2020版肝膽外科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集_第1頁
2020版肝膽外科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集_第2頁
2020版肝膽外科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集_第3頁
2020版肝膽外科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集_第4頁
2020版肝膽外科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集_第5頁
已閱讀5頁,還剩68頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

2020版臨床技術(shù)操作規(guī)范肝膽外科-1-目錄第一章肝膽外科常規(guī)操作第一節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)

第二節(jié)中心靜脈壓測量

第三節(jié)體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)第四節(jié)胃插管術(shù)第五節(jié)膿腫切開引流術(shù)

第六節(jié)胃腸減壓術(shù)第七節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)第八節(jié)換藥術(shù)、拆線法第二章肝膽疾病常手術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥第二節(jié)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)第三節(jié)膽總管探查+“T”管引流術(shù)第四節(jié)經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)第五節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)第六節(jié)逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)第七節(jié)內(nèi)鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)(ENBD)第八節(jié)乳頭括約肌切開術(shù)(ESPT、EST)第九節(jié)膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識第十節(jié)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石取息肉術(shù)

第三章腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南第一節(jié)總論第二節(jié)腹腔鏡肝手術(shù)第三節(jié)腹腔鏡膽道手術(shù)第四節(jié)腹腔鏡胰腺手術(shù)第五節(jié)腹腔鏡脾手術(shù)第一章肝膽外科常見技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.診斷性穿刺,以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血,或抽液作化驗和病理檢查。

2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者,適量放液以緩解癥狀。

3.行人工氣腹作為診斷和治療手段。

4.腹腔內(nèi)注射藥物。

【禁忌證】

1.嚴(yán)重腸脹氣。

2.妊娠。

3.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4.躁動、不能合作或肝昏迷先兆。

【操

作】

1.囑患者排尿,以免刺傷膀胱。

2.取平臥位或斜臥位;如放腹水,背部先墊好腹帶。

3.穿刺點的選擇:

(1)臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點;放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。

(2)臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm,偏左和右1~1.5cm處。

(3)若行診斷性腹腔灌洗術(shù),在腹中線上取穿刺點。

4.常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者帶無菌手套,鋪無菌孔巾,并用1%~2%普魯卡因2ml作局麻,須深達(dá)腹膜。

5.作診斷性抽液時,可用17~18號長針頭連接注射器,穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔;抽液后拔出穿刺針,揉壓針孔,局部涂以碘酒,蓋上無菌紗布,用膠布固定。

6.腹腔內(nèi)積液不多,腹腔穿刺不成功,為明確診斷,可行診斷性腹腔灌洗,采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500~1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶,使生理鹽水緩緩流入腹腔,當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時,把瓶放正,轉(zhuǎn)至床下,使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中;灌洗后取瓶中液體作檢驗;拔出穿刺針,局部碘酒消毒后,蓋無菌紗布,用膠布固定。

7.腹腔放液減壓時,用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管,用血管鉗夾住橡皮管,從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入,進(jìn)入腹腔后腹水自然流出,再接乳膠管放液于容器內(nèi);放液不宜過多、過快,一般每次不超過3000ml;放液完畢拔出穿刺針,用力按壓局部,碘酒消毒后蓋上無菌紗布,用膠布固定,縛緊腹帶。第二節(jié)中心靜脈壓測量

【適應(yīng)證】

1.測量中心靜脈壓。

2.利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營養(yǎng)(TPN)。

【禁忌證】

1.出血素質(zhì)。

2.穿刺或切開部位感染。

【操

作】

1.頸內(nèi)靜脈插管術(shù):

(1)常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下:置病人于頭低腳高仰臥位(15~30Trendelenburg氏位),使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭,肩下墊一布卷使頭頸后仰,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈,因為右側(cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè),不會損傷胸導(dǎo)管,且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短,幾乎呈一直線。

(3)確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角,先頂角處為穿刺點,常規(guī)消毒局麻后,先用一個20或21號針頭(與10ml注射器相連接)進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角,針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣,方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針,邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓;試穿成功后,再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。

(4)穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接,縫合固定導(dǎo)管,無菌敷料復(fù)蓋穿刺點。

2.鎖骨下靜脈插管術(shù):

(1)病人仰臥,頭低腳高15~30Trendelenburg氏位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺,針頭與胸部平面平行,方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié),進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。

(3)穿刺成功后,經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲,其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。

【并發(fā)癥】

1.血、氣胸,鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。

2.導(dǎo)管置于靜脈外,輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。

3.頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血,形成頸部血腫;如兩側(cè)穿刺均形成血腫,可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。

4.嚴(yán)重?fù)p傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。

5.損傷左側(cè)胸導(dǎo)管,造成乳糜胸。

6.操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。

7.血栓形成,上肢靜脈回流受阻。

8.導(dǎo)管置入過深,進(jìn)入右房或右室,引起心律紊亂。

9.全身及局部感染,特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生,嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥。

【導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】

1.置管時的操作及對導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。

2.插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥,并明確導(dǎo)管的位置,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。

3.頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況,必要時建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開)。

4.輸液及測中心靜脈壓時避免導(dǎo)管對大氣開放。

5.每24h更換穿刺部位敷料,發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應(yīng)拔除導(dǎo)管,并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系,在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管;通常留置時間為一周左右;如仍需要,可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。

【中心靜脈壓的測定】

1.經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。

2.經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓,這是最簡便的一種測壓方法,無需復(fù)雜昂貴的儀器;如果操作正確,可測得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接,柱內(nèi)充滿輸液液體;將水柱零點同右房水平對齊,水柱向中心靜脈開放;水柱逐漸下降,其平面隨呼吸上下波動;當(dāng)水柱停止下降,在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值(cmH2O);如有終末正壓(PEEP)則按一定比例減去一定數(shù)值(約每4cmH2OPEEP=1mmHg)。第三節(jié)體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

【適應(yīng)證】

體表可捫及的任何異常腫塊,都可做穿刺活檢;如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。

【禁忌證】

1.凝血機制障礙。

2.非炎性腫塊局部有感染。

3.穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。

2.器械準(zhǔn)備

消毒的穿刺針及20~30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等;穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類;粗針有Vim~Silverman針、Tru-cut針、Jamshidi針;細(xì)針有22~23號Chiba針、20~23號腰穿針、7~8號普通注射針。

【操

作】

1.粗針穿刺:

(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指,檢查穿刺針。

(2)穿刺點用2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。

(3)術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。

(4)將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面,將切割針芯刺入腫塊1.5~2cm,然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端,兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。

(5)除去套管針,將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出,用10%福爾馬林液固定,送組織學(xué)檢查。

2.細(xì)針穿刺:

(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指,檢查穿刺針。

(2)術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊,將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。

(3)連接20~30ml注射器,用力持續(xù)抽吸,穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退(約1cm范圍)數(shù)次。

(4)常壓下拔針,取下針頭,注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上,不待干燥,立即用95%酒精固定5~10min,送細(xì)胞病理學(xué)檢查;囊性病變則將抽出液置試管離心后,取沉渣檢查。第四節(jié)胃插管術(shù)

【適應(yīng)證】

1.胃擴(kuò)張,幽門狹窄及食物中毒等。

2.鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。

3.昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。

4.口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。

5.胃液檢查。

【禁忌證】

1.嚴(yán)重的食道靜脈曲張。

2.腐蝕性胃炎。

3.鼻腔阻塞。

4.食管或賁門狹窄或梗阻。

5.嚴(yán)重呼吸困難。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.訓(xùn)練病人插管時的配合動作,以保證插管順利進(jìn)行。

2.器械準(zhǔn)備,備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。

3.檢查胃管是否通暢,長度標(biāo)記是否清晰。

4.插管前先檢查鼻腔通氣情況,選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

【操

作】

1.病人取坐位或臥位。

2.用石蠟油潤滑胃管前段,左手持紗布托住胃管,右手持鑷子夾住胃管前段,沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部(14~16cm),囑病人作吞咽動作,同時將胃管送下,插入深度為45~55cm(相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度),然后用膠布固定胃管于鼻翼處。

3.檢查胃管是否在胃內(nèi):

(1)胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃內(nèi)。

(2)用注射器向胃管內(nèi)注入空氣,同時置聽診器于胃部聽診,如有氣過水聲,表示胃管已插入胃內(nèi)。

(3)將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出,若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致,表示誤入氣管內(nèi)。

4.證實胃管在胃內(nèi)后,將胃管末端折疊用紗布包好,用夾子夾住,置病人枕旁備用。第五節(jié)膿腫切開引流術(shù)

