2020版肝膽外科臨床技術(shù)操作規(guī)范全集

2020版臨床技術(shù)操作規(guī)范肝膽外科-1-目錄第一章肝膽外科常規(guī)操作第一節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)

第二節(jié)中心靜脈壓測量

第三節(jié)體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)第四節(jié)胃插管術(shù)第五節(jié)膿腫切開引流術(shù)

第六節(jié)胃腸減壓術(shù)第七節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)第八節(jié)換藥術(shù)、拆線法第二章肝膽疾病常手術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥第二節(jié)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)第三節(jié)膽總管探查+“T”管引流術(shù)第四節(jié)經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)第五節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）第六節(jié)逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）第七節(jié)內(nèi)鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)（ENBD）第八節(jié)乳頭括約肌切開術(shù)（ESPT、EST）第九節(jié)膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識第十節(jié)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石取息肉術(shù)

第三章腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南第一節(jié)總論第二節(jié)腹腔鏡肝手術(shù)第三節(jié)腹腔鏡膽道手術(shù)第四節(jié)腹腔鏡胰腺手術(shù)第五節(jié)腹腔鏡脾手術(shù)第一章肝膽外科常見技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1．診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。

2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。

3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。

4．腹腔內(nèi)注射藥物。

【禁忌證】

1．嚴(yán)重腸脹氣。

2．妊娠。

3．因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4．躁動、不能合作或肝昏迷先兆。

【操

作】

1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2．取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點的選擇：

（1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點；放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。

（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右1～1.5cm處。

（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點。

4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。

5．作診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。

6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。

7．腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。第二節(jié)中心靜脈壓測量

【適應(yīng)證】

1．測量中心靜脈壓。

2．利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營養(yǎng)（TPN）。

【禁忌證】

1．出血素質(zhì)。

2．穿刺或切開部位感染。

【操

作】

1．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)：

（1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（15～30Trendelenburg氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

（2）穿刺點首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因為右側(cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。

（3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭（與10ml注射器相連接）進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。

（4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點。

2．鎖骨下靜脈插管術(shù)：

（1）病人仰臥，頭低腳高15～30Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

（2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。

（3）穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。

【并發(fā)癥】

1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。

2．導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。

3．頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。

4．嚴(yán)重?fù)p傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。

5．損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。

6．操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。

7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。

8．導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。

9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥。

【導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】

1．置管時的操作及對導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。

2．插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。

3．頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或氣管切開）。

4．輸液及測中心靜脈壓時避免導(dǎo)管對大氣開放。

5．每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。

【中心靜脈壓的測定】

1．經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。

2．經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmH2OPEEP=1mmHg）。第三節(jié)體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

【適應(yīng)證】

體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。

【禁忌證】

1．凝血機制障礙。

2．非炎性腫塊局部有感染。

3．穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。

2．器械準(zhǔn)備

消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類；粗針有Vim～Silverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針有22～23號Chiba針、20～23號腰穿針、7～8號普通注射針。

【操

作】

1．粗針穿刺：

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

（2）穿刺點用2％普魯卡因作局部浸潤麻醉。

（3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。

（4）將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.5～2cm，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。

（5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。

2．細(xì)針穿刺：

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

（2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。

（3）連接20～30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退（約1cm范圍）數(shù)次。

（4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。第四節(jié)胃插管術(shù)

【適應(yīng)證】

1．胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。

2．鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。

3．昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。

4．口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。

5．胃液檢查。

【禁忌證】

1．嚴(yán)重的食道靜脈曲張。

2．腐蝕性胃炎。

3．鼻腔阻塞。

4．食管或賁門狹窄或梗阻。

5．嚴(yán)重呼吸困難。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．訓(xùn)練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進(jìn)行。

2．器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。

3．檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。

4．插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

【操

作】

1．病人取坐位或臥位。

2．用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14～16cm），囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為45～55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。

3．檢查胃管是否在胃內(nèi)：

（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。

（2）用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。

（3）將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。

4．證實胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。第五節(jié)膿腫切開引流術(shù)

【適應(yīng)證】

1．淺表膿腫已有明顯波動。

2．深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液。

3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。

【禁忌證】

結(jié)核性冷膿腫無混合性感染。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．洗凈局部皮膚，需要時應(yīng)剃毛。

2．器械準(zhǔn)備：膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）。

【操

作】

1．局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。

2．淺部膿腫：

（1）一般不用麻醉。

（2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。

（3）切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。

（4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

3．深部膿腫：

（1）先適當(dāng)有效地麻醉。

（2）切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。

（3）先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。

（5）若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。第六節(jié)胃腸減壓術(shù)

【適應(yīng)證】

1．急性胃擴(kuò)張。

2．胃、十二指腸穿孔。

3．腹部較大型手術(shù)后。

4．機械性及麻痹性腸梗阻。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。

2．備減壓抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。

3．其它用具同“胃插管術(shù)”。

【操

作】

1．病人取坐位或臥位。

2．按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。

3．將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。

第七節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)證】

8小時以內(nèi)的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。

【禁忌證】

污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進(jìn)行清創(chuàng)。

2．如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。

3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

4．如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。

【麻

醉】

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。

【手術(shù)步驟】

1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

（1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。

2．清理傷口：

（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。

（2）對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。

（3）對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

（4）如同時有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。

（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。

（6）傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。

3．修復(fù)傷口：

（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。

（2）頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。

（3）縫合時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應(yīng)修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。

【術(shù)中注意事項】

1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。

2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。

3．避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

【術(shù)后處理】

1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2．合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3．注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4．抬高患肢，促使血液回流。

5．注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。

6．一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時拔除傷口引流條。

7．傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。

8．定時換藥，按時拆線。換藥術(shù)及拆線法

【適應(yīng)證】

1．術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥。

2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。

3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。

4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。

5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時拔除。

6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。

【準(zhǔn)備工作】

1．換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。

2．物品準(zhǔn)備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤１個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。

3．讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。

【操作步驟】

1．用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。

3．分沁物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般無嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口，可用0.05％新潔爾滅，0.02％醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02％高錳酸鉀濕敷。

6．最后，覆蓋無菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定。

【注意事項】

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無菌換藥碗（盒）。需要物件時可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。

1．操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。

2．先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。

3．氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時焚毀，使用的器械應(yīng)單獨加倍時間消毒滅菌。

4．傷口長期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。拆

線

法

【適應(yīng)證】

1．無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合者；面頸部4～5天；下腹部、會陰部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；關(guān)節(jié)處可延長些，減張縫合14天。

