急診醫(yī)學(xué)科疾病護理常規(guī)

急診醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)第一節(jié)電擊傷護理【概述】電擊傷也稱觸電,是一定量的電流通過人體引起的機體損傷和功能障礙。電流能量轉(zhuǎn)化為熱量還可造成電燒傷?！九R床表現(xiàn)】全身表現(xiàn)：觸電后,輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱,呼吸及心跳加速,頭痛、頭暈、心悸等,皮膚灼傷處疼痛。重者常發(fā)生神志喪失,心跳呼吸驟停。局部表現(xiàn)1.高壓電的燒傷面積不大,但可深達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼,有一處進(jìn)口和多處出口,電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓塞。2.低電壓引起的燒傷常見于電流進(jìn)入點與流出點,傷口小,焦點或灰白點,干燥,邊緣整齊,一般不傷及內(nèi)臟?！咀o理措施】一、迅速脫離電源。二、電擊傷輕者,臥床休息,觀察病情變化,遵醫(yī)囑給予對癥支持治療。三、電擊傷嚴(yán)重者,保持呼吸道通暢,心搏驟?；蚝粑E停者按心肺復(fù)蘇指南的流程進(jìn)行復(fù)蘇,應(yīng)盡早盡快建立人工氣道和機械通氣,充分供養(yǎng),配合醫(yī)生做好搶救。四、迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給藥,恢復(fù)循環(huán)容量。五、遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入,并進(jìn)行心電監(jiān)護和中心靜脈壓監(jiān)測。六、定時監(jiān)測患者的生命體征、神志等變化,準(zhǔn)確記錄出入量。七、有創(chuàng)面者,對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒,用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng),暴露創(chuàng)面,抬高患肢。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染,注射破傷風(fēng)抗毒素。八、合并傷的護理：因觸電后彈離電源或自高空跌落,常伴有顱腦傷、氣胸、血胸、內(nèi)臟破裂、四肢與骨盆骨折等,搬運患者過程中應(yīng)注意有無頭、頸部損傷和其他嚴(yán)重?fù)p傷,頸部損傷者要給予頸托保護,可能脊柱骨折患者應(yīng)注意保護脊柱,使用硬板床。九、電擊傷患者都有不同程度的傷殘,要做好患者的心理護理,鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心?！静l(fā)癥的護理】感染的預(yù)防1.觀察患者有無感染征象：寒戰(zhàn)、體溫升高、脈搏快,白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高,創(chuàng)面有膿性分泌物和異味。2.加強翻身,充分暴露創(chuàng)面,科使用紅外儀照射創(chuàng)面,促進(jìn)創(chuàng)面干燥。3.對癥治療：行物理降溫或冰帽降溫,必要時藥物降溫。4.遵醫(yī)囑合理使用抗菌素。5.加強創(chuàng)面處理。二、繼發(fā)性出血的預(yù)防1.加強巡視,特別是傷后2～3周,尤其是夜間。2.避免誘發(fā)因素：用力排便、咳嗽、翻身等。3.床旁備止血帶、無菌棉墊、靜脈切開包。4.出血緊急處理：在出血點近心端扎止血帶,不能上止血帶的部位用無菌紗墊壓迫,并立即通知醫(yī)生。5.建立靜脈通路,測血壓、配血,準(zhǔn)備手術(shù)。三、心肌損傷的預(yù)防：根據(jù)心肌酶學(xué)檢查、肌鈣蛋白測定來評估判斷有無心肌損傷。一旦明確,應(yīng)按醫(yī)囑給予高濃度吸氧、降低心肌耗氧、控制輸液速度和輸液量、應(yīng)用心肌保護和營養(yǎng)類藥物。四、急性腎功能衰竭的預(yù)防1.復(fù)蘇補液,維持較高的尿量。2.觀察排尿顏色,有無肌紅蛋白和血紅蛋白尿。3.堿化尿液,遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉。4.