【適應(yīng)證】

1.淺表膿腫已有明顯波動。

2.深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液。

3.口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫,應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。

【禁忌證】

結(jié)核性冷膿腫無混合性感染。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.洗凈局部皮膚,需要時應(yīng)剃毛。

2.器械準(zhǔn)備:膿腫切開引流包、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等)。

【操

作】

1.局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。

2.淺部膿腫:

(1)一般不用麻醉。

(2)用尖刀刺入膿腔中央,向兩端延長切口,如膿腫不大,切口最好達(dá)膿腔邊緣。

(3)切開膿腔后,以手指伸入其中,如有間隔組織,可輕輕地將其分開,使成單一的空腔,以利排膿;如膿腔大,可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。

(4)松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布,或凡士林紗布,并用干紗布或棉墊包扎。

3.深部膿腫:

(1)先適當(dāng)有效地麻醉。

(2)切開之前先用針穿刺抽吸,找到膿腔后,將針頭留在原處,作為切開的標(biāo)志。

(3)先切開皮膚、皮下組織,然后順針頭的方向,用止血鉗鈍性分開肌層,到達(dá)膿腔后,將其充分打開,并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

(4)手術(shù)后置入碘仿紗布條,一端留在外面,或置入有孔的橡皮引流管。

(5)若膿腫切開后,腔內(nèi)有多量出血時,可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔,以壓迫止血,術(shù)后2天,用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出,改換煙卷或凡士林紗布引流。第六節(jié)胃腸減壓術(shù)

【適應(yīng)證】

1.急性胃擴(kuò)張。

2.胃、十二指腸穿孔。

3.腹部較大型手術(shù)后。

4.機械性及麻痹性腸梗阻。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。

2.備減壓抽吸裝置,手提式或電動低壓抽吸器;如無上述裝置,可用注射器代替。

3.其它用具同“胃插管術(shù)”。

【操

作】

1.病人取坐位或臥位。

2.按常規(guī)方法插胃管,插入深度依病情而定。

3.將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置,低壓抽吸。

第七節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)證】

8小時以內(nèi)的開放性傷口;8小時以上無明顯感染的傷口,傷員一般情況好。頭部血運好,傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。

【禁忌證】

污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合,僅將傷口周圍皮膚擦凈,消毒周圍皮膚后,敞開引流。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.全面檢查傷員,如有休克,先搶救,待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進(jìn)行清創(chuàng)。

2.如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷,應(yīng)注意是否同時合并骨折,攝X線片協(xié)助診斷。

3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

4.如傷口較大,污染嚴(yán)重,應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,在術(shù)前1小時、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5.注射破傷風(fēng)抗毒素,輕者用1500U,重者用3000U。

【麻

醉】

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉,下肢可用硬膜外麻醉,較小較淺的傷口可使用局麻,較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。

【手術(shù)步驟】

1.清洗去污:分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

(1)清洗皮膚:用無菌紗布覆蓋傷口,再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子,洗手,戴手套,更換覆蓋傷口的紗布,用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚,并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍,用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

(2)清洗傷口:去掉覆蓋傷口的紗布,以生理鹽水沖洗傷口,用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。

2.清理傷口:

(1)施行麻醉,擦干皮膚,用碘酊、酒精消毒皮膚,鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手,穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。

(2)對淺層傷口,可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2~0.5cm,切面止血,消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織等),并隨時用無菌鹽水沖洗。

(3)對深層傷口,應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血,或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死),但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜,處理較深部切口,直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

(4)如同時有粉碎性骨折,應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。

(5)淺部貫通傷的出入口較近者,可切開組織橋,變兩個切口為一個。如傷道過深,不應(yīng)從入口處清理深部,而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。

(6)傷口有活動性出血,在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾,或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎,除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血,或用凝血酶局部止血劑。

3.修復(fù)傷口:

(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合,是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合;大而深傷口,在一期縫合時應(yīng)置引流條;污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口,應(yīng)延期縫合,即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條,待4~7日后,如傷口組織紅潤,無感染或水腫時,再縫合。

(2)頭、面部血運豐富,愈合力強,損傷時間雖長,只要無明顯感染,仍應(yīng)爭取一期縫合。

(3)縫合時,不應(yīng)留有死腔,張力不能太大;對重要血管損傷應(yīng)修補或吻合;對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合;暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋;開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合;胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后,放置引流管或引流條。

【術(shù)中注意事項】

1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟,必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時,只能在清洗傷口后麻醉。

2.徹底切除已失去活力的組織,又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。

3.避免張力太大,以免造成缺血或壞死。

【術(shù)后處理】

1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2.合理應(yīng)用抗生素,防止傷口感染,促使炎癥消退。

3.注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重,應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4.抬高患肢,促使血液回流。

5.注意傷肢血運,傷口包扎松緊是否合適,傷口有無出血等。

6.一般應(yīng)根據(jù)引流物情況,在術(shù)后24~48小時拔除傷口引流條。

7.傷口出血或發(fā)生感染時,應(yīng)即拆除縫線,檢查原因,進(jìn)行處理。

8.定時換藥,按時拆線。換藥術(shù)及拆線法

【適應(yīng)證】

1.術(shù)后無菌傷口,如無特殊反應(yīng),3~5天后第一次換藥。

2.感染傷口,分泌物較多,每天換藥1次。

3.新鮮肉芽創(chuàng)面,隔1~2天換藥1次。

4.嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等,應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。

5.煙卷引流傷口,每日換藥1~2次,并在術(shù)后12~24小時轉(zhuǎn)動煙卷,并適時拔除引流;橡皮膜引流,常在術(shù)后48小時拔除。

6.橡皮管引流傷口2~3天換藥,引流3~7天更換或拔除。

【準(zhǔn)備工作】

1.換藥前半小時內(nèi)不要掃地,避免室內(nèi)塵土飛揚;了解病人的傷口情況;穿工作服,戴好帽子、口罩,洗手。

2.物品準(zhǔn)備:無菌治療碗兩個,盛無菌敷料;彎盤1個(放污染敷料),鑷子2把,剪刀1把,備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。

3.讓病人采取舒適的臥位或坐位,利于暴露創(chuàng)口,冬天應(yīng)注意保暖。

【操作步驟】

1.用手取外層敷料(勿用鑷子),再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物;與傷口粘著的最里層敷料,應(yīng)先用鹽水濕潤后再揭去,以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2.用兩把鑷子清潔傷口,一把鑷子接觸傷口,另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面,輕沾吸去分泌物或膿液,由內(nèi)向外,注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后,可翻過來用另一面,然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過程中,假如需用兩把鑷子(或鉗子)協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時,必須使相對干凈側(cè)(左手)鑷子位置向上,而使接觸傷口側(cè)(右手)鑷子位置在下,以免污染。

3.分沁物較多且創(chuàng)面較深時,宜用生理鹽水沖洗,如壞死組織較多可用消毒溶液(如優(yōu)鎖)沖洗。如需放置引流,應(yīng)先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍,然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條,或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條,但不能塞得太緊。

4.高出皮膚或不健康的肉芽組織,可用剪刀剪平,或先用硝酸銀棒燒灼,再用生理鹽水中和;或先用純石炭酸腐蝕,再用75%的酒精中和;肉芽組織有較明顯水腫時,可用高滲鹽水濕敷。

5.一般無嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面,用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口,可用0.05%新潔爾滅,0.02%醋酸洗必泰等洗滌或濕敷,亦可用黃連軟膏,去腐生肌散等中藥外敷?;搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染,可用0.02%高錳酸鉀濕敷。

6.最后,覆蓋無菌紗布(一般為8層),用膠布或繃帶固定。

【注意事項】

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料,不應(yīng)再接觸換藥車或無菌換藥碗(盒)。需要物件時可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后,不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。

1.操作輕柔,保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。

2.先換清潔的創(chuàng)面,再換感染輕微的創(chuàng)口,最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口,或特異性感染的創(chuàng)口。

3.氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口,必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時焚毀,使用的器械應(yīng)單獨加倍時間消毒滅菌。

4.傷口長期不愈者,應(yīng)檢查原因,排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等,并核對引流物的數(shù)目是否正確。拆

【適應(yīng)證】

1.無菌手術(shù)切口,局部及全身無異常表現(xiàn),已到拆線時間,切口愈合者;面頸部4~5天;下腹部、會陰部6~7天;胸部、上腹部、背部、臀部7~9天;四肢10~12天;關(guān)節(jié)處可延長些,減張縫合14天。