2．傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

【禁忌證】

下列情況，應(yīng)延遲拆線：

1．重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；

2．嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；

3．老年患者及幼兒；

4．咳嗽沒有控制時，胸腹部均應(yīng)延遲拆線。

【準(zhǔn)備工作】

同換藥術(shù)，同時準(zhǔn)備拆線剪刀一把。

【操作步驟】

1．了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。

2．取下敷料，正確判定愈合情況。

（1）甲級：即切口部位無不良反應(yīng)的一期愈合。

（2）乙級：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或表面皮膚裂開等。

（3）丙級：切口完全裂開或化膿。

3．拆線：

（1）切口甲級愈合：

1）用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍5～6cm；

2）左手持鑷子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；

3）左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口；

4）第一根縫線拆除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。若超過10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；

5）拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。

（2）切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，拆除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應(yīng)引流；表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護(hù)。

（3）切口丙級愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合。

【注意事項】

1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌外科操作，操作輕柔。

2．不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細(xì)觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時可拆除1～2針縫線，探試切口的愈合強度，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時，貿(mào)然一次拆除全部縫線。第二章肝膽疾病常見手術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥斷流術(shù)一．賁門周圍血管離斷術(shù)（一）【適應(yīng)證】1.門靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，肝功能分級為Ⅰ、Ⅱ級（中華醫(yī)學(xué)會分級）或Child

A、B級。2.門靜脈高壓癥類型：①肝內(nèi)型門靜脈高壓癥：主要適用于血吸蟲病性、門脈性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門靜脈高壓癥；②成人肝外型門靜脈高壓癥及區(qū)域性（胰源性或節(jié)段性）門靜脈高壓癥。3.急診手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48～72h、肝功能屬Ⅰ、Ⅱ級，經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。4.擇期手術(shù)：肝功能分級屬Ⅰ、Ⅱ級患者出血停止后2周左右，原屬Ⅲ級患者出血停止后3～4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ級。（二）【禁忌證】1.肝功能分級Ⅲ級或Child肝功能分級C級，即有黃疸、腹水、凝血機制障礙和肝性腦病等。2.門靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。4.合并慢性活動性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病變，中晚期肝癌。（三）【操作方法及程序】1.體位、切口：臥位，左肩背墊高30°左右，以利巨脾切除。左肋緣下切口,巨脾者一般采取上腹L形切口。估計有嚴(yán)重粘連者可考慮采用胸腹聯(lián)合切口。2.探查：先探查肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，有無粘連，粘連的性質(zhì)和部位，脾臟的活動度等。同時應(yīng)關(guān)注肝臟的大小、硬化程度、脾臟的位置、有無占位病變等細(xì)節(jié)。3.首先要做全脾切除術(shù)。4.切斷結(jié)扎胃大彎側(cè)近端網(wǎng)膜上的血管：脾切除后，沿胃大彎上半的脾胃韌帶幾乎全部離斷，網(wǎng)膜囊的前壁已敞開。為保留大網(wǎng)膜的血供（用作大網(wǎng)膜包腎和覆蓋腹后壁腹膜）和避免損傷橫結(jié)腸，可自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管，包括胃網(wǎng)膜左動靜脈和所有胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動靜脈。5.切開膈下食管賁門前漿膜：在戳孔處用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗，先分離結(jié)扎、切斷小網(wǎng)膜前層，并順勢切斷賁門的前漿膜，即可顯露曲張的食管周圍靜脈，有3～5支，予以逐一結(jié)扎切斷。食管周圍靜脈多起始于胃底和胃體，并與胃左靜脈的食管支和胃支相連，可形成曲張的血管叢。食管周圍靜脈緊貼食管壁，分布于食管下端，從胃底向上行走，經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔。6.離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支：切開肝胃韌帶、膈下食管賁門前漿膜和離斷結(jié)扎食管周圍靜脈，即可顯露胃的漿膜、食管下端和胃小彎的右側(cè)壁。將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰襞。切開胃胰襞可顯露胃左靜脈主干，沿胃左靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃支。胃支沿胃小彎的側(cè)壁向右下方行走。在食管胃交界處，靠近胃壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支及伴行的胃左動脈分支。先用7號線結(jié)扎，再用4號線貫穿縫扎。然后逐一結(jié)扎切斷胃支進(jìn)入胃壁的分支。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整，以保證部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的分流。7.離斷進(jìn)入食管壁的穿支靜脈：5～6支。穿支靜脈叢食管旁靜脈發(fā)出后呈垂直狀進(jìn)入食管下端，約長05cm，一般較細(xì)。有重度食管靜脈曲張者，食管穿支靜脈較粗，直徑可達(dá)05cm。以紗布條向左前下方牽拉賁門和食管下端，長彎血管鉗鉗夾胃左動靜脈胃支的斷端并向右前下方牽拉，使胃左動靜脈的胃支起始部與賁門食管下端分離，用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗，從下向上逐一離斷結(jié)扎兩者之間的穿支靜脈。分離食管下段5～10cm范圍。并用細(xì)針線縫補食管旁靜脈左側(cè)緣的前后壁漿膜層，包埋穿支靜脈的斷端，以阻止新生血管重新長出并進(jìn)入食管下端。8.離斷胃后靜脈：以紗條將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn)，顯露胃后壁，在緊靠胃小彎側(cè)分離開胰腺上緣的脂肪組織，即可找到胃后靜脈。胃后靜脈短而粗，有時不止一支，予以結(jié)扎切斷。因胃后靜脈短，手術(shù)視野小，一旦線結(jié)滑脫難以找到退縮的血管斷端，兩端均應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎，以免線結(jié)滑脫而發(fā)生大出血。9.結(jié)扎離斷左膈下靜脈：將胃體向下牽拉，顯露胃膈韌帶。以右手示指從胃大彎向胃底鈍性分離胃膈韌帶中的疏松組織，即可找到左膈下靜脈，并不太粗，予以結(jié)扎切斷。在離斷上述血管時，可根據(jù)術(shù)中具體情況交替、配合進(jìn)行，先處理易于顯露的血管。

在胃底賁門區(qū)的逐步離斷過程中，手術(shù)視野亦隨之?dāng)U大，一旦發(fā)生術(shù)中出血，亦易發(fā)現(xiàn)出血點。離斷血管時要循序漸進(jìn)，切勿貪多求快，要求勿損傷血管，并應(yīng)結(jié)扎牢靠。還要指出，離斷上述靜脈時并也離斷其伴隨的動脈，即胃左動脈的胃支、胃網(wǎng)膜左動脈、胃后動脈和左膈下動脈，保留胃左動脈主干、胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈。10.胃大、小彎漿膜化：以細(xì)線間斷縫合胃大小彎前后壁的漿膜，如有肌層損傷應(yīng)修補創(chuàng)面，線結(jié)不牢的應(yīng)加固。11.取肝組織活檢，左膈下置橡皮管引流。12.再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無明顯出血及食管胃游離區(qū)的色澤和血液循環(huán)。將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。在關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查各個創(chuàng)面是否有活動性出血點，若有應(yīng)嚴(yán)密止血。手術(shù)結(jié)束后不要立即關(guān)腹，可用熱棉墊壓迫創(chuàng)面，或噴灑凝血蛋白，以及電灼、縫扎等方法消滅創(chuàng)面滲血，觀察一段時間確無活動性出血后再逐層縫合切口?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前加強護(hù)肝治療，補充血容量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，盡快糾正休克。糾正凝血機制障礙，有腹水者應(yīng)用利尿藥。2.徹底離斷門奇靜脈間的反常血流是斷流術(shù)成敗的關(guān)鍵；對有益的后腹膜自然交通支要保留，不要隨意結(jié)扎離斷3.防止術(shù)中和術(shù)后腹腔出血，加強術(shù)后監(jiān)護(hù)。觀察膈下引流管引流物的性質(zhì)和量。預(yù)防和治療感染，加強代謝和營養(yǎng)支持。