在補充血容量情況下,遵醫(yī)囑使用甘露醇等利尿藥。5.盡早處理創(chuàng)面,減少壞死組織和毒素對腎臟的影響。五、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防1.對電擊傷伴有短暫昏迷史的患者,臨床應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征觀察有無腦水腫、腦出血及腦膨出的征象。2.觀察有無周圍神經(jīng)(正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng))的損傷,以便通知醫(yī)生及早診斷處理。第二節(jié)急性酒精中毒護理【概述】一次過量飲入酒精或酒類飲料,引起興奮繼而抑制的狀態(tài)稱急性酒精中毒或急性乙醇中毒?！九R床表現(xiàn)】急性酒精中毒臨床表現(xiàn)因人而異,分為三期：興奮期：有欣快感、興奮、多語、情緒不穩(wěn),可有粗魯行為或攻擊行為,也可沉默、孤僻顏面潮紅或蒼白,呼出氣帶酒味。共濟失調(diào)期：表現(xiàn)為肌肉運動不協(xié)調(diào),行動笨拙步態(tài)不穩(wěn),言語含糊不清、眼球震顫、視物模糊、復(fù)視、惡心、嘔吐、嗜睡等?；杳云冢夯颊哌M(jìn)入昏迷狀態(tài),顏面蒼白、皮膚濕體溫降低、心率快、血壓下降、瞳孔散大、口唇微紺,呼吸慢而有鼾聲,嚴(yán)重者可發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭而危及生命。急性中毒患者蘇醒后常有頭痛、頭暈、乏力、惡心、食欲缺乏、等癥狀,少數(shù)可出現(xiàn)低血糖癥、肺炎、急性病等并發(fā)癥?！咀o理措施】一、即刻護理措施1.保暖,維持正常體溫。2.維持循環(huán)功能,心電血壓監(jiān)護,監(jiān)測心律失常和心肌損害。3.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4.昏迷患者應(yīng)注意維持氣道通暢,供氧充足,必要時配合給予氣管插管、機械通氣。二、病情觀察：觀察患者基本生命體征,尤其是神志、呼吸和嘔吐物性狀。三、催吐、洗胃、導(dǎo)泄對對清除腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用。四、興奮煩躁者適當(dāng)約束,共濟失調(diào)者嚴(yán)格限制活動,以免摔傷或撞傷。如過度興奮煩躁不安的患者,可用小劑量地西泮,禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。五、應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等,促進(jìn)乙醇氧化為醋酸,達(dá)到解毒目的。應(yīng)用納洛酮0.4～0.8mg緩慢靜脈注射,有助于縮短昏迷時間,必要時可重復(fù)給藥。六、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲牛奶,以免誘發(fā)或加重原有的消化性潰瘍,在保護胃腸道粘膜的同時通過增加排尿,促使體內(nèi)乙醇的排泄。七、心理護理：患者清醒后常因飲酒住院有損面子或住院經(jīng)濟損失而懊悔、自責(zé),又怕家人責(zé)備、埋怨。因此,護理人員應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài),及時與患者或家屬交流,體貼患者,通過安慰開導(dǎo)和鼓勵,幫助患者放下思想包袱,積極配合治療。八、健康教育1.開展反對酗酒的宣傳教育。2.創(chuàng)造替代條件,加強文娛體育活動。3.早期發(fā)現(xiàn)嗜酒者,早期戒酒,進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的治療和康復(fù)治療?！静l(fā)癥的護理】窒息：患者平臥位,頭偏向一側(cè),呼吸道通暢,及時清除口腔分泌物,給予高流量吸氧,必要時建立人工氣道。保證靜脈通路通暢,遵醫(yī)囑給予藥物治療,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化,備好搶救物。二、消化道出血：詳見消化道出血護理。三、腦出血：詳見腦出血護理。