2.傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者,應(yīng)提前拆線。

【禁忌證】

下列情況,應(yīng)延遲拆線:

1.重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者;

2.嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者;

3.老年患者及幼兒;

4.咳嗽沒有控制時,胸腹部均應(yīng)延遲拆線。

【準(zhǔn)備工作】

同換藥術(shù),同時準(zhǔn)備拆線剪刀一把。

【操作步驟】

1.了解切口情況,明確切口分類。按切口有否細(xì)菌感染,可分為無菌切口,可能污染切口及污染切口三類(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。

2.取下敷料,正確判定愈合情況。

(1)甲級:即切口部位無不良反應(yīng)的一期愈合。

(2)乙級:愈合欠佳,可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或表面皮膚裂開等。

(3)丙級:切口完全裂開或化膿。

3.拆線:

(1)切口甲級愈合:

1)用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚,范圍5~6cm;

2)左手持鑷子,輕輕提起線結(jié),使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許,右手執(zhí)剪刀,將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下,緊貼皮膚,將新露出的縫線段予以剪斷;

3)左手持鑷就可將線抽出,抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè),以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口;

4)第一根縫線拆除后,如無裂開跡象,可一次性拆完其它逢線。若超過10針以上,張力較大,可分次間斷拆線;

5)拆線后重新消毒傷口一次,紗布覆蓋,膠布固定。

(2)切口乙級愈合:縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者,拆除縫線后換藥即可;有血腫或積液者應(yīng)引流;表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏,加敷料覆蓋,必要時加繃帶或腹帶保護(hù)。

(3)切口丙級愈合:拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合。

【注意事項】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌外科操作,操作輕柔。

2.不同組織、不同年齡或不同部位的切口,愈合速度是不一致的,所以仔細(xì)觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時可拆除1~2針縫線,探試切口的愈合強度,決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時,貿(mào)然一次拆除全部縫線。第二章肝膽疾病常見手術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥斷流術(shù)一.賁門周圍血管離斷術(shù)(一)【適應(yīng)證】1.門靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者,肝功能分級為Ⅰ、Ⅱ級(中華醫(yī)學(xué)會分級)或Child

A、B級。2.門靜脈高壓癥類型:①肝內(nèi)型門靜脈高壓癥:主要適用于血吸蟲病性、門脈性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門靜脈高壓癥;②成人肝外型門靜脈高壓癥及區(qū)域性(胰源性或節(jié)段性)門靜脈高壓癥。3.急診手術(shù):應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48~72h、肝功能屬Ⅰ、Ⅱ級,經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。4.擇期手術(shù):肝功能分級屬Ⅰ、Ⅱ級患者出血停止后2周左右,原屬Ⅲ級患者出血停止后3~4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ級。(二)【禁忌證】1.肝功能分級Ⅲ級或Child肝功能分級C級,即有黃疸、腹水、凝血機制障礙和肝性腦病等。2.門靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。4.合并慢性活動性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病變,中晚期肝癌。(三)【操作方法及程序】1.體位、切口:臥位,左肩背墊高30°左右,以利巨脾切除。左肋緣下切口,巨脾者一般采取上腹L形切口。估計有嚴(yán)重粘連者可考慮采用胸腹聯(lián)合切口。2.探查:先探查肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況,然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系,有無粘連,粘連的性質(zhì)和部位,脾臟的活動度等。同時應(yīng)關(guān)注肝臟的大小、硬化程度、脾臟的位置、有無占位病變等細(xì)節(jié)。3.首先要做全脾切除術(shù)。4.切斷結(jié)扎胃大彎側(cè)近端網(wǎng)膜上的血管:脾切除后,沿胃大彎上半的脾胃韌帶幾乎全部離斷,網(wǎng)膜囊的前壁已敞開。為保留大網(wǎng)膜的血供(用作大網(wǎng)膜包腎和覆蓋腹后壁腹膜)和避免損傷橫結(jié)腸,可自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管,包括胃網(wǎng)膜左動靜脈和所有胃短血管,保留胃網(wǎng)膜右動靜脈。5.切開膈下食管賁門前漿膜:在戳孔處用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗,先分離結(jié)扎、切斷小網(wǎng)膜前層,并順勢切斷賁門的前漿膜,即可顯露曲張的食管周圍靜脈,有3~5支,予以逐一結(jié)扎切斷。食管周圍靜脈多起始于胃底和胃體,并與胃左靜脈的食管支和胃支相連,可形成曲張的血管叢。食管周圍靜脈緊貼食管壁,分布于食管下端,從胃底向上行走,經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔。6.離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支:切開肝胃韌帶、膈下食管賁門前漿膜和離斷結(jié)扎食管周圍靜脈,即可顯露胃的漿膜、食管下端和胃小彎的右側(cè)壁。將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰襞。切開胃胰襞可顯露胃左靜脈主干,沿胃左靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃支。胃支沿胃小彎的側(cè)壁向右下方行走。在食管胃交界處,靠近胃壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支及伴行的胃左動脈分支。先用7號線結(jié)扎,再用4號線貫穿縫扎。然后逐一結(jié)扎切斷胃支進(jìn)入胃壁的分支。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整,以保證部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的分流。7.離斷進(jìn)入食管壁的穿支靜脈:5~6支。穿支靜脈叢食管旁靜脈發(fā)出后呈垂直狀進(jìn)入食管下端,約長05cm,一般較細(xì)。有重度食管靜脈曲張者,食管穿支靜脈較粗,直徑可達(dá)05cm。以紗布條向左前下方牽拉賁門和食管下端,長彎血管鉗鉗夾胃左動靜脈胃支的斷端并向右前下方牽拉,使胃左動靜脈的胃支起始部與賁門食管下端分離,用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗,從下向上逐一離斷結(jié)扎兩者之間的穿支靜脈。分離食管下段5~10cm范圍。并用細(xì)針線縫補食管旁靜脈左側(cè)緣的前后壁漿膜層,包埋穿支靜脈的斷端,以阻止新生血管重新長出并進(jìn)入食管下端。8.離斷胃后靜脈:以紗條將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn),顯露胃后壁,在緊靠胃小彎側(cè)分離開胰腺上緣的脂肪組織,即可找到胃后靜脈。胃后靜脈短而粗,有時不止一支,予以結(jié)扎切斷。因胃后靜脈短,手術(shù)視野小,一旦線結(jié)滑脫難以找到退縮的血管斷端,兩端均應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎,以免線結(jié)滑脫而發(fā)生大出血。9.結(jié)扎離斷左膈下靜脈:將胃體向下牽拉,顯露胃膈韌帶。以右手示指從胃大彎向胃底鈍性分離胃膈韌帶中的疏松組織,即可找到左膈下靜脈,并不太粗,予以結(jié)扎切斷。在離斷上述血管時,可根據(jù)術(shù)中具體情況交替、配合進(jìn)行,先處理易于顯露的血管。

在胃底賁門區(qū)的逐步離斷過程中,手術(shù)視野亦隨之?dāng)U大,一旦發(fā)生術(shù)中出血,亦易發(fā)現(xiàn)出血點。離斷血管時要循序漸進(jìn),切勿貪多求快,要求勿損傷血管,并應(yīng)結(jié)扎牢靠。還要指出,離斷上述靜脈時并也離斷其伴隨的動脈,即胃左動脈的胃支、胃網(wǎng)膜左動脈、胃后動脈和左膈下動脈,保留胃左動脈主干、胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈。10.胃大、小彎漿膜化:以細(xì)線間斷縫合胃大小彎前后壁的漿膜,如有肌層損傷應(yīng)修補創(chuàng)面,線結(jié)不牢的應(yīng)加固。11.取肝組織活檢,左膈下置橡皮管引流。12.再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無明顯出血及食管胃游離區(qū)的色澤和血液循環(huán)。將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。在關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查各個創(chuàng)面是否有活動性出血點,若有應(yīng)嚴(yán)密止血。手術(shù)結(jié)束后不要立即關(guān)腹,可用熱棉墊壓迫創(chuàng)面,或噴灑凝血蛋白,以及電灼、縫扎等方法消滅創(chuàng)面滲血,觀察一段時間確無活動性出血后再逐層縫合切口?!咀⒁馐马棥?.術(shù)前加強護(hù)肝治療,補充血容量,糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,盡快糾正休克。糾正凝血機制障礙,有腹水者應(yīng)用利尿藥。2.徹底離斷門奇靜脈間的反常血流是斷流術(shù)成敗的關(guān)鍵;對有益的后腹膜自然交通支要保留,不要隨意結(jié)扎離斷3.防止術(shù)中和術(shù)后腹腔出血,加強術(shù)后監(jiān)護(hù)。觀察膈下引流管引流物的性質(zhì)和量。預(yù)防和治療感染,加強代謝和營養(yǎng)支持。