4.對需要離斷胃底或食管下段者，可應(yīng)用吻合器，進(jìn)行操作。二、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)（一）【適應(yīng)證】1.門靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，肝功能分級為Ⅰ、Ⅱ級（中華醫(yī)學(xué)會分級）或Child

A、B級。2.門靜脈高壓癥類型：①肝內(nèi)型門靜脈高壓癥：主要適用于血吸蟲病性、門脈性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門靜脈高壓癥；②成人肝外型門靜脈高壓癥及區(qū)域性（胰源性或節(jié)段性）門靜脈高壓癥。3.急診手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48～72h、肝功能屬Ⅰ、Ⅱ級，經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。4.擇期手術(shù)：肝功能分級屬Ⅰ、Ⅱ級患者出血停止后2周左右，原屬Ⅲ級患者出血停止后3～4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ級。（二）【禁忌證】1.肝功能分級Ⅲ級或Child肝功能分級C級，即有黃疸、腹水、凝血機制障礙和肝性腦病等。2.門靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。4.合并慢性活動性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病變，中晚期肝癌。（三）【操作方法及程序】1.一般采用全身麻醉，臥位，左背墊高10cm

左右。左肋緣下切口，巨脾者一般采取上腹“L”形切口；2.探查：探查肝、膽、胰腺、胃、十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系、有無粘連、粘連的性質(zhì)和部位、脾臟的活動度等。3.脾切除：測定門靜脈壓力，在胰腺上緣找到脾動脈，游離結(jié)扎或縫扎，再次測定自由門靜脈壓力，根據(jù)情況確定實施選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)后，離斷脾胃韌帶，處理脾臟最下極韌帶，仔細(xì)分離和離斷脾臟結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，小心處理脾臟最上極與胃體之間的血管后，離斷脾蒂，取出脾臟，縫扎脾臟動脈和靜脈，防止出血。注意點：為保證術(shù)中良好顯露，應(yīng)有足夠大的切口，并采用懸吊式大拉鉤，巨脾患者，牽拉脾臟時應(yīng)輕柔小心，防止脾臟被膜出血。在合并脾臟與周圍粘連嚴(yán)重者，尤其是與膈肌粘連嚴(yán)重者，強行分離出血兇猛，可首先離斷脾蒂，但在合并胰腺疾病或脾門部病變者，常規(guī)方法不易游離脾蒂，離斷脾蒂十分困難，可選用1-2把狐形切割閉合器離斷脾蒂，在離斷血管的同時做到離斷脾蒂，避免大出血；脾蒂離斷后，再逐漸分離脾臟和膈肌的粘連，有時為避免多處損傷膈肌，可部分切開膈肌，象剝脫瓜皮一樣剝離膈機與脾臟的粘連，取出脾臟。4.選擇性離斷食管賁門周圍的側(cè)支血管：

①游離小彎側(cè)胃邊緣：術(shù)者以食指尖從胃后壁頂向胃小彎，緊靠胃小彎的垂直部將小網(wǎng)膜戳孔伸出食指尖，

用一條紗布帶經(jīng)戳孔繞胃體1

周并收緊紗布帶。②離斷胃后靜脈和左膈下靜脈:胃后靜脈經(jīng)胃膈韌帶，在網(wǎng)膜囊后壁的腹后壁腹膜后伴隨同名動脈下行。以紗布帶將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn)，顯露胃后壁，在緊靠胃小彎側(cè)分離胰腺上緣的脂肪組織后，即可找到胃后靜脈。胃后靜脈短而粗，有時不止1

支，予以結(jié)扎切斷，兩端均應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎，以免線結(jié)滑脫而發(fā)生大出血。因胃后靜脈短、手術(shù)視野小，一旦線結(jié)滑脫難以找到退縮的血管斷端。將胃體向下牽拉，顯露胃膈韌帶。以右手食指從胃大彎向胃底鈍性分離胃膈韌帶中的疏松組織后，即可找到左膈下靜脈，予以切斷、結(jié)扎。③切開膈下食管賁門前漿膜:自小網(wǎng)膜戳孔處開始，用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗，先分離、切斷、結(jié)扎小網(wǎng)膜前層和賁門的前漿膜，即可顯露和離斷曲張的食管周圍靜脈。食管周圍靜脈多起始于胃底和胃體，并與胃左靜脈的食管支和胃支相連，可形成曲張的血管叢。食管周圍靜脈緊貼食管壁，從胃底向上行走，經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，逐一將其切斷、結(jié)扎。④離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支:

切開膈下食管賁門前漿膜并離斷食管周圍靜脈后，

即可在食管下端右側(cè)壁顯露出伴行的食管旁靜脈，并可在食管、胃交界處的右側(cè)壁顯露胃左動靜脈的胃支。將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰襞，其中可觸摸到胃左動脈的搏動，這是胃左動、靜脈的解剖學(xué)標(biāo)志。切開胃胰襞可顯露胃左靜脈主干，沿胃左靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃支。在食管、胃交界處，靠近胃小彎的右側(cè)壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支及伴行的胃左動脈分支。先用7

號線結(jié)扎，再用4

號線貫穿縫扎。然后逐一切斷、結(jié)扎胃支進(jìn)入胃壁的分支。切開小網(wǎng)膜、切斷肝胃韌帶時注意保護(hù)胃左動脈主干，以免損傷可能存在的迷走肝左動脈。副肝左動脈（變異的肝左動脈）靠近胃小彎賁門側(cè)，施行胃賁門和食管下端的相關(guān)手術(shù)時易被損傷。⑤離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈:以紗布帶向左前下方牽拉賁門和食管下端，長彎血管鉗鉗夾胃左動、靜脈胃支的斷端，并向右前下方牽拉，使胃左動、靜脈的胃支起始部與賁門食管下端向兩側(cè)分離，