第三節(jié)急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護理【概述】鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥,具有鎮(zhèn)靜和催眠作用,小劑量時可使人處于安靜或嗜睡狀態(tài),大劑量可麻醉全身,包括延腦中樞。一次大劑量服用可引起急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒?！九R床表現(xiàn)】苯二氮草類藥物中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較輕,主要癥狀是嗜睡、頭暈、言語含糊不清、共濟失調(diào)等。巴比妥類藥物與非巴比妥非苯二氮草類藥物中毒癥狀相似,癥狀嚴(yán)重程度與服用劑量有關(guān)。輕度中毒表現(xiàn)為嗜睡、共濟失調(diào)、言語含糊不清、步態(tài)不穩(wěn)和眼球震顫等。重度中毒表現(xiàn)為進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,嗜睡到深昏迷。吩噻嗪類中毒最常見的為錐體外系反,臨床表現(xiàn)為：1.震顫麻痹綜合征；2.不能靜坐；3.急性肌張力障礙反應(yīng),例如斜頸、吞咽困難和牙關(guān)緊閉等。病情嚴(yán)重的病人可發(fā)生昏迷和呼吸抑制；全身抽搐少見?！咀o理措施】一、一般護理：中毒病人多數(shù)是在情感受挫、情緒不穩(wěn)定的情況下吞服大量藥物,有條件時可將病人安置于單人房間,保持安靜,避免不必要的刺激,減少探視。嚴(yán)重呼吸抑制、昏睡或昏迷病人應(yīng)注意保暖,經(jīng)常改變體位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,保持口鼻腔清潔,及時清理嘔吐物,以防肺部感染及窒息。必要時留置導(dǎo)尿,并記錄尿量。二、洗胃：洗胃是清除毒物的重要措施,服藥6h之內(nèi)應(yīng)立即洗胃,即使超過6h,也應(yīng)視服藥量的多少進(jìn)行洗胃,以便清除胃內(nèi)殘留的藥物。洗胃一般用1:8000高錳酸鉀溶液或溫水。插胃管時動作應(yīng)輕柔,以免損傷消化道黏膜。插胃管和洗胃過程中,應(yīng)密切觀察病人的面色和呼吸,防止胃管和洗胃液進(jìn)入氣管而發(fā)生窒息。洗胃過程中如出現(xiàn)呼吸停止,應(yīng)立即停止洗胃,即行氣管插管進(jìn)行人工呼吸器輔助呼吸。洗胃應(yīng)嚴(yán)格掌握洗胃液的溫度及出入量平衡,一次灌洗300～500ml,當(dāng)入量大于出量時,要認(rèn)真查找原因如胃管扭曲阻塞、過淺等,排除原因后再繼續(xù)洗胃,以免造成胃出血、胃擴張或胃破裂。觀察洗出液的顏色和氣味,如病人感覺腹痛或洗出血性液體時,應(yīng)停止洗胃,立即協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行對癥處理。有消化道出血史者應(yīng)禁忌洗胃。三、病情觀察1.意識狀態(tài)和生命體征的觀察：監(jiān)測生命體征,觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)。若瞳孔散大、血壓下降、呼吸變淺或不規(guī)則,常提示病情惡化,應(yīng)及時向醫(yī)生報告,采取緊急處理措施。2.藥物治療的觀察：遵醫(yī)囑靜脈輸液,并密切觀察藥物作用、不良反應(yīng)及患者反應(yīng),監(jiān)測臟器功能變化,盡早防治各種并發(fā)癥和臟器功能衰竭。四、飲食護理：洗胃后常規(guī)應(yīng)禁食24小時。第二日應(yīng)給予高熱量、高蛋白易消化的流質(zhì)飲食。昏迷時間超過3～5天,營養(yǎng)不易維持的患者,可由鼻飼補充營養(yǎng)及水分。五、心理護理：多與患者溝通,了解中毒的原因,保守患者的秘密,加以疏導(dǎo)、教育,對服藥自殺者,不宜讓其單獨留在病房內(nèi),應(yīng)加強看護,防止再度自殺。加強心理疏導(dǎo)和心理支持工作。六、健康教育：向失眠者宣教導(dǎo)致睡眠紊亂的原因及避免失眠的常識。長期服用大量鎮(zhèn)靜催眠藥的患者,不能突然停藥,應(yīng)逐漸減量后停藥?！静l(fā)癥的護理】常見并發(fā)癥如肺炎、肝功能損害、急性腎衰竭等。一、肺炎：教會病人預(yù)防肺部感染的方法,如咳嗽、經(jīng)常更換體位、拍打背部促進(jìn)有效排痰,飲食飲水時注意半坐臥位,防止誤吸。減少探視,定期通風(fēng),冬天注意保暖,防止感冒。