4.對需要離斷胃底或食管下段者,可應(yīng)用吻合器,進(jìn)行操作。二、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)(一)【適應(yīng)證】1.門靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者,肝功能分級為Ⅰ、Ⅱ級(中華醫(yī)學(xué)會分級)或Child

A、B級。2.門靜脈高壓癥類型:①肝內(nèi)型門靜脈高壓癥:主要適用于血吸蟲病性、門脈性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門靜脈高壓癥;②成人肝外型門靜脈高壓癥及區(qū)域性(胰源性或節(jié)段性)門靜脈高壓癥。3.急診手術(shù):應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48~72h、肝功能屬Ⅰ、Ⅱ級,經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。4.擇期手術(shù):肝功能分級屬Ⅰ、Ⅱ級患者出血停止后2周左右,原屬Ⅲ級患者出血停止后3~4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ級。(二)【禁忌證】1.肝功能分級Ⅲ級或Child肝功能分級C級,即有黃疸、腹水、凝血機制障礙和肝性腦病等。2.門靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。4.合并慢性活動性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病變,中晚期肝癌。(三)【操作方法及程序】1.一般采用全身麻醉,臥位,左背墊高10cm

左右。左肋緣下切口,巨脾者一般采取上腹“L”形切口;2.探查:探查肝、膽、胰腺、胃、十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況,然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系、有無粘連、粘連的性質(zhì)和部位、脾臟的活動度等。3.脾切除:測定門靜脈壓力,在胰腺上緣找到脾動脈,游離結(jié)扎或縫扎,再次測定自由門靜脈壓力,根據(jù)情況確定實施選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)后,離斷脾胃韌帶,處理脾臟最下極韌帶,仔細(xì)分離和離斷脾臟結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶,小心處理脾臟最上極與胃體之間的血管后,離斷脾蒂,取出脾臟,縫扎脾臟動脈和靜脈,防止出血。注意點:為保證術(shù)中良好顯露,應(yīng)有足夠大的切口,并采用懸吊式大拉鉤,巨脾患者,牽拉脾臟時應(yīng)輕柔小心,防止脾臟被膜出血。在合并脾臟與周圍粘連嚴(yán)重者,尤其是與膈肌粘連嚴(yán)重者,強行分離出血兇猛,可首先離斷脾蒂,但在合并胰腺疾病或脾門部病變者,常規(guī)方法不易游離脾蒂,離斷脾蒂十分困難,可選用1-2把狐形切割閉合器離斷脾蒂,在離斷血管的同時做到離斷脾蒂,避免大出血;脾蒂離斷后,再逐漸分離脾臟和膈肌的粘連,有時為避免多處損傷膈肌,可部分切開膈肌,象剝脫瓜皮一樣剝離膈機與脾臟的粘連,取出脾臟。4.選擇性離斷食管賁門周圍的側(cè)支血管:

①游離小彎側(cè)胃邊緣:術(shù)者以食指尖從胃后壁頂向胃小彎,緊靠胃小彎的垂直部將小網(wǎng)膜戳孔伸出食指尖,

用一條紗布帶經(jīng)戳孔繞胃體1

周并收緊紗布帶。②離斷胃后靜脈和左膈下靜脈:胃后靜脈經(jīng)胃膈韌帶,在網(wǎng)膜囊后壁的腹后壁腹膜后伴隨同名動脈下行。以紗布帶將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn),顯露胃后壁,在緊靠胃小彎側(cè)分離胰腺上緣的脂肪組織后,即可找到胃后靜脈。胃后靜脈短而粗,有時不止1

支,予以結(jié)扎切斷,兩端均應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎,以免線結(jié)滑脫而發(fā)生大出血。因胃后靜脈短、手術(shù)視野小,一旦線結(jié)滑脫難以找到退縮的血管斷端。將胃體向下牽拉,顯露胃膈韌帶。以右手食指從胃大彎向胃底鈍性分離胃膈韌帶中的疏松組織后,即可找到左膈下靜脈,予以切斷、結(jié)扎。③切開膈下食管賁門前漿膜:自小網(wǎng)膜戳孔處開始,用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗,先分離、切斷、結(jié)扎小網(wǎng)膜前層和賁門的前漿膜,即可顯露和離斷曲張的食管周圍靜脈。食管周圍靜脈多起始于胃底和胃體,并與胃左靜脈的食管支和胃支相連,可形成曲張的血管叢。食管周圍靜脈緊貼食管壁,從胃底向上行走,經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔,逐一將其切斷、結(jié)扎。④離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支:

切開膈下食管賁門前漿膜并離斷食管周圍靜脈后,

即可在食管下端右側(cè)壁顯露出伴行的食管旁靜脈,并可在食管、胃交界處的右側(cè)壁顯露胃左動靜脈的胃支。將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰襞,其中可觸摸到胃左動脈的搏動,這是胃左動、靜脈的解剖學(xué)標(biāo)志。切開胃胰襞可顯露胃左靜脈主干,沿胃左靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃支。在食管、胃交界處,靠近胃小彎的右側(cè)壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支及伴行的胃左動脈分支。先用7

號線結(jié)扎,再用4

號線貫穿縫扎。然后逐一切斷、結(jié)扎胃支進(jìn)入胃壁的分支。切開小網(wǎng)膜、切斷肝胃韌帶時注意保護(hù)胃左動脈主干,以免損傷可能存在的迷走肝左動脈。副肝左動脈(變異的肝左動脈)靠近胃小彎賁門側(cè),施行胃賁門和食管下端的相關(guān)手術(shù)時易被損傷。⑤離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈:以紗布帶向左前下方牽拉賁門和食管下端,長彎血管鉗鉗夾胃左動、靜脈胃支的斷端,并向右前下方牽拉,使胃左動、靜脈的胃支起始部與賁門食管下端向兩側(cè)分離,

以顯露和離斷二者之間的穿支靜脈??捎眉饧?xì)的長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗,略將血管鉗尖端撐開,擴(kuò)大食管旁靜脈與食管壁間的距離,然后緊靠食管壁從下向上逐一離斷、結(jié)扎穿支靜脈。為維持機體的自發(fā)性分流,應(yīng)注意勿損傷和縫扎食管旁靜脈,以免造成其狹窄和閉塞。血管鉗鉗夾組織不宜過深,以防損傷食管肌層和黏膜,引起食管穿孔。⑥離斷高位的穿支靜脈:在靠近食管裂孔處往往有1~2支較粗的穿支靜脈進(jìn)入食管下端,

我們將其稱為高位穿支靜脈,這是引起食管靜脈曲張和破裂出血的主要輸入靜脈,務(wù)必將其離斷。為充分顯露和便于離斷食管裂孔處的高位穿支靜脈,可切斷迷走神經(jīng)干,將食管下端向下牽拉,并分離胃裸區(qū)和食管下端后壁的疏松組織及側(cè)支血管。要求分離食管下段5~10

cm

范圍,直至食管裂孔處,使胃底賁門區(qū)呈完全游離狀態(tài)。然后用細(xì)針線縫補食管旁靜脈左側(cè)緣的前、后壁漿膜層和胃胰襞創(chuàng)面,包埋穿支靜脈和胃支動、靜脈的斷端,以防線結(jié)滑脫而出血,并可阻止新生血管重新長出及進(jìn)入食管下端。⑦胃大、小彎漿膜化

斷流術(shù)后以細(xì)線間斷縫合胃大、小彎前、后壁的漿膜,使胃大、小彎漿膜化,并將胃底部胃壁的漿肌層間斷縫合包繞食管下段和賁門。如有肌層損傷應(yīng)修補創(chuàng)面,線結(jié)不牢的應(yīng)加固。創(chuàng)面的漿膜化可預(yù)防出血、避免胃和食管瘺,能阻止新生血管重新長入及避免再出血,

并在一定程度上可阻擋胃黏膜下的反常血流進(jìn)入食管下段,

還可減少胃內(nèi)容物反流食管的機會。⑧將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面大網(wǎng)膜含有豐富的毛細(xì)血管,

