP及EBM的基本理論和使用方法

1.健全組織和教育；崇高的職業(yè)道德教育和遵守規(guī)章制度的思想教育；宣傳動員（組織及宣傳）;2.病例調(diào)研工作;3.制定臨床路徑;4.測試成本及定價;5.制訂相關(guān)文件及實施方案（人事制度和分配制度）;6.試行。六、我院實施臨床路徑管理和單病種付費案例本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點36分

（二）跟蹤管理，嚴格獎懲1.對出院病人全程監(jiān)控、檢查；2.動態(tài)觀察統(tǒng)計藥品應(yīng)用情況，隨時處理異常現(xiàn)象；3.確定醫(yī)院的用藥目錄。綜合ICU二區(qū)本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點36分（三）保障措施：1、完善系統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)及規(guī)范的制度管理2、符合市場經(jīng)濟的人事制度和分配制度，確保按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位傾斜，兼顧公平。3、制定醫(yī)院用藥目錄（1140種左右）a、常用藥700種左右；b、耗材等要開放采購；嚴禁一個醫(yī)生或一個科室只采購自己選定的品牌，排斥其他品牌競爭的現(xiàn)象本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點36分（四）我院遇到的問題及解決方案

1.科主任擔心影響科室人員獎金，抵觸、不支持，用各種借口干擾、阻礙、拖延這項工作。解決方案：管理人員與其談話、討論病例，指出其中存在的問題，闡明實行臨床路徑將對科室及醫(yī)院發(fā)展帶來的益處。對于依然我行我素的科主任、護士長，醫(yī)院采取組織措施。

本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點36分2.醫(yī)生擔心實施臨床路徑后會束縛住自己的手腳，無法開具可能存在回扣的藥品或特殊檢查，損害了個人的利益。解決方案：對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生從績效分配中給予獎勵，使醫(yī)生原來的灰色收入變?yōu)殛柟馐杖?，醫(yī)生更樂于接受。3.醫(yī)生擔心費用花超了要自己負擔解決方案：向醫(yī)生承諾，如果嚴格執(zhí)行了臨床路徑，是因為病人個體差異造成的費用超出，這部分錢由醫(yī)院承擔。本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期一\13點36分4.病人擔心費用降低了質(zhì)量是否有保證解決方案：與病人簽訂《單病種限價知情同意書》，明確告知病人費用標準、住院的大致時間、治療效果等，打消病人的顧慮。如果疾病沒有治愈，病人不會同意出院的。同時醫(yī)院實施全方位質(zhì)量控制，有計劃的進行綜合質(zhì)量檢查，加強內(nèi)外監(jiān)督，建立出院病人回訪制度，保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。

本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期一\13點36分金額工作量收入線盈虧平衡點虧損盈利固定成本（間接成本）線性盈虧平衡分析圖七、效益管理點示意圖變動成本（直接成本，包括檢查、藥品、耗材等）結(jié)余成本線本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期一\13點36分金額工作量收入線盈虧平衡點虧損盈利固定成本（25%，房屋、設(shè)備折舊等）（一）收入不變，變動成本增加，結(jié)余減少；（二）收入不變，變動成本減少，結(jié)余增加變動成本（70%,其中藥品50%，耗材10%、檢查5%，其他5%）結(jié)余（5%）成本線金額收入線結(jié)余（30%）固定成本(25%)變動成本（45%，其中藥品30%，耗材7.5%、檢查2.5%、其他5%）盈虧平衡點工作量盈利虧損成本線400。300。本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期一\13點36分節(jié)余＝收入－支出＝（每出院病人費用х出院病人數(shù)）＋（每門診病人費用х門診病人數(shù)）－支出節(jié)余率＝節(jié)余/收入х100%如果每出院病人費用降低10%，并且保持醫(yī)院節(jié)余不變，有以下三種渠道：(1)出院病人數(shù)增加，增長11%左右。(2)減少支出（主要指日常管理費用支出），每降低1.3%左右，節(jié)余率提高約3%。(3)出院病人結(jié)構(gòu)變化。高技術(shù)含量的病人增加，收入不會降低。如：手術(shù)病人增長3%左右，即可彌補。