以顯露和離斷二者之間的穿支靜脈?？捎眉饧?xì)的長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗，略將血管鉗尖端撐開，擴(kuò)大食管旁靜脈與食管壁間的距離，然后緊靠食管壁從下向上逐一離斷、結(jié)扎穿支靜脈。為維持機體的自發(fā)性分流，應(yīng)注意勿損傷和縫扎食管旁靜脈，以免造成其狹窄和閉塞。血管鉗鉗夾組織不宜過深，以防損傷食管肌層和黏膜，引起食管穿孔。⑥離斷高位的穿支靜脈：在靠近食管裂孔處往往有1～2支較粗的穿支靜脈進(jìn)入食管下端，

我們將其稱為高位穿支靜脈，這是引起食管靜脈曲張和破裂出血的主要輸入靜脈，務(wù)必將其離斷。為充分顯露和便于離斷食管裂孔處的高位穿支靜脈，可切斷迷走神經(jīng)干，將食管下端向下牽拉，并分離胃裸區(qū)和食管下端后壁的疏松組織及側(cè)支血管。要求分離食管下段5～10

cm

范圍，直至食管裂孔處，使胃底賁門區(qū)呈完全游離狀態(tài)。然后用細(xì)針線縫補食管旁靜脈左側(cè)緣的前、后壁漿膜層和胃胰襞創(chuàng)面，包埋穿支靜脈和胃支動、靜脈的斷端，以防線結(jié)滑脫而出血，并可阻止新生血管重新長出及進(jìn)入食管下端。⑦胃大、小彎漿膜化

斷流術(shù)后以細(xì)線間斷縫合胃大、小彎前、后壁的漿膜，使胃大、小彎漿膜化，并將胃底部胃壁的漿肌層間斷縫合包繞食管下段和賁門。如有肌層損傷應(yīng)修補創(chuàng)面，線結(jié)不牢的應(yīng)加固。創(chuàng)面的漿膜化可預(yù)防出血、避免胃和食管瘺，能阻止新生血管重新長入及避免再出血，

并在一定程度上可阻擋胃黏膜下的反常血流進(jìn)入食管下段，

還可減少胃內(nèi)容物反流食管的機會。⑧將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面大網(wǎng)膜含有豐富的毛細(xì)血管，

可很快與創(chuàng)面的毛細(xì)血管融合在一起。在游離胃大彎時應(yīng)在血管弓內(nèi)離斷分支血管，勿損傷胃網(wǎng)膜左、右動靜脈主干，以保證大網(wǎng)膜的血供。創(chuàng)面可噴灑纖維蛋白膠及覆蓋止血紗布，這樣既可止血，又可作為黏合劑使大網(wǎng)膜與后腹膜貼得更緊密、牢靠。大網(wǎng)膜建立的側(cè)支循環(huán)還可緩解胃的淤血狀況，

并可吸收創(chuàng)面的滲液，防止膈下積液。⑨肝臟活檢，放置引流管再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無明顯出血及食管、胃游離區(qū)的色澤和血液循環(huán)。可用熱棉墊壓迫創(chuàng)面、噴灑凝血蛋白及電灼、縫扎等方法消除創(chuàng)面滲血，然后將大網(wǎng)膜覆蓋在后腹膜創(chuàng)面。病人凝血機制紊亂可造成創(chuàng)面廣泛滲血，應(yīng)予糾正。取肝組織活檢，左膈下置橡皮管引流，觀察一段時間確定無活動性出血后逐層縫合切口【注意事項】1.術(shù)前加強護(hù)肝治療，補充血容量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，盡快糾正休克。糾正凝血機制障礙，有腹水者應(yīng)用利尿藥。2.保留關(guān)冠狀靜脈的完整性是選擇性賁門周圍血管離斷手術(shù)的關(guān)鍵。3.為減少創(chuàng)傷，可采用無創(chuàng)傷性血管縫合線縫扎離斷進(jìn)入食管下段或胃壁的交通支。4

.對有益的自然后腹膜的交通支要保留，不要隨意結(jié)扎離斷。5.

