風險評估等級及風險評估

風險等級確定標準表評分風險出現(xiàn)的可能性結果的嚴重性風險的可識別性5幾乎不能避免會導致巨大損失，出現(xiàn)法規(guī)風險風險不易發(fā)現(xiàn)或危害已經爆發(fā)后必須專項檢查才能發(fā)現(xiàn)4經常會出現(xiàn)會出現(xiàn)較大損失，出現(xiàn)不良信譽內審、排查時才能發(fā)現(xiàn)3偶爾會出現(xiàn)會出現(xiàn)較小損失，造成不良影響日常檢查就能發(fā)現(xiàn)2非常少的出現(xiàn)會出現(xiàn)微小損失，不會造成不良影響很快能發(fā)現(xiàn)1基本不可能出現(xiàn)幾乎不產生損失即時能夠發(fā)現(xiàn)備注：風險指數(shù)的確定：對風險出現(xiàn)的可能性、嚴重性和可檢測性根據上表分別進行打分,確定風險指數(shù)RPN=出現(xiàn)的可能性×結果嚴重性×風險的可識別性，風險級別：得分小于20分為低風險，20-30分為中等風險，大于30分為高風險。RPN為20分以下為合理可接受風險。備注：風險指數(shù)的確定：對風險出現(xiàn)的可能性、嚴重性和可檢測性根據上表分別進行打分,確定風險指數(shù)RPN=出現(xiàn)的可能性×結果嚴重性×風險的可識別性，風險級別：得分小于20分為低風險，20-30分為中等風險，大于30分為高風險。RPN為20分以下為合理可接受風險?？刂菩Ч燃壴u定使用如下控制效果等級確定標準：控制效果等級確定標準表評分受控制的可能性殘余風險的嚴重性控制的徹底性5幾乎不能控制會導致巨大損失，出現(xiàn)法規(guī)風險存有較大隱患，會延續(xù)下去4能被較小程度的控制會出現(xiàn)較大損失，出現(xiàn)不良信譽存有一定隱患，會延續(xù)下去3能被較大程度的控制會出現(xiàn)較小損失，造成不良影響存有較小隱患，會延續(xù)下去2能被絕大程度的控制會出現(xiàn)微小損失，不會造成不良影響存有較小隱患，無延續(xù)性1能被完全的控制幾乎不產生損失不再存有任何隱患，無延續(xù)性備注：控制效果指數(shù)的確定：對受控制的可能性、殘余風險的嚴重性和控制的徹底性根據上表分別進行打分,確定控制效果指數(shù)RPN=受控制的可能性×殘余風險的嚴重性×控制的徹底性，控制效果級別：得分≤25分為低風險，得到較好控制，26-59分為中等風險，得到一般控制，大于60分為高風險，得到較差控制。RPN為25分以下為的可接受風險，部分待內審檢查確認風險等級的，應依據內審結果判定可接受性?？刂菩Ч燃壌_定標準表評分受控制的可能性殘余風險的嚴重性控制的徹底性5幾乎不能控制會導致巨大損失，出現(xiàn)法規(guī)風險存有較大隱患，會延續(xù)下去4能被較小程度的控制會出現(xiàn)較大損失，出現(xiàn)不良信譽存有一定隱患，會延續(xù)下去3能被較大程度的控制會出現(xiàn)較小損失，造成不良影響存有較小隱患，會延續(xù)下去2能被絕大程度的控制會出現(xiàn)微小損失，不會造成不良影響存有較小隱患，無延續(xù)性1能被完全的控制幾乎不產生損失不再存有任何隱患，無延續(xù)性備注：控制效果指數(shù)的確定：對受控制的可能性、殘余風險的嚴重性和控制的徹底性根據上表分別進行打分,確定控制效果指數(shù)RPN=受控制的可能性×殘余風險的嚴重性×控制的徹底性，控制效果級別：得分≤25分為低風險，得到較好控制，26-59分為中等風險，得到一般控制，大于60分為高風險，得到較差控制。RPN為25分以下為的可接受風險，部分待內審檢查確認風險等級的，應依據內審結果判定可接受性。醫(yī)院感染管理風險評估和管理辦法各重點科室：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管理和監(jiān)測，并落實；對感染較高風險部門有醫(yī)院感染風險評估及及感染控制措施。我院制定完善針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對ICU、新生兒科、手術室、血液科、母嬰同室病房、血透中心定期開展風險評估，制定針對風險的感染控制措施，提高我院應對相關風險的能力。1總則按照《GB/T24353-2009風險管理原則與實施指南》、《GB/T27921-2011風險管理風險評估技術》、《GB/T33694-2009風險管理術語》等標準。依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，參照WHO《醫(yī)院感染預防與控制實用指南》（第二版）等相關標準作為評估風險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風險評估實施計劃并具體措施。2概念風險（Risk）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風險：能夠引起或產生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。