可很快與創(chuàng)面的毛細(xì)血管融合在一起。在游離胃大彎時應(yīng)在血管弓內(nèi)離斷分支血管,勿損傷胃網(wǎng)膜左、右動靜脈主干,以保證大網(wǎng)膜的血供。創(chuàng)面可噴灑纖維蛋白膠及覆蓋止血紗布,這樣既可止血,又可作為黏合劑使大網(wǎng)膜與后腹膜貼得更緊密、牢靠。大網(wǎng)膜建立的側(cè)支循環(huán)還可緩解胃的淤血狀況,

并可吸收創(chuàng)面的滲液,防止膈下積液。⑨肝臟活檢,放置引流管再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無明顯出血及食管、胃游離區(qū)的色澤和血液循環(huán)。可用熱棉墊壓迫創(chuàng)面、噴灑凝血蛋白及電灼、縫扎等方法消除創(chuàng)面滲血,然后將大網(wǎng)膜覆蓋在后腹膜創(chuàng)面。病人凝血機制紊亂可造成創(chuàng)面廣泛滲血,應(yīng)予糾正。取肝組織活檢,左膈下置橡皮管引流,觀察一段時間確定無活動性出血后逐層縫合切口【注意事項】1.術(shù)前加強護(hù)肝治療,補充血容量,糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,盡快糾正休克。糾正凝血機制障礙,有腹水者應(yīng)用利尿藥。2.保留關(guān)冠狀靜脈的完整性是選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)的關(guān)鍵。3.為減少創(chuàng)傷,可采用無創(chuàng)傷性血管縫合線縫扎離斷進(jìn)入食管下段或胃壁的交通支。4

.對有益的自然后腹膜的交通支要保留,不要隨意結(jié)扎離斷。5.