靜脈輸液不宜速度過快,以防肺水腫的發(fā)生。二、肝功能損傷：監(jiān)測臟器功能的變化,盡早防治重要臟器功能障礙。三、急性腎衰竭：詳見急性腎衰竭護理。第四節(jié)心源性猝死護理【概述】心源性猝死是急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征,由心臟原因引起的生物學(xué)死亡?！九R床表現(xiàn)】一、意識喪失,或全身短暫性抽搐。二、心音消失、脈搏摸不到、血壓測不出。三、呼吸斷續(xù),呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸,隨后呼吸停止。四、面色蒼白或發(fā)紺。五、瞳孔散大、固定?！咀o理措施】一、應(yīng)急處理1.環(huán)境安全,快速識別,迅速判斷患者反應(yīng)及呼吸,判斷呼吸運動,大動脈有無搏動。2.呼救：在不延緩心肺復(fù)蘇的同時,高聲呼救,啟動急救系統(tǒng)。3.心肺復(fù)蘇(1)體位：患者平臥在硬板床或地板上,禁搬動,不要搖晃患者。(2)胸外按壓：操作者兩手掌重疊交叉,掌跟置于患者胸骨中下1/3交界處,手指盡量向上,避免觸及胸壁和肋骨,雙肘關(guān)節(jié)伸直,利用肩部和背部的力量垂直向下按壓,成人將胸骨下壓至少5cm,按壓和放松時間大致相等。放松時應(yīng)保證胸廓充分回彈,但手掌跟部不要離開胸壁,按壓頻率至少100次/分。(3)開放氣道：仰頭抬頦法開放氣道,迅速清除病人口中異物和嘔吐物,必要時使用吸引器,取下活動性義齒。(4)人工呼吸：開放氣道后,確保氣道通暢的同時,立即開始人工通氣,氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時間或條件不允許時即行口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔,深吸氣后用口唇把病人的口全部罩住,然后緩慢吹氣,給予足夠的潮氣量使胸廓抬起,每30次胸外按壓連續(xù)給予2次通氣。人工呼吸的頻率為10～12次/分,即每5～6秒鐘給予人工呼吸1次。4.早期除顫：室顫是心臟驟停常見和可以治療的初始心律。迅速除顫是首選的治療方法。(1)確定心電情況：監(jiān)測、分析患者心律。(2)開啟除顫儀：連接除顫儀的電源線,打開電源開關(guān),機器設(shè)置默認(rèn)“非同步”狀態(tài)。(3)準(zhǔn)備電極板：將導(dǎo)電糊涂于電極板上。(4)正確放置電極板：一個電極板放在胸骨右緣鎖骨下2～3肋間(心底部),另一個電極板放在左乳頭外下方或左腋前線內(nèi)第5肋間(心尖部)。(5)選擇能量：根據(jù)不同除顫儀選擇合適的能量,雙向波除顫儀為120～200J(或參照廠商推薦的電能量),單向波除顫儀為360J。(6)充電：按下“充電”按鈕,將除顫充電至所選擇的能量。(7)放電：放電時電極板應(yīng)緊貼皮膚并施以一定壓力。放電前再次確認(rèn)心電示波需要除顫,周圍任何人接觸患者,喊口令:“你離開,我離開,大家都離開”,然后按壓“放電”按鈕進(jìn)行電擊。注意電極板不要立即離開胸壁,應(yīng)稍停留片刻。(8)立即胸外按壓：除顫后,大多數(shù)患者會出現(xiàn)數(shù)秒鐘的非灌流心律,需立即給予5個循環(huán)(大約2分鐘)的高質(zhì)量胸外心臟按壓,增加組織灌流,再觀察除顫后心律,需要時再次給予除顫。5.心肺復(fù)蘇成功判斷(1)可見瞳孔由散大開始回縮。(2)可見面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。(3)可觸及頸動脈搏動。(4)患者有眼球活動,睫毛反射與對光反射存在。(5)患者恢復(fù)自主呼吸。二、?？谱o理 1.嚴(yán)密心電監(jiān)護：心源性猝死往往突然發(fā)生,有效的心電監(jiān)護及心電圖檢查對惡性心律失常的識別至關(guān)重要。護理人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護患者心電波形,當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源性室性期前收縮、短陣室性心動過速時應(yīng)立即通知醫(yī)生。注意電極片貼放的位置要避開電復(fù)律的位置。2.迅速建立兩條靜脈通路,首選一次性靜脈套管針,為使急救藥盡快顯效,同時考慮到有些患者需行急診介入手術(shù),應(yīng)首選左側(cè)上肢靜脈穿刺和給藥,以提高患者搶救成功率。