對需要離斷胃底或食管下段者，可應(yīng)用吻合器，進(jìn)行操作。第二節(jié)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1.有癥狀的膽囊結(jié)石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑〉３cm的膽囊結(jié)石。4.充滿型膽囊結(jié)石。5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。7.估計病人對手術(shù)的需受良好者。二、【禁忌證】（一）相對禁忌證：1.結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2.慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3.繼發(fā)性膽總管結(jié)石。4.有上腹部手術(shù)史。5.體態(tài)肥胖。6.腹外疝。（二）絕對禁忌證：1.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。2.膽石性急性胰腺炎。3.伴有急性膽管炎。4.原發(fā)性膽總管石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。5.梗阻性黃疸。6.膽囊癌。7.膽囊隆起性病變疑為癌變。8.肝硬變門靜脈高壓癥。9.中、后期妊娠。10.腹腔感染、腹膜炎。11.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊〈４.５×１.５cm，壁厚〉０.５cm（Ｂ型超聲測量）。12.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。13.重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。14.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征者。15.膈疝。三、【操作方法及程序】1.建立操作孔：2.處理膽囊三角：若膽囊與腹腔內(nèi)臟器有粘連，則可用海綿棒鈍性分離。在能夠分辨膽總管、肝總管、膽囊管之后，用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開漿肌層。由此向膽總管方向做鈍性分離，充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管。在確認(rèn)以上解剖關(guān)系之后，分離膽囊管周圍的組織，此時應(yīng)注意不要灼傷膽總管。距膽總管3~5mm處用鈦夾鉗鉗夾夾閉膽囊管，并切斷之。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動脈，顯露膽囊動脈無誤后，鉗夾切斷膽囊動脈。3.剝離膽囊：提起膽囊頸部，距肝約5mm將膽囊逐漸的從膽囊床上切下。充分電凝處理膽囊床上的滲血。并仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無活動性出血、無膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷之后，將膽囊置入標(biāo)本袋中，經(jīng)劍突下切口將膽囊取出體外。4.放出CO2，消除氣腹，臍部和劍突下的切口需縫合腹直肌前鞘，創(chuàng)口用創(chuàng)可貼閉合。【注意事項】在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者；2.膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；3.膽囊管過短<3mm、過粗（直徑>5mm）而無法施夾；4.膽囊管與肝總管或膽總管并行；5.膽囊動脈變異。另外，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動性出血、膽管損傷、膽管壁電灼傷以及十二指腸等臟器損傷也應(yīng)及時地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以便處理這些損傷。第三節(jié)膽總管探查+“T”管引流術(shù)一、【適應(yīng)證】1.急性化膿性梗阻性膽管炎。2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。4.梗阻性黃疸并膽管炎者。5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。6.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開引流術(shù)。7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時應(yīng)切開膽總管探查：⑴膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計結(jié)石有可能排入膽總管者。⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。⑶膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲或血塊者。⑷有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。⑸胰腺頭部腫大或堅硬者。⑹穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者。⑺術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲者。二、【禁忌證】1.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。2.重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。3.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征者。三、【操作方法及程序】1.體位：仰臥位，上腹部對準(zhǔn)手術(shù)臺的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。2.切口：通常采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上正中旁切口。3.探查：同膽囊切除術(shù)。4.顯露膽總管：第1個深拉鉤放在膽囊左側(cè)肝上，鉤下墊一塊小紗布，將肝葉向上拉開。用鹽水紗布墊隔開胃、十二指腸與橫結(jié)石。第2個深拉鉤將胃向左拉，防止胃竇入手術(shù)野。第3個深拉鉤將橫結(jié)腸和十二指腸球部向下拉開，使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網(wǎng)膜孔內(nèi)，以防膽汁或血液流入小網(wǎng)膜腔。拉鉤要有足夠的深度，拉力要持久、均勻，使在整個手術(shù)過程中不讓上述器官進(jìn)到手術(shù)野來。5.切開膽總管：將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開，用止血鉗夾小紗布球，仔細(xì)分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚。在膽總管前壁常有細(xì)小血管橫過，應(yīng)用細(xì)絲線縫扎，以防出血。在擬定的膽總管切口處（一般取十二指腸上緣和膽囊管進(jìn)入膽總管處之間），用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗穿刺。如抽出膽汁，即證實為膽總管（膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，及藥物敏感度測定）；否則，應(yīng)再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似；當(dāng)膽道出血時，膽汁內(nèi)也混有血液，外觀難以鑒別?？捎蒙倭砍槌龅膬?nèi)容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。當(dāng)膽總管內(nèi)可以清楚捫及結(jié)石時，可省去這一步驟，直接在結(jié)石上切開膽總管。穿刺獲膽汁后，必要時可接著作膽道內(nèi)壓力測量；有條件和需要者，可做膽道造影。然后，將牽引線兩側(cè)提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.5～2.0cm長切口。先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴(kuò)大切口。同時，助手用吸引器吸除流出的膽汁。6.探查膽總管：膽總管切開后，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。如見有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出，盡量避免夾碎。如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠大，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后再行取石；如為泥紗樣結(jié)石，可用膽石匙掏??；有蛔蟲時可鉗夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推，可在左手引導(dǎo)下，伸入取石鉗或膽石匙取出。膽總管內(nèi)的結(jié)石取盡后，再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石或蛔蟲。若左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā)，難以取出時，可將膽總管切口向上延長，直達(dá)左、右肝管開口，這樣可以取出較高位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石。更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)處理，參見肝內(nèi)膽管手術(shù)。如肝管內(nèi)有多量泥沙樣結(jié)石，掏取困難時，可用導(dǎo)尿管放入左、右肝管內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水。待回流液基本澄清后，再將導(dǎo)尿管通過壺腹，試行進(jìn)入十二指腸，并用生理鹽水沖洗；若無回流，表明膽總管下端通暢；如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存在。如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內(nèi)，仔細(xì)探摸有否殘留結(jié)石、狹窄或腫瘤病變。7.擴(kuò)張膽總管下端：疑膽總管下端有狹窄或阻塞時，需用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張。擴(kuò)張器應(yīng)略有弧度，使適應(yīng)膽管下段的彎曲度。一般先用小號擴(kuò)張器，從膽總管內(nèi)向下放至相當(dāng)于括約肌部位后，向前輕巧適當(dāng)加壓，同時用另一手放在十二指腸前壁捫診，確定擴(kuò)張器末端是否進(jìn)入十二指腸。