對需要離斷胃底或食管下段者,可應(yīng)用吻合器,進(jìn)行操作。第二節(jié)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1.有癥狀的膽囊結(jié)石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑〉3cm的膽囊結(jié)石。4.充滿型膽囊結(jié)石。5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。7.估計病人對手術(shù)的需受良好者。二、【禁忌證】(一)相對禁忌證:1.結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2.慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3.繼發(fā)性膽總管結(jié)石。4.有上腹部手術(shù)史。5.體態(tài)肥胖。6.腹外疝。(二)絕對禁忌證:1.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎,如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。2.膽石性急性胰腺炎。3.伴有急性膽管炎。4.原發(fā)性膽總管石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。5.梗阻性黃疸。6.膽囊癌。7.膽囊隆起性病變疑為癌變。8.肝硬變門靜脈高壓癥。9.中、后期妊娠。10.腹腔感染、腹膜炎。11.慢性萎縮性膽囊炎,膽囊〈4.5×1.5cm,壁厚〉0.5cm(B型超聲測量)。12.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。13.重要器官功能不全,難耐受手術(shù)者。14.全身情況差,不宜手術(shù)或病人已高齡,無膽囊切除的強有力指征者。15.膈疝。三、【操作方法及程序】1.建立操作孔:2.處理膽囊三角:若膽囊與腹腔內(nèi)臟器有粘連,則可用海綿棒鈍性分離。在能夠分辨膽總管、肝總管、膽囊管之后,用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開漿肌層。由此向膽總管方向做鈍性分離,充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管。在確認(rèn)以上解剖關(guān)系之后,分離膽囊管周圍的組織,此時應(yīng)注意不要灼傷膽總管。距膽總管3~5mm處用鈦夾鉗鉗夾夾閉膽囊管,并切斷之。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動脈,顯露膽囊動脈無誤后,鉗夾切斷膽囊動脈。3.剝離膽囊:提起膽囊頸部,距肝約5mm將膽囊逐漸的從膽囊床上切下。充分電凝處理膽囊床上的滲血。并仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無活動性出血、無膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷之后,將膽囊置入標(biāo)本袋中,經(jīng)劍突下切口將膽囊取出體外。4.放出CO2,消除氣腹,臍部和劍突下的切口需縫合腹直肌前鞘,創(chuàng)口用創(chuàng)可貼閉合。【注意事項】在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況,繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥,應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者;2.膽囊管開口過高接近肝門,分離膽囊管困難;3.膽囊管過短<3mm、過粗(直徑>5mm)而無法施夾;4.膽囊管與肝總管或膽總管并行;5.膽囊動脈變異。另外,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動性出血、膽管損傷、膽管壁電灼傷以及十二指腸等臟器損傷也應(yīng)及時地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),以便處理這些損傷。第三節(jié)膽總管探查+“T”管引流術(shù)一、【適應(yīng)證】1.急性化膿性梗阻性膽管炎。2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。4.梗阻性黃疸并膽管炎者。5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。6.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除,以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后,應(yīng)行膽總管切開引流術(shù)。7.在膽囊切除術(shù)中,遇有下列情況時應(yīng)切開膽總管探查:⑴膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在,膽囊管粗而短,估計結(jié)石有可能排入膽總管者。⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。⑶膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲或血塊者。⑷有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。⑸胰腺頭部腫大或堅硬者。⑹穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者。⑺術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲者。二、【禁忌證】1.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。2.重要器官功能不全,難耐受手術(shù)者。3.全身情況差,不宜手術(shù)或病人已高齡,無膽囊切除的強有力指征者。三、【操作方法及程序】1.體位:仰臥位,上腹部對準(zhǔn)手術(shù)臺的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時,可將橋架搖起。膝下放軟墊,使腹肌松弛。2.切口:通常采用右上腹經(jīng)腹直肌切口,或右上正中旁切口。3.探查:同膽囊切除術(shù)。4.顯露膽總管:第1個深拉鉤放在膽囊左側(cè)肝上,鉤下墊一塊小紗布,將肝葉向上拉開。用鹽水紗布墊隔開胃、十二指腸與橫結(jié)石。第2個深拉鉤將胃向左拉,防止胃竇入手術(shù)野。第3個深拉鉤將橫結(jié)腸和十二指腸球部向下拉開,使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網(wǎng)膜孔內(nèi),以防膽汁或血液流入小網(wǎng)膜腔。拉鉤要有足夠的深度,拉力要持久、均勻,使在整個手術(shù)過程中不讓上述器官進(jìn)到手術(shù)野來。5.切開膽總管:將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開,用止血鉗夾小紗布球,仔細(xì)分離腹膜,使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚。在膽總管前壁常有細(xì)小血管橫過,應(yīng)用細(xì)絲線縫扎,以防出血。在擬定的膽總管切口處(一般取十二指腸上緣和膽囊管進(jìn)入膽總管處之間),用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線,在兩牽引線間作試驗穿刺。如抽出膽汁,即證實為膽總管(膽汁送細(xì)菌培養(yǎng),及藥物敏感度測定);否則,應(yīng)再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似;當(dāng)膽道出血時,膽汁內(nèi)也混有血液,外觀難以鑒別??捎蒙倭砍槌龅膬?nèi)容物注射在白紗布上,若為膽汁,即呈黃色,且有粘液。當(dāng)膽總管內(nèi)可以清楚捫及結(jié)石時,可省去這一步驟,直接在結(jié)石上切開膽總管。穿刺獲膽汁后,必要時可接著作膽道內(nèi)壓力測量;有條件和需要者,可做膽道造影。然后,將牽引線兩側(cè)提起,在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.5~2.0cm長切口。先垂直于膽總管壁刺入,但勿太深,以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈,再向上、下方擴(kuò)大切口。同時,助手用吸引器吸除流出的膽汁。6.探查膽總管:膽總管切開后,注意膽總管直徑,管壁的厚度及硬度。如見有膽石,用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出,盡量避免夾碎。如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠大,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后再行取石;如為泥紗樣結(jié)石,可用膽石匙掏??;有蛔蟲時可鉗夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石,盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推,可在左手引導(dǎo)下,伸入取石鉗或膽石匙取出。膽總管內(nèi)的結(jié)石取盡后,再探查肝總管及左、右肝管,注意其有否狹窄,努力取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石或蛔蟲。若左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā),難以取出時,可將膽總管切口向上延長,直達(dá)左、右肝管開口,這樣可以取出較高位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石。更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)處理,參見肝內(nèi)膽管手術(shù)。如肝管內(nèi)有多量泥沙樣結(jié)石,掏取困難時,可用導(dǎo)尿管放入左、右肝管內(nèi),用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗,吸盡流出的膽砂鹽水。待回流液基本澄清后,再將導(dǎo)尿管通過壺腹,試行進(jìn)入十二指腸,并用生理鹽水沖洗;若無回流,表明膽總管下端通暢;如有回流,表明膽總管下端仍有梗阻存在。如膽總管甚粗,可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內(nèi),仔細(xì)探摸有否殘留結(jié)石、狹窄或腫瘤病變。7.擴(kuò)張膽總管下端:疑膽總管下端有狹窄或阻塞時,需用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張。擴(kuò)張器應(yīng)略有弧度,使適應(yīng)膽管下段的彎曲度。一般先用小號擴(kuò)張器,從膽總管內(nèi)向下放至相當(dāng)于括約肌部位后,向前輕巧適當(dāng)加壓,同時用另一手放在十二指腸前壁捫診,確定擴(kuò)張器末端是否進(jìn)入十二指腸。當(dāng)通過括約肌進(jìn)入十二指腸時,有突然失去阻力的感覺,擴(kuò)張器可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動。然后,依序更換大號擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,直到擴(kuò)至10號探(1cm直徑)可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄,擴(kuò)張時也不能粗暴硬擴(kuò),造成損傷或穿孔等并發(fā)癥。膽總管下端出口過細(xì),應(yīng)考慮手術(shù)糾正,行括約肌切開成形術(shù)。有時,結(jié)石嵌頓于壺腹部,用取石鉗或膽石匙無法取出時,可用膽道擴(kuò)張器推頂至十二指腸內(nèi)。8.膽道鏡窺視:將裝置好的纖維膽道鏡,自膽總管切口插入,先導(dǎo)向左、右肝管窺視,觀察肝管壁粘膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著,管腔內(nèi)有無結(jié)石、膿絮;盡量將其夾出。如失敗,也可經(jīng)膽道鏡將結(jié)石用套石籃套出。然后將窺鏡轉(zhuǎn)向膽總管下段,窺視至壺腹部,觀察括約肌開合情況及開口大小,有無狹窄及結(jié)石存留,并作相應(yīng)處理。9.引流膽總管膽總管切開探查后,應(yīng)自剖口置入引流管,不然,極易發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。用質(zhì)軟、彈性強、粗細(xì)適宜的T形膠管引流?!癟”形管短臂向肝門段不宜超過1cm,向下不宜超過3cm,以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁,引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面,在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔,或?qū)⒐鼙诩舫粭l,形成溝形,以便日后拔出。有時,可將其底部側(cè)壁剪除一半,開放管腔。修剪妥善的“T”形管,將短臂折迭,用一長彎止血鉗或大攝子夾住,送入膽總管切口內(nèi)。再向上下稍加松動,證實“T”形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開來,沒有折迭或扭曲后,用細(xì)絲線全層間斷縫合膽總管切口,在距切口邊緣1mm進(jìn)針,每針間距2~3mm。然后,用生理鹽水自“T”形管稍稍加壓灌注膽總管,檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應(yīng)補針,直至不漏為止。用細(xì)絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口。10.引流腹腔、縫合腹壁:把橡皮引流管置于網(wǎng)膜孔,沿肝下與“T”形管一同自右側(cè)腹壁另作小切口引出,切口不宜太小。將“T”形管固定縫合于皮膚,香煙引流用安全針固定。將大網(wǎng)膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和“T”形引流管周圍,以免“T”形管壓迫十二指腸,形成十二指腸瘺;避免十二指腸與肝、膽囊粘連,將來可能再手術(shù)時,易致分破肝臟或十二指腸,造成困難。最后,逐層縫合腹壁各層?!咀⒁馐马棥?.二次手術(shù),顯露膽總管區(qū)可能遇到右上腹廣泛粘連,如粘連不易分離時,手術(shù)最好避開原切口,先進(jìn)入沒有粘連的腹腔部分,然后嚴(yán)格沿著肝下緣臟面進(jìn)行分離,將粘連團(tuán)分向下方,分出網(wǎng)膜孔;再在網(wǎng)膜孔前方,十二指腸上緣處,用細(xì)穿刺針試驗穿刺,如未抽得膽汁,決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進(jìn)行,以免損傷其他臟器。尋找膽總管困難常見的原因有:①膽道再次手術(shù),粘連重,解剖標(biāo)志不清;②肝十二指腸韌帶炎性增生;③解剖變異;④硬化性膽管炎。尋找膽總管的方法:①首先采用十二指腸上段膽總管尋找法,如膽囊未切除,可沿膽囊管或經(jīng)膽囊管放入探子到膽總管,借以捫及膽總管。對膽囊已經(jīng)切除,無法找到膽總管時,可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法,十二指腸上段尋找失敗后,可在肝門處剖露(或穿刺)膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁,可從損傷處探入,找到肝、膽總管。③不得已時,也可采用十二指腸后段尋找法;若胰后段尋找法;或經(jīng)十二指腸切開尋找腸壁段法;或肝內(nèi)肝管插管尋找法。2.膽總管內(nèi)已有引流管存在,二次手術(shù)時,進(jìn)入腹腔后可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前,不可輕易拔掉引流管。3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者,應(yīng)先做膽總管切開引流,然后切除膽囊,這是因為:有時術(shù)中病情急轉(zhuǎn)直下,做完膽總管切開引流后,膽道已通暢,膽囊可暫不切除,待病情好轉(zhuǎn)再做膽囊切除,也可得到滿意效果,有時術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管解剖變異或其他病理改變,不能引流,需要做膽囊和腸道的結(jié)合。4.膽總管切開探查的切口,取靠近十二指腸上緣1cm處,因此處解剖變異較少。5.因血管變異,或局部炎癥粘連嚴(yán)重,顯露膽總管時,可引起大出血或滲出不止。膽總管表面炎性浸潤,偶有曲張靜脈,甚至呈靜脈瘤狀,應(yīng)緊靠膽總管表面,將其縫扎或分離后結(jié)扎、切斷,以免顯露膽總管時損傷出血。少數(shù)病人的門靜脈在膽總管前方走行,故切開膽總管前,必須先做穿刺,以免誤將門靜脈切開,引起大出血。由膽管狹窄或肝內(nèi)結(jié)石引起的膽汁性肝硬化病人,常已行多次手術(shù),以至局部粘連致密,側(cè)支循環(huán)豐富,肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多,手術(shù)極易引起廣泛滲血。對這類病人一般應(yīng)分期手術(shù),先行脾切除及分流術(shù),以后再行膽管手術(shù)。如膽管梗阻、感染嚴(yán)重者,可先行膽管引流減壓,待感染控制后行脾切除及分流術(shù),以后再行膽管手術(shù)。6.術(shù)中用膽石鉗或匙取出結(jié)石后,應(yīng)用手指探查或膽道鏡檢查,以免結(jié)石遺留或狹窄。7.用膽道擴(kuò)張器時,動作必須輕柔,以免損傷括約肌,引起出血,日后形成瘢痕狹窄,甚至穿破膽總管,形成假道。8.肝內(nèi)膽管有蛔蟲時,特別是多條蛔蟲時,可用手輕柔按摩腫大的肝膈面,驅(qū)使蛔蟲下行,以便取出。9.有多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石者,應(yīng)仔細(xì)探查肝表面;如有局限結(jié)節(jié)、硬變萎縮、膿腫等應(yīng)作進(jìn)一步處理。10.必須在直視下向外引出T形管,避免扭曲、成角,也不可牽拉太緊,將膽總管牽拉成角,影響膽汁引流。第四節(jié)經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)一、【適應(yīng)證】1.已液化的單發(fā)性或多發(fā)性膿腫,直徑≥3cm。2.單純抗\o"醫(yī)學(xué)百科:感染"感染無效\o"醫(yī)學(xué)百科:或中"或中毒癥狀較重者。3.無\o"醫(yī)學(xué)百科:腹膜炎"腹膜炎或其他\o"醫(yī)學(xué)百科:需要"需要手術(shù)治療之疾病。4.年老體弱、病情危重不能耐受手術(shù)者。5.診斷性穿刺,以了解肝膿腫類型,行\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科:細(xì)菌"細(xì)菌學(xué)\o"醫(yī)學(xué)百科:檢查"檢查,選擇治療\o"醫(yī)學(xué)百科:方法"方法。二、【禁忌證】有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科:出血"出血傾向\o"醫(yī)學(xué)百科:和凝"和凝血異常者,疑為肝包蟲病者三、【操作方法及程序】1.選擇穿刺點:在\o"醫(yī)學(xué)百科:B超"B超引導(dǎo)下,確定體表與膿腔之間能避開腹腔內(nèi)其他臟器的直接徑路。2.在穿刺點做\o"醫(yī)學(xué)百科:局部麻醉"局部麻醉后,可先用細(xì)針穿刺,吸出\o"醫(yī)學(xué)百科:膿液"膿液后,將\o"醫(yī)學(xué)百科:標(biāo)本"標(biāo)本送培養(yǎng)及鏡檢,\o"醫(yī)學(xué)百科:然后"然后更換14號粗穿\o"醫(yī)學(xué)百科:刺針"刺針盡量抽凈膿液,并用\o"醫(yī)學(xué)百科:生理鹽水"生理鹽水反復(fù)沖洗,再注入\o"醫(yī)學(xué)百科:抗生素"抗生素3.如膿腔較大,可先切開\o"醫(yī)學(xué)百科:皮膚"皮膚約1cm長的\o"醫(yī)學(xué)百科:切口"切口,再將套管針刺入膿腔,經(jīng)外套管向膿腔內(nèi)放入一條多孔\o"醫(yī)學(xué)百科:引流管"引流管,拔出套管后,以縫線將引流管固定于皮膚上,管端接\o"醫(yī)學(xué)百科:無菌"無菌引流瓶,以備沖洗引流。4.膿液黏稠或膿腔內(nèi)有較多\o"醫(yī)學(xué)百科:壞死"壞死\o"醫(yī)學(xué)百科:組織"組織碎片時,應(yīng)反復(fù)沖洗?!咀⒁馐马棥?.穿刺時病人呼吸應(yīng)平穩(wěn)。2.改換穿刺方向時,必須將穿刺針退至皮下,再行穿刺。3.穿刺過程中應(yīng)\o"醫(yī)學(xué)百科:注意"注意觀察病人呼吸、\o"醫(yī)學(xué)百科:脈搏"脈搏及\o"醫(yī)學(xué)百科:血壓"血壓變化,注意是否有內(nèi)\o"醫(yī)學(xué)百科:出血"出血及\o"醫(yī)學(xué)百科:氣胸"氣胸的征象。4.有側(cè)孔的引流管,側(cè)孔應(yīng)全部置入膿腔內(nèi),以免污染腹腔。第五節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)