3.準(zhǔn)確及時的完善護理記錄：做好病情記錄及搶救記錄,保證護理記錄準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。三、心理護理1.在搶救開始的同時就對家屬進(jìn)行心理護理,應(yīng)在其家屬面前表現(xiàn)出關(guān)懷、慈愛。在搶救開始后,就應(yīng)主動與患者家屬溝通。介紹患者來院時的情況、搶救過程、目前病情以及可能的結(jié)局向家屬做詳細(xì)的解釋,讓家屬了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后的結(jié)果,并有一個心理準(zhǔn)備。同時要注意傾聽他們所提出的問題,恰如其分地予以解答,并主動詢問他們有什么其他需求。2.患者死亡后盡管家屬有不同的心理表現(xiàn),但都常以大聲痛哭來宣泄自己的感情、為此,盡量為家屬創(chuàng)造與死者呆在起的場所般安排在搶救室讓家屬進(jìn)入搶救室,表達(dá)對死者的哀掉。如有可能,護理人員還應(yīng)耐心傾聽他們的訴說,或以肢體語言表示同情安慰,如輕拍他們的肩部,并引導(dǎo)他們把心里的悲痛傾訴、發(fā)泄出來。3.心源性猝死患者發(fā)病突然,復(fù)蘇后一般均有不同程度的緊張、恐慌,甚至瀕死感。因此復(fù)蘇成功后在患者病情平穩(wěn)時,應(yīng)允許家屬陪護,并向患者及家屬講述心理因素在疾病治療過程中的重要性,使患者注意休息,堅持治療,減輕思想負(fù)擔(dān)?！静l(fā)癥的護理】一、預(yù)防胃脹氣：氣道開放充分,吹氣時間要長,氣流速度要慢,從而降低最大吸氣壓。如已發(fā)生胃脹氣,可用手輕按患者上腹部,以利于胃內(nèi)氣體的排出,也可放置胃管,抽出胃內(nèi)氣體。二、心律失常：心室顫動或心動過緩,應(yīng)立即給予藥物治療或安裝人工起搏器等。低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān),必要時給予升壓藥物。四、心肌損傷1.心肌損傷,輕者5～7天可自行恢復(fù)正常,無需特殊處理。持續(xù)時間較長且不見好轉(zhuǎn)者,根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。2.二十四小時持續(xù)多參數(shù)心電監(jiān)護,嚴(yán)密監(jiān)測患者心電圖、血壓變化。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血心肌酶。五、胸部皮膚灼傷1.根據(jù)皮膚灼傷程度對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行相應(yīng)處理。2.發(fā)生皮膚灼傷按規(guī)定要求及時上報護理部,組織討論、分析導(dǎo)致皮膚損傷的原因,提出整改措施,并追蹤整改效果。六、肋骨骨折：可遵醫(yī)囑給予病人口服或注射止痛藥物。應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶、寬膠布固定。協(xié)助病人早期下床活動。協(xié)助有效咳嗽、排痰,遵醫(yī)囑給予抗生素和祛痰藥預(yù)防肺部感染。注意觀察病人是否出現(xiàn)反常呼吸運動,保持呼吸道通暢和充分供氧,糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂。第五節(jié)淹溺急救護理【概述】人體浸沒于水或其他液體后,反射性引起喉痙攣和（或）呼吸障礙,發(fā)生窒息性缺氧的臨床死亡狀態(tài)稱淹溺?！九R床表現(xiàn)】缺氧是淹溺者最重要的表現(xiàn)?！咀o理措施】一、院前救護1.現(xiàn)場急救：盡可能迅速將淹溺者安全地從水中救出,立即清除病人口鼻腔異物,取出義齒,松解衣領(lǐng)和緊裹的內(nèi)衣、胸罩、腰帶等,保持呼吸道通暢。懷疑有異物阻塞病人氣道,可用海姆立克急救法排出氣道內(nèi)異物。2.心肺復(fù)蘇：評估病人的生命體征,若出現(xiàn)呼吸心搏驟停,應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。復(fù)蘇時注意清病人嘔吐物,防止誤吸。3.