當(dāng)通過括約肌進(jìn)入十二指腸時，有突然失去阻力的感覺，擴(kuò)張器可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動。然后，依序更換大號擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，直到擴(kuò)至10號探（1cm直徑）可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄，擴(kuò)張時也不能粗暴硬擴(kuò)，造成損傷或穿孔等并發(fā)癥。膽總管下端出口過細(xì)，應(yīng)考慮手術(shù)糾正，行括約肌切開成形術(shù)。有時，結(jié)石嵌頓于壺腹部，用取石鉗或膽石匙無法取出時，可用膽道擴(kuò)張器推頂至十二指腸內(nèi)。8.膽道鏡窺視：將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導(dǎo)向左、右肝管窺視，觀察肝管壁粘膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內(nèi)有無結(jié)石、膿絮；盡量將其夾出。如失敗，也可經(jīng)膽道鏡將結(jié)石用套石籃套出。然后將窺鏡轉(zhuǎn)向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開合情況及開口大小，有無狹窄及結(jié)石存留，并作相應(yīng)處理。9.引流膽總管膽總管切開探查后，應(yīng)自剖口置入引流管，不然，極易發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。用質(zhì)軟、彈性強、粗細(xì)適宜的T形膠管引流?！癟”形管短臂向肝門段不宜超過1cm，向下不宜超過3cm，以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面，在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔，或?qū)⒐鼙诩舫粭l，形成溝形，以便日后拔出。有時，可將其底部側(cè)壁剪除一半，開放管腔。修剪妥善的“T”形管，將短臂折迭，用一長彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內(nèi)。再向上下稍加松動，證實“T”形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開來，沒有折迭或扭曲后，用細(xì)絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進(jìn)針，每針間距2～3mm。然后，用生理鹽水自“T”形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應(yīng)補針，直至不漏為止。用細(xì)絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口。10.引流腹腔、縫合腹壁：把橡皮引流管置于網(wǎng)膜孔，沿肝下與“T”形管一同自右側(cè)腹壁另作小切口引出，切口不宜太小。將“T”形管固定縫合于皮膚，香煙引流用安全針固定。將大網(wǎng)膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和“T”形引流管周圍，以免“T”形管壓迫十二指腸，形成十二指腸瘺；避免十二指腸與肝、膽囊粘連，將來可能再手術(shù)時，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。最后，逐層縫合腹壁各層?！咀⒁馐马棥?.二次手術(shù)，顯露膽總管區(qū)可能遇到右上腹廣泛粘連，如粘連不易分離時，手術(shù)最好避開原切口，先進(jìn)入沒有粘連的腹腔部分，然后嚴(yán)格沿著肝下緣臟面進(jìn)行分離，將粘連團(tuán)分向下方，分出網(wǎng)膜孔；再在網(wǎng)膜孔前方，十二指腸上緣處，用細(xì)穿刺針試驗穿刺，如未抽得膽汁，決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進(jìn)行，以免損傷其他臟器。尋找膽總管困難常見的原因有：①膽道再次手術(shù)，粘連重，解剖標(biāo)志不清；②肝十二指腸韌帶炎性增生；③解剖變異；④硬化性膽管炎。尋找膽總管的方法：①首先采用十二指腸上段膽總管尋找法，如膽囊未切除，可沿膽囊管或經(jīng)膽囊管放入探子到膽總管，借以捫及膽總管。對膽囊已經(jīng)切除，無法找到膽總管時，可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法，十二指腸上段尋找失敗后，可在肝門處剖露（或穿刺）膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁，可從損傷處探入，找到肝、膽總管。③不得已時，也可采用十二指腸后段尋找法；若胰后段尋找法；或經(jīng)十二指腸切開尋找腸壁段法；或肝內(nèi)肝管插管尋找法。2.膽總管內(nèi)已有引流管存在，二次手術(shù)時，進(jìn)入腹腔后可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前，不可輕易拔掉引流管。3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者，應(yīng)先做膽總管切開引流，然后切除膽囊，這是因為：有時術(shù)中病情急轉(zhuǎn)直下，做完膽總管切開引流后，膽道已通暢，膽囊可暫不切除，待病情好轉(zhuǎn)再做膽囊切除，也可得到滿意效果，有時術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管解剖變異或其他病理改變，不能引流，需要做膽囊和腸道的結(jié)合。4.膽總管切開探查的切口，取靠近十二指腸上緣1cm處，因此處解剖變異較少。5.因血管變異，或局部炎癥粘連嚴(yán)重，顯露膽總管時，可引起大出血或滲出不止。膽總管表面炎性浸潤，偶有曲張靜脈，甚至呈靜脈瘤狀，應(yīng)緊靠膽總管表面，將其縫扎或分離后結(jié)扎、切斷，以免顯露膽總管時損傷出血。少數(shù)病人的門靜脈在膽總管前方走行，故切開膽總管前，必須先做穿刺，以免誤將門靜脈切開，引起大出血。由膽管狹窄或肝內(nèi)結(jié)石引起的膽汁性肝硬化病人，常已行多次手術(shù)，以至局部粘連致密，側(cè)支循環(huán)豐富，肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多，手術(shù)極易引起廣泛滲血。對這類病人一般應(yīng)分期手術(shù)，先行脾切除及分流術(shù)，以后再行膽管手術(shù)。如膽管梗阻、感染嚴(yán)重者，可先行膽管引流減壓，待感染控制后行脾切除及分流術(shù)，以后再行膽管手術(shù)。6.術(shù)中用膽石鉗或匙取出結(jié)石后，應(yīng)用手指探查或膽道鏡檢查，以免結(jié)石遺留或狹窄。7.用膽道擴(kuò)張器時，動作必須輕柔，以免損傷括約肌，引起出血，日后形成瘢痕狹窄，甚至穿破膽總管，形成假道。8.肝內(nèi)膽管有蛔蟲時，特別是多條蛔蟲時，可用手輕柔按摩腫大的肝膈面，驅(qū)使蛔蟲下行，以便取出。9.有多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)仔細(xì)探查肝表面；如有局限結(jié)節(jié)、硬變萎縮、膿腫等應(yīng)作進(jìn)一步處理。10.必須在直視下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牽拉太緊，將膽總管牽拉成角，影響膽汁引流。第四節(jié)經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)一、【適應(yīng)證】1.已液化的單發(fā)性或多發(fā)性膿腫，直徑≥3cm。2.單純抗\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染無效\o"醫(yī)學(xué)百科：或中"或中毒癥狀較重者。3.無\o"醫(yī)學(xué)百科：腹膜炎"腹膜炎或其他\o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要手術(shù)治療之疾病。4.年老體弱、病情危重不能耐受手術(shù)者。5.診斷性穿刺，以了解肝膿腫類型，行\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)菌"細(xì)菌學(xué)\o"醫(yī)學(xué)百科：檢查"檢查，選擇治療\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法。二、【禁忌證】有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血傾向\o"醫(yī)學(xué)百科：和凝"和凝血異常者，疑為肝包蟲病者三、【操作方法及程序】1.選擇穿刺點：在\o"醫(yī)學(xué)百科：B超"B超引導(dǎo)下，確定體表與膿腔之間能避開腹腔內(nèi)其他臟器的直接徑路。2.在穿刺點做\o"醫(yī)學(xué)百科：局部麻醉"局部麻醉后，可先用細(xì)針穿刺，吸出\o"醫(yī)學(xué)百科：膿液"膿液后，將\o"醫(yī)學(xué)百科：標(biāo)本"標(biāo)本送培養(yǎng)及鏡檢，\o"醫(yī)學(xué)百科：然后"然后更換14號粗穿\o"醫(yī)學(xué)百科：刺針"刺針盡量抽凈膿液，并用\o"醫(yī)學(xué)百科：生理鹽水"生理鹽水反復(fù)沖洗，再注入\o"醫(yī)學(xué)百科：抗生素"抗生素3.如膿腔較大，可先切開\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚"皮膚約1cm長的\o"醫(yī)學(xué)百科：切口"切口，再將套管針刺入膿腔，經(jīng)外套管向膿腔內(nèi)放入一條多孔\o"醫(yī)學(xué)百科：引流管"引流管，拔出套管后，以縫線將引流管固定于皮膚上，管端接\o"醫(yī)學(xué)百科：無菌"無菌引流瓶，以備沖洗引流。4.膿液黏稠或膿腔內(nèi)有較多\o"醫(yī)學(xué)百科：壞死"壞死\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織碎片時，應(yīng)反復(fù)沖洗?！咀⒁馐马棥?.穿刺時病人呼吸應(yīng)平穩(wěn)。2.改換穿刺方向時，必須將穿刺針退至皮下，再行穿刺。3.穿刺過程中應(yīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：注意"注意觀察病人呼吸、\o"醫(yī)學(xué)百科：脈搏"脈搏及\o"醫(yī)學(xué)百科：血壓"血壓變化，注意是否有內(nèi)\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血及\o"醫(yī)學(xué)百科：氣胸"氣胸的征象。4.有側(cè)孔的引流管，側(cè)孔應(yīng)全部置入膿腔內(nèi)，以免污染腹腔。第五節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）