【適應(yīng)證】

1.梗阻性黃疸。

2.高位梗阻性黃疸、重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫。

【禁忌證】

1.對碘劑過敏者。

2.有出血傾向者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.檢查出、凝血時間、凝血酶原時間。

2.碘過敏試驗。

3.有膽道感染的病人,應(yīng)先予抗生素治療,癥狀消失后再作PTC。

4.消除病人的恐懼心理,取得病人合作。

5.檢查前30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品0.5mg。

【穿刺用具和藥品】

1.PTC、PTCD專用穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張用導(dǎo)管、聚乙烯引流管。

2.注射器。

3.造影劑:常用泛影葡胺,一般稀釋至25%濃度左右。

4.局部麻醉藥物。

5.皮膚消毒用具,消毒手套、紗布、消毒巾、膠布等。

【方

法】

1.PTC:

(1)體位:仰臥于X線臺上,取右手抱頭姿勢。

(2)穿刺部位和方向:自右側(cè)腋中線第7~8肋間進(jìn)針,進(jìn)針時病人暫停呼吸,針與X線臺平行,至距第12胸椎右緣1cm處停止;邊緩慢退針邊注入造影劑;證實造影劑進(jìn)入肝膽管后,固定穿刺針位置,繼續(xù)注入適量造影劑直至肝管、膽總管充盈滿意為止,并攝片。

2.PTCD:

在電視監(jiān)視下按PTC方向送入粗套管針,證實套管針進(jìn)入肝膽管,將針芯拔出,順套管插入J型導(dǎo)絲,然后套管順導(dǎo)絲逐步深入,盡可能使套管插入膽總管,或進(jìn)入十二指腸內(nèi),妥善固定導(dǎo)管,防止術(shù)后脫出。如需長期引流者應(yīng)隔日沖洗導(dǎo)管,更換敷料。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后臥床24小時。

2.禁食,監(jiān)測血壓、脈搏12小時。

3.注意觀察腹部情況。

4.如術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克或嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎,應(yīng)及時手術(shù)探查。第六節(jié)逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)

【適應(yīng)證】

1.肝外膽管梗阻:如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲、硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄。

2.肝內(nèi)膽管梗阻:如結(jié)石、腫瘤、肝硬化及淤膽性肝炎。

3.胰腺疾?。喝缒[瘤、囊腫、結(jié)石、慢性胰腺炎及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

4.不明原因的黃疸。

5.不明原因的上腹劇痛。

【禁忌證】

1.同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2.碘過敏者。

3.胰腺炎急性發(fā)作4周內(nèi)。

4.BⅡ胃切除術(shù)后。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2.碘過敏試驗。

3.備造影導(dǎo)管及造影劑。

4.術(shù)前用藥為:度冷丁50~75mg及654-220mg肌注。

【操

作】

1.纖維十二指腸鏡通過咽、食管、胃及幽門要輕柔、迅速,達(dá)十二指腸球部時,順時鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身90~180°,再插入4~5cm即達(dá)降部,旋回鏡身,可見乳頭。

2.乳頭通常位于十二指腸降部內(nèi)側(cè)中段或中上段,為一半球型隆起的粉紅色乳頭,多位于縱形皺襞上,這是尋找乳頭的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3.找到乳頭,調(diào)正方向,插入造影導(dǎo)管,試注少量造影劑,觀察導(dǎo)管位置,根據(jù)臨床需要,選擇性顯影膽管或/和胰管。一般插管深度2cm左右為膽胰匯合處,如欲膽胰管雙顯影,不可插管太深,插管方向與乳頭垂直,易獲胰管顯影,導(dǎo)管向上翹起則常顯示膽管。注入造影劑不宜高壓高速,獲得滿意圖像時予以攝片。

4.檢查過程盡量減少注氣,尋找乳頭困難可上下移動鏡身,仔細(xì)辨認(rèn),乳頭插管困難,可旋轉(zhuǎn)鏡身,調(diào)節(jié)旋鈕或改變病人體位后再插。乳頭插管應(yīng)爭取在15分鐘內(nèi)完成,十二指腸蠕動頻繁、乳頭痙攣者,可應(yīng)用解痙靈、胰高血糖素等,或局部噴灑利多卡因。攝片效果不佳者,可使病人頭低位,追加造影劑,退出內(nèi)鏡,再次攝片。

5.退鏡時仔細(xì)觀察十二指腸、胃、食管等處,發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)予活檢。

【術(shù)后處理】

1.同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2.觀察體溫、呼吸、血壓及腹部體征。

3.查血象及血、尿淀粉酶。

4.發(fā)現(xiàn)異常及時處理并與檢查者聯(lián)系。

第七節(jié)內(nèi)鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)(ENBD)

【適應(yīng)證】

1.膽總管下段梗阻并發(fā)ACST。

2.肝外阻塞性黃疸(良性及惡性)的術(shù)前準(zhǔn)備(減黃及減壓)。

3.惡性膽道梗阻的姑息性治療。

4.EST術(shù)后溶石治療。

5.ERCP、EST及膽道取蟲、取石術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥。

6.經(jīng)鼻膽導(dǎo)管造影。

【禁忌證】

同逆行胰膽管造影術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.同逆行胰膽管造影術(shù)。

2.備引流導(dǎo)管及置管裝置。

【操

作】

1.同逆行胰膽管造影術(shù)。

2.插管要深,退鏡留置導(dǎo)管,并經(jīng)鼻腔引出。

3.以注射器抽吸膽汁,證明導(dǎo)管留在膽管內(nèi),膽汁可送檢常規(guī)、淀粉酶及細(xì)菌學(xué)檢查。

【術(shù)后處理】

1.同逆行胰膽管造影術(shù)。

2.固定好導(dǎo)管,接引流瓶,觀察引流量及膽汁性狀。

3.沖洗膽道,膽道給藥及造影。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道內(nèi)取蟲術(shù)

【適應(yīng)證】

膽道蛔蟲癥診斷確立者。

【禁忌證】

BⅡ式胃切除術(shù)后或其它原因妨礙十二指腸鏡插入者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2.備取蟲套、取石網(wǎng)。

3.術(shù)前肌注度冷丁50~75mg,654-220mg。

4.查Bus或ERC了解蛔蟲位置及數(shù)量。

【操

作】

1.同逆行胰膽管造影術(shù)。

2.反復(fù)經(jīng)乳頭插入取蟲套套取蛔蟲,切忌用力過大,致蛔蟲切割斷裂。已切斷蟲體可分次取出,并檢查蟲體斷端是否相吻,以了解取蟲是否完整。

3.取蟲后(或取蟲失?。┛闪糁帽悄憣?dǎo)管,以備引流、沖洗、造影及藥物溶解蛔蟲殘骸。

【術(shù)后處理】

1.同逆行胰膽管造影術(shù)。

2.驅(qū)蟲治療,預(yù)防復(fù)發(fā)。

第八節(jié)乳頭括約肌切開術(shù)(ESPT、EST)

