循證醫(yī)學(xué)臨床實踐步驟演示

（優(yōu)選）循證醫(yī)學(xué)臨床實踐步驟課件本文檔共32頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\6點45分循證醫(yī)學(xué)實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預(yù)措施比較結(jié)局指標(biāo)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴(yán)格評價證據(jù)真實性重要性適應(yīng)性4、得出結(jié)論肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用無效或有害：建議停止或廢棄臨床應(yīng)用尚無證據(jù)：建議進一步研究5、后效評價、與時俱進Evidenceisneverenough不斷更新終身教育2、全面查找證據(jù)本文檔共32頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\6點45分收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟后效評價本文檔共32頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\6點45分?臨床問題病因診斷治療預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步提出臨床問題本文檔共32頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\6點45分

疑難癌證的抗病毒療效是否確切？重要阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？發(fā)展抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用前景如何？提高冠心病二級預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用他汀藥？提出臨床問題本文檔共32頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\6點45分針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻檢索科學(xué)研究/收集證據(jù)本文檔共32頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\6點45分期刊、電子光盤檢索；參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。收集證據(jù)－文獻檢索本文檔共32頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\6點45分

真實性：研究結(jié)果是否真實可信?

重要性：研究結(jié)果的是什么?有多大?

適用性：研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人？證據(jù)評價本文檔共32頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\6點45分研究方法選擇一般來講病因研究以隊列研究或巢式病例對照研究提供的證據(jù)最佳,臨床治療試驗以隨機對照試驗最佳。證據(jù)金字塔證據(jù)評價－真實性本文檔共32頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\6點45分研究對象選擇臨床研究所選用的對象主要是病人,評價時要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅持隨機化、研究所用的樣本是否足夠大等。證據(jù)評價－真實性本文檔共32頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\6點45分因素確定研究中所選用的觀測指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察這是衡量一項研究真實性的重要條件之一,只有按照盲法設(shè)計的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實性。非盲法設(shè)計的臨床研究證據(jù)是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜宏觀(社會因素)微觀(分子水平)證據(jù)評價－真實性本文檔共32頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\6點45分統(tǒng)計分析方法未進行統(tǒng)計檢驗的證據(jù)不能排除機遇可能,也就不能采用。如果進行了統(tǒng)計學(xué)檢驗,其方法選擇是否恰當(dāng),應(yīng)用是否合理也應(yīng)當(dāng)進行分析。偏倚的認識與控制如果文獻未討論可能發(fā)生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其證據(jù)是不真實的。證據(jù)評價－真實性本文檔共32頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\6點45分根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個等級A級：全部隨機對照試驗的協(xié)調(diào)評價B級：單個大樣本的隨機對照試驗C級：非隨機的對照研究D級：無對照的系列病例觀察E級：專家意見證據(jù)評價－重要性本文檔共32頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\6點45分結(jié)果能否用于自己的病人 －檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊 ①治療作用；②不良事件；③費用證據(jù)評價－適用性本文檔共32頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\6點45分

臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗、社會的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實踐。

最佳證據(jù)個人經(jīng)驗醫(yī)院情況病人意愿社會意識臨床決策本文檔共32頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\6點45分

當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實施決策的內(nèi)容,這就是臨床實踐的過程。要求臨床醫(yī)生邊實踐,邊總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn),為進一步研究提供證據(jù)。臨床實踐的過程是臨床決策實施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。評價臨床實踐與后效評價本文檔共32頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\6點45分男性，73歲，高血壓10多年。近1年出現(xiàn)活動后胸悶氣短，2個月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體BP150/70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診斷:原發(fā)性高血壓2級，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ級;慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。本文檔共32頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\6點45分主管醫(yī)生面臨的問題目前使用的ACEI制劑，有無可能加重病人腎功能損害，進一步升高肌酐和血清鉀水平?病人應(yīng)該進行冠狀動脈造影，但造影劑是否會加重腎功損害?本文檔共32頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\6點45分

提出臨床問題ACEI類藥物是否會加重腎功能損害？造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進一步升高嗎?如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進一步損害?……本文檔共32頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\6點45分

針對ACEI制劑問題尋找證據(jù)將關(guān)鍵詞定為“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中進行檢索，僅在MEDLINE中就檢出666篇有關(guān)ACEIs治療心衰的相關(guān)文獻。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”僅有5篇相關(guān)文獻。本文檔共32頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\6點45分已有多個大型試驗和大量臨床隨機對照研究（達10,000多例患者）顯示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析進一步證實了這一事實。在“NationalGuidelineClearinghouse”中檢索發(fā)現(xiàn)了3篇循證指南已采用了這些證據(jù)。

評價證據(jù)本文檔共32頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\6點45分有關(guān)造影劑問題，用關(guān)鍵詞“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”從Tripdatabase中檢索到數(shù)十篇臨床試驗。研究均提示，對以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險性越大。但有許多方法可以預(yù)防腎功能加重。如對有發(fā)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影劑或在造影前補液、用甘露醇或速尿有一定好處。

針對造影問題尋找證據(jù)本文檔共32頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\6點45分

當(dāng)收集到證據(jù)，通過評價證據(jù)確實真實可靠，并具有臨床意義時；還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的具體病人，比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似(考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征等)?研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾?是否受到條件限制(技術(shù)、經(jīng)費、觀念)?如果不治療病人會有什么后果，治療又會帶來什么副作用?治療后是否利大于害?病人和家屬的態(tài)度如何?