【適應(yīng)證】

1．梗阻性黃疸。

2．高位梗阻性黃疸、重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫。

【禁忌證】

1．對碘劑過敏者。

2．有出血傾向者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．檢查出、凝血時間、凝血酶原時間。

2．碘過敏試驗。

3．有膽道感染的病人，應(yīng)先予抗生素治療，癥狀消失后再作PTC。

4．消除病人的恐懼心理，取得病人合作。

5．檢查前30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品0.5mg。

【穿刺用具和藥品】

1．PTC、PTCD專用穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張用導(dǎo)管、聚乙烯引流管。

2．注射器。

3．造影劑：常用泛影葡胺，一般稀釋至25％濃度左右。

4．局部麻醉藥物。

5．皮膚消毒用具，消毒手套、紗布、消毒巾、膠布等。

【方

法】

1．PTC:

（1）體位：仰臥于Ｘ線臺上，取右手抱頭姿勢。

（2）穿刺部位和方向：自右側(cè)腋中線第7～8肋間進(jìn)針，進(jìn)針時病人暫停呼吸，針與Ｘ線臺平行，至距第12胸椎右緣1cm處停止；邊緩慢退針邊注入造影劑；證實造影劑進(jìn)入肝膽管后，固定穿刺針位置，繼續(xù)注入適量造影劑直至肝管、膽總管充盈滿意為止，并攝片。

2．PTCD:

在電視監(jiān)視下按PTC方向送入粗套管針，證實套管針進(jìn)入肝膽管，將針芯拔出，順套管插入Ｊ型導(dǎo)絲，然后套管順導(dǎo)絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進(jìn)入十二指腸內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)后脫出。如需長期引流者應(yīng)隔日沖洗導(dǎo)管，更換敷料。

【術(shù)后處理】

1．術(shù)后臥床24小時。

2．禁食，監(jiān)測血壓、脈搏12小時。

3．注意觀察腹部情況。

4．如術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克或嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時手術(shù)探查。第六節(jié)逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）

【適應(yīng)證】

1．肝外膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲、硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄。

2．肝內(nèi)膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、肝硬化及淤膽性肝炎。

3．胰腺疾?。喝缒[瘤、囊腫、結(jié)石、慢性胰腺炎及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

4．不明原因的黃疸。

5．不明原因的上腹劇痛。

【禁忌證】

1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2．碘過敏者。

3．胰腺炎急性發(fā)作4周內(nèi)。

4．BⅡ胃切除術(shù)后。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2．碘過敏試驗。

3．備造影導(dǎo)管及造影劑。

4．術(shù)前用藥為：度冷丁50～75mg及654-220mg肌注。

【操

作】

1．纖維十二指腸鏡通過咽、食管、胃及幽門要輕柔、迅速，達(dá)十二指腸球部時，順時鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身90～180°，再插入4～5cm即達(dá)降部，旋回鏡身，可見乳頭。

2．乳頭通常位于十二指腸降部內(nèi)側(cè)中段或中上段，為一半球型隆起的粉紅色乳頭，多位于縱形皺襞上，這是尋找乳頭的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3．找到乳頭，調(diào)正方向，插入造影導(dǎo)管，試注少量造影劑，觀察導(dǎo)管位置，根據(jù)臨床需要，選擇性顯影膽管或/和胰管。一般插管深度2cm左右為膽胰匯合處，如欲膽胰管雙顯影，不可插管太深，插管方向與乳頭垂直，易獲胰管顯影，導(dǎo)管向上翹起則常顯示膽管。注入造影劑不宜高壓高速，獲得滿意圖像時予以攝片。

4．檢查過程盡量減少注氣，尋找乳頭困難可上下移動鏡身，仔細(xì)辨認(rèn)，乳頭插管困難，可旋轉(zhuǎn)鏡身，調(diào)節(jié)旋鈕或改變病人體位后再插。乳頭插管應(yīng)爭取在15分鐘內(nèi)完成，十二指腸蠕動頻繁、乳頭痙攣者，可應(yīng)用解痙靈、胰高血糖素等，或局部噴灑利多卡因。攝片效果不佳者，可使病人頭低位，追加造影劑，退出內(nèi)鏡，再次攝片。

5．退鏡時仔細(xì)觀察十二指腸、胃、食管等處，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)予活檢。

【術(shù)后處理】

1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2．觀察體溫、呼吸、血壓及腹部體征。

3．查血象及血、尿淀粉酶。

4．發(fā)現(xiàn)異常及時處理并與檢查者聯(lián)系。

第七節(jié)內(nèi)鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)（ENBD）

【適應(yīng)證】

1．膽總管下段梗阻并發(fā)ACST。

2．肝外阻塞性黃疸（良性及惡性）的術(shù)前準(zhǔn)備（減黃及減壓）。

3．惡性膽道梗阻的姑息性治療。

4．EST術(shù)后溶石治療。

5．ERCP、EST及膽道取蟲、取石術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥。

6．經(jīng)鼻膽導(dǎo)管造影。

【禁忌證】

同逆行胰膽管造影術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．備引流導(dǎo)管及置管裝置。

【操

作】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．插管要深，退鏡留置導(dǎo)管，并經(jīng)鼻腔引出。

3．以注射器抽吸膽汁，證明導(dǎo)管留在膽管內(nèi)，膽汁可送檢常規(guī)、淀粉酶及細(xì)菌學(xué)檢查。

【術(shù)后處理】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．固定好導(dǎo)管，接引流瓶，觀察引流量及膽汁性狀。

3．沖洗膽道，膽道給藥及造影。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道內(nèi)取蟲術(shù)

【適應(yīng)證】

膽道蛔蟲癥診斷確立者。

【禁忌證】

BⅡ式胃切除術(shù)后或其它原因妨礙十二指腸鏡插入者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。

2．備取蟲套、取石網(wǎng)。

3．術(shù)前肌注度冷丁50～75mg，654-220mg。

4．查Bus或ERC了解蛔蟲位置及數(shù)量。

【操

作】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．反復(fù)經(jīng)乳頭插入取蟲套套取蛔蟲，切忌用力過大，致蛔蟲切割斷裂。已切斷蟲體可分次取出，并檢查蟲體斷端是否相吻，以了解取蟲是否完整。

3．取蟲后（或取蟲失?。┛闪糁帽悄憣?dǎo)管，以備引流、沖洗、造影及藥物溶解蛔蟲殘骸。

【術(shù)后處理】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．驅(qū)蟲治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。

第八節(jié)乳頭括約肌切開術(shù)（ESPT、EST）

【適應(yīng)證】

1．肝外膽管結(jié)石，特別是殘余結(jié)石。

2．膽總管下端狹窄（良性及惡性）。

3．膽總管下端梗阻并發(fā)ACST者。

4．膽道一腸吻合術(shù)后膽總管下段盲端綜合征。

5．十二指腸乳頭旁瘺。

6．慢性胰腺炎，尤其是膽源性胰腺炎。

【禁忌證】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．出血性疾病或凝血機制障礙者。

3．結(jié)石>3cm。

4．膽總管下端狹窄段>3cm或高位狹窄。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．器械準(zhǔn)備：

（1）ERCP器械。

（2）乳頭切開刀（鏟）。

（3）取石網(wǎng)籃。

（4）高頻電源（連接方法同胃鏡下息肉電切術(shù)）。

2．藥品準(zhǔn)備：

（1）同逆行胰膽管造影術(shù)。

（2）止血劑（局部應(yīng)用）：

1）止血水：生理鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg加止血敏500mg。

2）孟氏液。

3．病人準(zhǔn)備：

（1）同逆行胰膽管造影術(shù)。

（2）查BPC、PT。

【操

作】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．插入乳頭切開刀，調(diào)節(jié)刀刃方位，對準(zhǔn)時鐘11°方向，刀刃部分外露。