【適應(yīng)證】

1.肝外膽管結(jié)石,特別是殘余結(jié)石。

2.膽總管下端狹窄(良性及惡性)。

3.膽總管下端梗阻并發(fā)ACST者。

4.膽道一腸吻合術(shù)后膽總管下段盲端綜合征。

5.十二指腸乳頭旁瘺。

6.慢性胰腺炎,尤其是膽源性胰腺炎。

【禁忌證】

1.同逆行胰膽管造影術(shù)。

2.出血性疾病或凝血機制障礙者。

3.結(jié)石>3cm。

4.膽總管下端狹窄段>3cm或高位狹窄。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.器械準(zhǔn)備:

(1)ERCP器械。

(2)乳頭切開刀(鏟)。

(3)取石網(wǎng)籃。

(4)高頻電源(連接方法同胃鏡下息肉電切術(shù))。

2.藥品準(zhǔn)備:

(1)同逆行胰膽管造影術(shù)。

(2)止血劑(局部應(yīng)用):

1)止血水:生理鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg加止血敏500mg。

2)孟氏液。

3.病人準(zhǔn)備:

(1)同逆行胰膽管造影術(shù)。

(2)查BPC、PT。

【操

作】

1.同逆行胰膽管造影術(shù)。

2.插入乳頭切開刀,調(diào)節(jié)刀刃方位,對準(zhǔn)時鐘11°方向,刀刃部分外露。

3.檢查導(dǎo)線連接,排除十二指腸內(nèi)積液、積氣,勿使刀刃接觸其它部位腸粘膜及十二指腸鏡先端金屬部。

4.腳踏電源開關(guān),間斷通入高頻電流,時間1~3秒/次。電凝、電切交替,先凝后切。通電時可見乳頭部切開處發(fā)火花,發(fā)白,開口哆開。邊切邊移動刀刃(拉或推),切至預(yù)計長度為止。

5.允許切開長度:

(1)按解剖標(biāo)準(zhǔn)決定:可切至乳頭上方第二環(huán)形皺襞但不可超過此皺襞。

(2)按測量尺寸決定:最大不超過3cm,>2.5cm者,多需分次切開。

6.切開完成,關(guān)閉高頻電源,退出切開刀,觀察切口有無出血及結(jié)石排出(立即排石10%),有出血者局部噴灑止血水或孟氏液,亦可電凝止血。

【術(shù)后處理】

1.臥床休息2天,禁食、補液,觀察腹部體征及體溫、呼吸、脈搏、血壓。

2.切開當(dāng)日不用器械取石(易致切開創(chuàng)面出血),次日可服硫酸鎂、排石利膽劑,淘洗大便,尋找結(jié)石,1周內(nèi)自然排石60%。1周未排石者,可用網(wǎng)籃取石。結(jié)石過大,取石困難者,可留置鼻膽導(dǎo)管,注入溶石藥物。第九節(jié)膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識

膽道鏡是膽道外科疾病主要診療手段之一。膽道鏡已由硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡,發(fā)展到目前的電子膽道鏡,操控更靈活、視野更寬闊、影像更清晰。膽道鏡的功能也由原來的單純輔助診斷,逐步拓展到各種內(nèi)鏡下的治療,如膽道鏡下碎石、取石、膽道支架置入、膽道狹窄擴(kuò)張和切開等。我國是膽道系統(tǒng)結(jié)石,尤其是原發(fā)性肝膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū),膽道鏡技術(shù)在我國各級醫(yī)院應(yīng)用廣泛,但由于缺乏專業(yè)指導(dǎo)和規(guī)范化培訓(xùn),使得各單位膽道鏡技術(shù)水平參差不齊。為規(guī)范膽道鏡技術(shù)在膽道疾病診斷和治療中的應(yīng)用,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家在總結(jié)臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),制定本專家共識。1膽道鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)證膽道鏡應(yīng)用范圍廣泛,其最常見的用途是處理膽管結(jié)石,尤其在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石方面具有獨特的優(yōu)勢[2-3]。其診治途徑不僅包含術(shù)中膽道鏡和術(shù)后膽道鏡,還可以通過穿刺建立竇道置入膽道鏡[如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)(percutaneoustranshepaticcholangioscopy,PTCS)]。另外,還可通過自然腔道(如經(jīng)口膽道鏡)進(jìn)行診治[4]。除處理膽管結(jié)石外,膽道鏡還可檢查有無膽道內(nèi)占位性?。?]、膽道異物,以及對膽管狹窄進(jìn)行擴(kuò)張和切開等。建議1膽道鏡診治適應(yīng)證:(1)肝內(nèi)外膽管結(jié)石。(2)膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄[6-7]。(3)膽道占位性病變。(4)膽道畸形。(5)膽道內(nèi)蛔蟲及異物。(6)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥。具有以下情況者應(yīng)慎用膽道鏡診治:(1)術(shù)后時間短,在膽道引流管周圍未形成牢固竇道。(2)肝硬化腹水、明顯低蛋白血癥者。(3)有明顯凝血功能障礙者。(4)有嚴(yán)重心肺功能不全者。(5)長期應(yīng)用激素者。(6)嚴(yán)重糖尿病病人。(7)重度營養(yǎng)不良者。2膽道鏡臨床應(yīng)用的術(shù)前評估和圍手術(shù)期處理膽道鏡臨床應(yīng)用最重要作用之一是確定膽管結(jié)石等膽道病變的位置,而肝內(nèi)膽管走行復(fù)雜且變異較多,有些分支開口隱蔽或存在狹窄。因此,在行膽道鏡診治前應(yīng)仔細(xì)詢問病史,充分了解既往診治經(jīng)歷及手術(shù)方式,對比治療前后影像資料,了解結(jié)石的分布和病變的部位。超聲是判斷膽管結(jié)石簡便有效的檢查手段,膽道鏡檢查前應(yīng)當(dāng)常規(guī)行超聲檢查以了解結(jié)石大小、數(shù)量、部位,膽管狹窄、擴(kuò)張部位等信息。T管造影為評估整個膽道系統(tǒng)最直接的影像學(xué)手段,術(shù)后膽道鏡檢查前必須常規(guī)行T管造影。CT及核磁共振膽胰管成像(MRCP)不僅可以判斷結(jié)石部位、膽管擴(kuò)張和狹窄情況,還可了解是否合并肝臟萎縮、纖維化和癌變。三維可視化模型可立體、全方位、多視角動態(tài)觀察肝臟各個脈管結(jié)構(gòu),明確結(jié)石分布,膽管狹窄的部位、程度、長度,肝內(nèi)脈管的變異等,有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合理的治療方案[8]。經(jīng)皮竇道膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)入膽道,其操作方便、快捷,對膽管的刺激相對較小,故可在門診或日間病房施行。對于無法耐受及配合或須行球囊擴(kuò)張和切開病人,可行全身麻醉。膽道感染是應(yīng)用膽道鏡診治后最常見的術(shù)后并發(fā)癥,如在術(shù)前即存在膽道感染、治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、膽道鏡操作時間長(>1h)或術(shù)中膽道加壓沖洗等情況下,膽道鏡操作容易造成膽管炎或菌血癥。膽道鏡碎石取石后常有結(jié)石碎屑和絮狀物不易清理,在解除膽道梗阻的前提下,術(shù)后服用熊去氧膽酸類、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利膽藥物可以促進(jìn)膽汁分泌和排泄,利于結(jié)石碎屑清除。建議2膽道鏡診治前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及傳染性疾病的篩查。常規(guī)行腹部超聲檢查和T管造影,必要時行肝臟CT、MRCP或膽道三維可視化模型重建。建議3術(shù)后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行,必要時行全身麻醉。建議4膽道鏡操作如存在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、操作時間長等因素應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。鏡下碎石、取石解除膽道梗阻后可服用利膽藥物以促進(jìn)排凈結(jié)石碎屑。3術(shù)后膽道鏡診治時機對于營養(yǎng)狀況良好,無基礎(chǔ)疾病的病人,通常在開腹手術(shù)后6周左右,T管竇道形成良好,即可接受膽道鏡診治。但

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論