臨床決策本文檔共32頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\6點45分應(yīng)用ACEI后療效如何？應(yīng)用相關(guān)造影劑后對腎臟影響？收集多個病例后進行統(tǒng)計評價。

后效評價本文檔共32頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\6點45分患者女，28歲，首次妊娠7個月，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，多次復(fù)查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮膚粘膜無出血點，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。經(jīng)仔細檢查，排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。婦產(chǎn)科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會診，協(xié)助治療，不同血液科醫(yī)師有不同的意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情的變化。

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法處理妊娠合并

特發(fā)性血小板減少性紫癜一例本文檔共32頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\6點45分臨床問題現(xiàn)患者妊娠7個月，合并ITP，無明顯出血傾向，是否應(yīng)該給予治療？是否需要用潑尼松治療？分娩前用什么治療可以減少分娩時母親和胎兒的出血并發(fā)癥？分娩時應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？本文檔共32頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\6點45分文獻檢索以檢索詞“ITPandpregnantand(treatmentortherapy)”為檢索策略，在PubMed上檢索1980年－2004年的文獻，共有38篇相關(guān)文獻，其中實踐指南2篇（實為同一實踐指南，在不同的雜志發(fā)表），隨機對照研究（RCT）1篇，普通綜述14篇，回顧性病例分析12篇，前瞻性隊列研究1篇，病例報告4篇，發(fā)病機制和診斷方法學(xué)文獻4篇，無Meta分析文獻。在Cochrane圖書館進行檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)綜述。剔除發(fā)病機制和診斷方法學(xué)的文獻，逐篇閱讀其余的文獻。本文檔共32頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\6點45分文獻評閱（1）中晚期妊娠ITP的治療選擇：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30x109/L，同時有出血傾向時，應(yīng)該給予治療，但血小板大于30x109/L，無出血傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（IVIG），糖皮質(zhì)激素（潑尼松）也可以應(yīng)用。一般認為在妊娠6個月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時間應(yīng)用安全性均較高，并可重復(fù)應(yīng)用。如果糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效，血小板持續(xù)<10x109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠36個月之間進行手術(shù)安全性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除。本文檔共32頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\6點45分（2）分娩前的處理：不主張在分娩前應(yīng)用IVIG和糖皮質(zhì)激素以期望提高胎兒血小板計數(shù)，因為應(yīng)用這些藥物并不能提高胎兒血小板計數(shù)，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計數(shù)和胎兒血小板計數(shù)并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計數(shù)，但如果ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。ITP母親生產(chǎn)的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為20％，大多數(shù)為輕中度血小板減少，新生兒血小板<20x109/L的發(fā)生率為5％，有出血傾向的新生兒約為5％，有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的新生兒很少（<1％）。如果母親血小板計數(shù)<10x109/L，有皮膚粘膜出血，需要進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，可以預(yù)防性輸注濃縮血小板；如果血小板>30x109/L，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板。文獻評閱本文檔共32頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\6點45分（3）分娩方式的選擇：如果母親分娩前血小板>50x109/L，則可以經(jīng)陰道分娩，不需要采用剖腹產(chǎn)；如果經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測得胎兒血小板計數(shù)<20x109/L，一般主張用剖腹產(chǎn)，但目前并不推薦采用上述創(chuàng)傷性的方法測定胎兒血小板計數(shù)，因為創(chuàng)傷性檢查會帶來一些并發(fā)癥，如引起胎兒出血、窒息、死亡等，而且胎兒血小板計數(shù)高低與分娩時出血的發(fā)生率并無絕對的關(guān)聯(lián)。如果母親血小板計數(shù)<50x109/L，采用經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)有較大的爭議，剖腹產(chǎn)能否降低胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率存在爭議，何種分娩方式為佳目前尚無定論。新生兒娩出后前3天為出血最危險期，需進入監(jiān)護病房，每天測定血小板計數(shù)，如血小板降低明顯、有出血傾向可給以IVIG、輸注濃縮血小板，或給予糖皮質(zhì)激素治療。文獻評閱本文檔共32頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\6點45分

結(jié)果處理

根據(jù)上述證據(jù)，結(jié)合本例病人，制定治療方案：（1）目前