迅速排出肺和胃內(nèi)積水若尚有心跳、呼吸,但又有明顯呼吸道阻塞時,應(yīng)立即讓溺水者俯臥于施救者屈膝的大腿上,頭部下垂,施救者平壓病人背部或拍背,將呼吸道和胃內(nèi)的水倒出；或由施救者抱住病人的腿部讓其腹部扒在施救者的肩背部,頭部下垂予以倒水,但不要因倒水而延誤心肺復(fù)蘇。二、院內(nèi)救護1.維持呼吸功能,予高流量吸氧,據(jù)情況行氣管插管予機械通氣,必要時氣管切開。2.維持循環(huán)功能,患者心跳恢復(fù)后,應(yīng)注意監(jiān)測有無低血容量,掌握輸液的量和速度。3.復(fù)溫護理：低溫亦是淹溺者死亡的常見原因。復(fù)溫方法包括：(1)被動復(fù)溫：覆蓋保暖毯或?qū)⒒颊咧糜跍嘏h(huán)境；(2)主動復(fù)溫：應(yīng)用熱水袋、熱輻射等加熱裝置進(jìn)行體外復(fù)溫,或體內(nèi)復(fù)溫法,如加溫濕給氧,加溫靜脈輸液(43℃)等。復(fù)溫速度要求穩(wěn)定、安全、不要復(fù)溫太快,使患者體溫恢復(fù)到30～32℃可,但重度低溫患者復(fù)溫速度應(yīng)加快。4.建立靜脈通路,糾正低血容量,水電解質(zhì)和酸堿平衡,淡水淹溺者嚴(yán)格控制輸液速度,從小劑量、低速度開始,防止短時內(nèi)進(jìn)入大量液體,加重血液稀釋和肺水腫。5.密切觀察病情變化,定時測量病人的生命體征變化,尤其是呼吸的情況。6.做好心理護理,消除患者焦慮與恐懼心理,解釋治療措施及目的,使其積極配合。三、健康指導(dǎo)1.小孩盡量不要接近水域,有心腦血管等疾病的病人,不宜游泳。2.游泳前做好熱身運動,不要在過于冰冷的水中游泳,時間不宜過長。3.游泳一旦出現(xiàn)痙攣,不必驚慌,可采取仰臥位,頭頂向后,口向上方,口鼻漏出水面,等待他人救援,或慢慢向岸邊游去。4.出院后加強體育鍛煉,提高身體的抵抗力,如有不適,及時就診?！静l(fā)癥的護理】一、心跳、呼吸驟停：立即行心肺復(fù)蘇,予呼吸支持。二、低體溫：給予復(fù)溫,可采用體內(nèi)和體外復(fù)溫措施。三、預(yù)防肺水腫：采用加壓吸氧的同時,應(yīng)給予40%～50%的乙醇酒精濕化氧氣吸入。四、腦復(fù)蘇：在顱內(nèi)壓升高或昏迷者,應(yīng)用呼吸機增加通氣,使PaCO2保持在25～30mmHg。同時,靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓,緩解腦水腫。第六節(jié)一氧化碳中毒護理【概述】吸入過量一氧化碳引起的中毒稱一氧化碳中毒,俗稱煤氣中毒?！九R床表現(xiàn)】輕度中毒病人有不同程度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸和四肢無力等。中度中毒病人出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、幻覺、視物不清、判斷力降低、運動失調(diào)、嗜睡、意識模糊或淺昏迷。皮膚黏膜可呈櫻桃紅色。重度中毒迅速出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、肺水腫、心律失常或心力衰，部分病人合并吸入性肺炎?！咀o理措施】一、脫離中毒現(xiàn)場：立即將病人安置于空氣新鮮的環(huán)境,給予高流量(4～6L/min)氧氣吸入,盡早聯(lián)系進(jìn)行高壓氧治療。二、保持呼吸道通暢：昏迷病人取側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè),及時清除口腔內(nèi)的分泌物,保持呼吸道通暢,預(yù)防窒息和吸入性肺炎。三、高壓氧護理進(jìn)艙前護理：認(rèn)真觀察患者生命體征,了解患者的中毒情況及病史。給患者更換全棉衣服,注意保暖,嚴(yán)禁火種、易燃易爆物品進(jìn)入氧艙。對輕度中毒患者,教會其在加壓階段進(jìn)行吞咽、咀嚼等動作,保持咽鼓管通暢,取得患者合作。陪艙護理：需要醫(yī)護人員陪艙的重癥患,進(jìn)入氧艙后,如帶有輸液,開始加壓時,要將液體平面調(diào)低,并注意輸液速度變化。保持呼吸道通暢,患者平臥,頭偏向一側(cè),及時清除呼吸道分泌物。密切觀察者神志、瞳孔、呼吸、心率、血壓變化。四、病情觀察自覺癥狀：由于一氧化碳中毒后體缺氧,病人感覺頭痛頭暈、惡心、嘔吐、心悸、乏力,治療過程中應(yīng)注自覺癥狀有無減輕或消失,如有惡化及時報告。意識狀態(tài)：意識狀態(tài)是反映CO中毒的程度和病情發(fā)展趨勢的重要標(biāo)志。