1.增加節(jié)余的措施0123本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期一\13點36分病種名稱平均每例收費結(jié)余率按項目收費病人臨床路徑管理收費病人按項目收費病人臨床路徑管理收費病人先天性動脈導(dǎo)管未閉112248674-12.3%9.9%先天性房間隔缺6%14.3%先天性肺動脈瓣狹3%15.2%先天性室間隔缺損16900100009.0%14.6%2.心臟外科臨床路徑管理前后效益對比本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期一\13點36分項目收費臨床路徑和病種付費方式1、經(jīng)營和服務(wù)理念（營利模式），通過多消耗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源（高投入帶來的高產(chǎn)出）獲取利益（藥費難降），醫(yī)院效益不高。2、把付費方的錢看作無限資源。付費與診斷無關(guān)，與資源消耗多少有關(guān)。3、制度是彈性的：有的人可不執(zhí)行。4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識是被動的，不積極的。5、臨床醫(yī)療路徑長、彎曲、復(fù)雜多變，療效不確切。6、資源利用積極主動，浪費嚴重，誘導(dǎo)需求，不考慮成本。7、行風難以控制。8、藥費、檢查費難以控制，不利于改善醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)。9、醫(yī)療行為不規(guī)范、隨意性強，不公平、不公正，不利于構(gòu)建和諧社會。1、經(jīng)營和服務(wù)理念（營利模式）：通過提高醫(yī)療質(zhì)量，降低資源消耗獲取利益。2、付費方的錢為有限資源。付費與診斷有關(guān)，與資源消耗多少無關(guān)。3、制度是剛性的：費用標準、臨床路徑、流程任何人必須執(zhí)行。4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識是積極主動的。5、臨床路徑短、直、簡潔，療效確切。6、資源利用控制嚴格，節(jié)約意識強，主動積極參與成本控制，講究療效確切。7、從源頭上治理亂開藥、亂檢查、亂收費，行風建設(shè)得到加強。8、有效降低藥費在業(yè)務(wù)收入中的比例，改善以藥養(yǎng)(毒)醫(yī)的不良局面。9、醫(yī)療行為規(guī)范，體現(xiàn)公平、公正，有利于構(gòu)建和諧社會。容易操作調(diào)研和執(zhí)行過程工作量大3.支付方式對比表本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期一\13點36分八、實施臨床路徑和單病種付費管理取得了顯著成效

首先，醫(yī)院自2004年正式實行臨床路徑管理到2009年底，已收治限價臨床路徑管理病人31010例，并且開展臨床路徑管理的病人沒有一例因質(zhì)量和費用問題發(fā)生醫(yī)療糾紛。同樣的病人，同樣的質(zhì)量和效果，節(jié)約了一大筆醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗，提高了醫(yī)院結(jié)余率。這為在全國范圍內(nèi)提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，建設(shè)節(jié)約型社會起到重大的作用，并帶來巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟效益。

本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期一\13點36分

其次，增強了醫(yī)護人員的責任心，醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。實行臨床路徑管理，既要保證醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用，又要使患者在有限的“路徑”里得到有效地治療，在某種程度上也叫“打包治療”，實際上形成了一種非常嚴格的責任制，促使醫(yī)護人員全身心地投入到提高技術(shù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來。醫(yī)務(wù)人員遵照臨床路徑，在具體操作時特別精心，都是有針對性地用藥和使用耗材，醫(yī)療行為更加規(guī)范。

本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期一\13點36分我院2009年主要質(zhì)量指標：1、一類切口感染率為0.06%（衛(wèi)生部標準≤0.5%）；

2、醫(yī)院感染率1.18%（衛(wèi)生部標準≤10%）；

3、抗菌藥物術(shù)前半小時使用率75%，術(shù)前兩小時使用率100%；4、壓瘡發(fā)生率為零。本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期一\13點36分

再次，我們從用藥目錄著手，清理所謂“新特藥”，嚴把藥品進院“入口”，使全院藥品總量控制在1140種左右，中成藥注射劑除價格便宜、療效明確、使用安全的幾種之外，其余堅決抵制，一律不得進入醫(yī)院。醫(yī)院藥占比（醫(yī)藥收入占醫(yī)院總收入比例）持續(xù)下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在10%左右；全院藥占比已連續(xù)十余年控制在35%左右，今年30%，這比目前全國50%的平均水平降低了20個百分點，逐步從“粗放管理”“以藥養(yǎng)醫(yī)”型模式向“精細管理”“質(zhì)量效益”型模式轉(zhuǎn)變，基本打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局。本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期一\13點36分2001－2009年藥占比和醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)表年度藥占比醫(yī)療糾紛例數(shù)醫(yī)療糾紛例數(shù)/出院病人數(shù)2001年36.40%180.116%2002年32.25%170.103%2003年34.79%240.139%2004年33.90%310.147%2005年37.34%340.128%2006年33.13%390.109%2007年32.03%420.095%2008年32.41%250.049%2009年30.24%290.045%本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期一\13點36分

第四，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，節(jié)余率顯著提高。我院自2005年起業(yè)務(wù)收入連續(xù)5年超28%增長，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例自1998年以來一直保持在35%左右，并逐年下降，2009年藥占比30%，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。復(fù)雜、疑難病例逐年增多，病房手術(shù)例數(shù)連續(xù)5年超3000例增加，其中：大手術(shù)比例由2004年23%逐年增至2009年的28%，技術(shù)勞務(wù)費比例大大提高，收支結(jié)余逐年增多。本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期一\13點36分

總之，通過幾年臨床路徑和單病種限價的探索與實踐證明，它是一個全新