3．檢查導(dǎo)線連接，排除十二指腸內(nèi)積液、積氣，勿使刀刃接觸其它部位腸粘膜及十二指腸鏡先端金屬部。

4．腳踏電源開關(guān)，間斷通入高頻電流，時間1～3秒/次。電凝、電切交替，先凝后切。通電時可見乳頭部切開處發(fā)火花，發(fā)白，開口哆開。邊切邊移動刀刃（拉或推），切至預(yù)計長度為止。

5．允許切開長度：

（1）按解剖標(biāo)準(zhǔn)決定：可切至乳頭上方第二環(huán)形皺襞但不可超過此皺襞。

（2）按測量尺寸決定：最大不超過3cm，>2.5cm者，多需分次切開。

6．切開完成，關(guān)閉高頻電源，退出切開刀，觀察切口有無出血及結(jié)石排出（立即排石10%），有出血者局部噴灑止血水或孟氏液，亦可電凝止血。

【術(shù)后處理】

1．臥床休息2天，禁食、補液，觀察腹部體征及體溫、呼吸、脈搏、血壓。

2．切開當(dāng)日不用器械取石（易致切開創(chuàng)面出血），次日可服硫酸鎂、排石利膽劑，淘洗大便，尋找結(jié)石，1周內(nèi)自然排石60%。1周未排石者，可用網(wǎng)籃取石。結(jié)石過大，取石困難者，可留置鼻膽導(dǎo)管，注入溶石藥物。第九節(jié)膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識

膽道鏡是膽道外科疾病主要診療手段之一。膽道鏡已由硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡，發(fā)展到目前的電子膽道鏡，操控更靈活、視野更寬闊、影像更清晰。膽道鏡的功能也由原來的單純輔助診斷，逐步拓展到各種內(nèi)鏡下的治療，如膽道鏡下碎石、取石、膽道支架置入、膽道狹窄擴(kuò)張和切開等。我國是膽道系統(tǒng)結(jié)石，尤其是原發(fā)性肝膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，膽道鏡技術(shù)在我國各級醫(yī)院應(yīng)用廣泛，但由于缺乏專業(yè)指導(dǎo)和規(guī)范化培訓(xùn)，使得各單位膽道鏡技術(shù)水平參差不齊。為規(guī)范膽道鏡技術(shù)在膽道疾病診斷和治療中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家在總結(jié)臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，制定本專家共識。1膽道鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)證膽道鏡應(yīng)用范圍廣泛，其最常見的用途是處理膽管結(jié)石，尤其在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石方面具有獨特的優(yōu)勢［2-3］。其診治途徑不僅包含術(shù)中膽道鏡和術(shù)后膽道鏡，還可以通過穿刺建立竇道置入膽道鏡［如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangioscopy，PTCS）］。另外，還可通過自然腔道（如經(jīng)口膽道鏡）進(jìn)行診治［4］。除處理膽管結(jié)石外，膽道鏡還可檢查有無膽道內(nèi)占位性?。?］、膽道異物，以及對膽管狹窄進(jìn)行擴(kuò)張和切開等。建議1膽道鏡診治適應(yīng)證：（1）肝內(nèi)外膽管結(jié)石。（2）膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄［6-7］。（3）膽道占位性病變。（4）膽道畸形。（5）膽道內(nèi)蛔蟲及異物。（6）肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥。具有以下情況者應(yīng)慎用膽道鏡診治：（1）術(shù)后時間短，在膽道引流管周圍未形成牢固竇道。（2）肝硬化腹水、明顯低蛋白血癥者。（3）有明顯凝血功能障礙者。（4）有嚴(yán)重心肺功能不全者。（5）長期應(yīng)用激素者。（6）嚴(yán)重糖尿病病人。（7）重度營養(yǎng)不良者。2膽道鏡臨床應(yīng)用的術(shù)前評估和圍手術(shù)期處理膽道鏡臨床應(yīng)用最重要作用之一是確定膽管結(jié)石等膽道病變的位置，而肝內(nèi)膽管走行復(fù)雜且變異較多，有些分支開口隱蔽或存在狹窄。因此，在行膽道鏡診治前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，充分了解既往診治經(jīng)歷及手術(shù)方式，對比治療前后影像資料，了解結(jié)石的分布和病變的部位。超聲是判斷膽管結(jié)石簡便有效的檢查手段，膽道鏡檢查前應(yīng)當(dāng)常規(guī)行超聲檢查以了解結(jié)石大小、數(shù)量、部位，膽管狹窄、擴(kuò)張部位等信息。T管造影為評估整個膽道系統(tǒng)最直接的影像學(xué)手段，術(shù)后膽道鏡檢查前必須常規(guī)行T管造影。CT及核磁共振膽胰管成像（MRCP）不僅可以判斷結(jié)石部位、膽管擴(kuò)張和狹窄情況，還可了解是否合并肝臟萎縮、纖維化和癌變。三維可視化模型可立體、全方位、多視角動態(tài)觀察肝臟各個脈管結(jié)構(gòu)，明確結(jié)石分布，膽管狹窄的部位、程度、長度，肝內(nèi)脈管的變異等，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合理的治療方案［8］。經(jīng)皮竇道膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)入膽道，其操作方便、快捷，對膽管的刺激相對較小，故可在門診或日間病房施行。對于無法耐受及配合或須行球囊擴(kuò)張和切開病人，可行全身麻醉。膽道感染是應(yīng)用膽道鏡診治后最常見的術(shù)后并發(fā)癥，如在術(shù)前即存在膽道感染、治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、膽道鏡操作時間長（＞1h）或術(shù)中膽道加壓沖洗等情況下，膽道鏡操作容易造成膽管炎或菌血癥。膽道鏡碎石取石后常有結(jié)石碎屑和絮狀物不易清理，在解除膽道梗阻的前提下，術(shù)后服用熊去氧膽酸類、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利膽藥物可以促進(jìn)膽汁分泌和排泄，利于結(jié)石碎屑清除。建議2膽道鏡診治前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及傳染性疾病的篩查。常規(guī)行腹部超聲檢查和T管造影，必要時行肝臟CT、MRCP或膽道三維可視化模型重建。建議3術(shù)后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行，必要時行全身麻醉。建議4膽道鏡操作如存在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、操作時間長等因素應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。鏡下碎石、取石解除膽道梗阻后可服用利膽藥物以促進(jìn)排凈結(jié)石碎屑。3術(shù)后膽道鏡診治時機對于營養(yǎng)狀況良好，無基礎(chǔ)疾病的病人，通常在開腹手術(shù)后6周左右，T管竇道形成良好，即可接受膽道鏡診治。但