若昏迷或意識障礙進(jìn)行性加重,瞳孔對光反射遲鈍或消失；單側(cè)瞳孔縮小(<2mm)隨即散大(>5mm)甚至涉及對側(cè),是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。如雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,為顱內(nèi)壓增高、腦病晚期的表現(xiàn)。觀察生命體征：使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測生命體征變化,注意觀察呼吸頻率、節(jié)律和體溫的改變,嚴(yán)密監(jiān)測一氧化碳血紅蛋白（HbCO）濃度、肝功能、腎功能及電解質(zhì),做好護理記錄。尿失禁或不能自行排尿者,需行留置尿管。并注意尿量觀察,定時監(jiān)測血生化、腎功能,保癥電解質(zhì)平衡?；杳曰驘┰昊颊邞?yīng)加強保護措施,以免發(fā)生墜床、骨折等。抽搐、嘔吐的患者,應(yīng)將病人頭偏向一側(cè),及時清除口內(nèi)嘔吐物,防止吸入氣管。抽搐發(fā)作時,應(yīng)將纏有紗布的壓舌板放于上、下臼齒之間,防止舌咬傷,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥,并觀察療效。皮膚：中毒病人受壓部位皮膚易出現(xiàn)水皰和紅腫,應(yīng)定時翻身,給予減壓措施,加強皮膚護理。五、飲食護理：昏迷病人暫禁飲食,通過靜脈補充營養(yǎng),必要時鼻飼給予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)飲食。神志清醒后鼓勵病人進(jìn)食,多飲水。六、心理護理：對意識清楚者應(yīng)做好心理護理,表現(xiàn)出高度的同情心安慰患者,增強康復(fù)信心,積極配合治療和功能鍛煉?！静l(fā)癥的護理】預(yù)防腦水腫：在積極糾正缺氧同時給予脫水治療。20%甘露醇1～2g/kg靜脈快速滴注(10mmn)待2～3天后顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn),可減量。遲發(fā)性腦?。荷贁?shù)中、重度中毒(老年者居多)患者意識障礙恢復(fù)后,經(jīng)過2~60天的“假愈期”,可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1.精神意識障礙：呈癡呆、譫妄、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。2.錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征,帕金森綜合征為多,少數(shù)出現(xiàn)舞蹈癥。3.錐體外系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射、大小便失禁等。4.大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明、繼發(fā)性癲癇等。5.腦神經(jīng)、脊神經(jīng)損害：如視神經(jīng)萎縮、前庭蝸及周圍神經(jīng)病等。遲發(fā)性腦病的發(fā)生以CO中毒的預(yù)防最為重要,首先應(yīng)大力加強中毒防護措施的宣傳。40歲以上的中毒患者,治療時間適當(dāng)延長,高壓氧治療至少10次以上。吸入性肺炎：詳見吸入性肺炎護理。心律失常：詳見心律失常護理。第七節(jié)有機磷農(nóng)藥中毒護理【概述】有機磷中毒是指有機磷農(nóng)藥短時大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害?！九R床表現(xiàn)】主要三大特征是瞳孔縮小、大汗、肌束震顫?！咀o理措施】一、迅速清理毒物,將患者脫離中毒現(xiàn)場,移至空氣流通處,徹底清除未被機體吸收進(jìn)入血的毒物。二、保持呼吸道通暢,清除口、鼻、咽部分泌物,維持有效通氣功能。三、洗胃：無論中毒時間長短,病情輕重,均應(yīng)洗胃,即使中毒已達(dá)24小時仍應(yīng)進(jìn)行洗胃。洗胃要及時、徹底和反復(fù)進(jìn)行,直到洗出的胃液無農(nóng)藥味并澄清為止。洗胃過程中要嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,若發(fā)生呼吸、心臟驟停,應(yīng)立即停止洗胃并進(jìn)行搶救。四、用藥護理：迅速建立靜脈通道,早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)應(yīng)用解毒劑。1.應(yīng)用阿托品的護理：靜脈注射時,速度不要太快；阿托品抑制汗腺分泌,在夏天應(yīng)注意防止中暑；大量使用低濃度阿托品輸液時,可能發(fā)生溶血性黃疸。導(dǎo)致“阿托品化”和阿托品中毒的劑量十分接近,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化正確判斷。正常成人阿托品致死量80～100mg。當(dāng)出現(xiàn)早期中毒征象時,應(yīng)立即減量或停藥,應(yīng)用利尿藥進(jìn)排泄或肌內(nèi)注射毛果蕓香堿5mg,必要時可重復(fù)。亦可用間羥胺10mg拮抗。煩躁不安者可肌內(nèi)注射地西泮10mg。中毒時可引起室顫,故應(yīng)充分吸氧以維持正常的血氧飽和度。2.應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的護理：早期用藥,洗胃時即可應(yīng)用,首次應(yīng)足量給藥。輕度中毒單用,中度以上中毒必須聯(lián)合應(yīng)用阿托品,但應(yīng)減少阿托品劑量。若用量過大、注射太快或未稀釋,可抑制膽堿酯酶導(dǎo)致呼吸抑制,應(yīng)稀釋后緩慢靜脈推注或靜脈滴注。復(fù)能劑在堿性溶液中易水解成有劇毒的氰化物,故禁與堿性藥物配伍使用。碘解磷定藥液刺激性強,漏于皮下時可引起劇痛及麻木感,故應(yīng)確定針頭在血管內(nèi)方可注射給藥,不可肌注。五、病情觀察：治療期間嚴(yán)密觀察患者的生命體征及神志、瞳孔的變化,瞳孔縮小為有機磷殺蟲藥中毒的體征之一,瞳孔擴大則為達(dá)到“阿托品化”的判斷之一。六、心理護理：應(yīng)了解患者服毒或染毒的原因,根據(jù)不同的心理特點予給予耐心的開導(dǎo),提供情感支持,且注意保護病人的隱私和自尊,讓家屬積極勸導(dǎo),打消悲觀想法,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。七、飲食指導(dǎo)：口服中毒者一般禁食2～3天后給予流質(zhì),半流質(zhì)至正常飲食,忌油膩,且少食多餐。不許禁食的病人,應(yīng)予流食、易消化、無刺激且對胃黏膜有保護作用的飲食。【并發(fā)癥的護理】一、中毒后“反跳”1.再次洗胃,以清除胃內(nèi)殘留毒物。2.維持呼吸功能,清理氣道,有呼吸衰竭者可行氣管插管,行人工機械通氣。3.保持各管路通暢,遵醫(yī)囑對癥處理,并隨時監(jiān)測心臟功能。二、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：遵醫(yī)囑對癥處理,行四肢功能鍛煉。三、中間型綜合征：維持呼吸功能,立即行人工機械通氣；遵醫(yī)囑對癥治療。四、消化道出血：詳見消化道出血護理。五、急性肺水腫：詳見肺水腫護理。第八節(jié)中暑護理【概述】中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下,由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病,又稱急性熱致疾患。【臨床表現(xiàn)】先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后,出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、頭痛注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心四肢無力、體溫正?；蚵陨?。輕度中暑：除上述先兆中暑癥狀加重外,體溫至38℃以上,出現(xiàn)面色潮紅,大量出汗,皮膚灼熱等表現(xiàn);或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。三、重度中暑：包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病三型。1.熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈勞動,大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛。無明顯體溫升高。2.熱衰竭：可有明顯脫水征,如心