風險評估（RISKASSESSMENT）：是指評估風險大小以及確定風險是否可容許的全過程。風險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的工作。風險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。3方法3.1按照規(guī)范要求我院采用頭腦風暴法，SWOT分析，檢查表法結合評估風險及開展風險管理。3.2評估協(xié)作，感控科召集相關科室人員開展評估培訓，指導相關科室開展評估并制定控制措施。3.3評估周期，按季度相關科室感控管理組結合二級感控管理負責人員開展科室內評估，科室與感控科同時存檔。出現(xiàn)風險因素變化時候即使評估（例如科室新技術項目的引進，新滅菌器械的使用，布局流程的改變等等）4評估相關術語及流程4.1評估相關方法術語4.1.1頭腦風暴法：出自“頭腦風暴”4.1.2列表法：4.1.34.2風險評估步驟風險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素風險分析：增進對風險要素的理解風險評價：行動決策4.3計算公式4.3.1危險度評分系統(tǒng)計算平均數(shù)（具體分值討論決定）-事件發(fā)生可能性（4、3、2、1、0）或三檔（3,2,1）-嚴重程度和影響（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）-目前體系（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）三者相乘排序（prioritization）4.3.2風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式即RPN=SPD=嚴重性（S）×可能性（P）×可測性（D）結果：系數(shù)越大、風險水平越高。根據醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的分布范圍，將風險水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。5風險評估及管理流程風險評估風險管理風險評估風險管理列舉解決措施或方案列舉風險因素列舉解決措施或方案列舉風險因素措施或方案的分析風險因素的分析措施或方案的分析風險因素的分析進行量化打分進行量化打分進行量化打分進行量化打分選擇合理、可行、有效的措施和方案并實施劃分風險等級選擇合理、可行、有效的措施和方案并實施劃分風險等級效果評價效果評價6醫(yī)院感染常見的危險因素（科室按照因素可以討論補充）eq\o\ac(○,1)不重視手衛(wèi)生；eq\o\ac(○,2)手術、侵入性操作為致病菌感染提供了侵入途徑；eq\o\ac(○,3)環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質量差，未認真執(zhí)行終末消毒；eq\o\ac(○,4)缺乏必要的設備：消毒設備等；eq\o\ac(○,5)醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格；eq\o\ac(○,6)重復使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來源不規(guī)范；eq\o\ac(○,7)臨床操作不規(guī)范；eq\o\ac(○,8)血液來源不安全；eq\o\ac(○,9)醫(yī)療用水不安全；eq\o\ac(○,10)廢棄物處理不規(guī)范；eq\o\ac(○,11)患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；eq\o\ac(○,12)不合理使用抗生素；eq\o\ac(○,13)生物媒介引起的傳染病發(fā)生；eq\o\ac(○,14)對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；eq\o\ac(○,15)醫(yī)務人員的自我防護意識差；eq\o\ac(○,16)缺乏有效的監(jiān)測手段和技術eq\o\ac(○,17)醫(yī)院的建筑不合理，布局不當；eq\o\ac(○,18)科室控制醫(yī)院感染風險的執(zhí)行力差；eq\o\ac(○,19)未定期培訓學習控制醫(yī)院感染的相關知識。7附件1科室風險評估步驟及表格附件2科室風險評估案例（ICU、手術室風險評估案例）附件1表1列舉風險因素及分數(shù)評估清單評估日期：評估科室：目標評估存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）重點人群（年齡、疾病、治療）高危因素（病人易感因素、環(huán)境、細菌耐藥性）其他表2醫(yī)院感染控制風險評估表及評分標準評估日期：評估科室：科室存在的風險因素風險發(fā)生的可能性風險發(fā)生的嚴重程度和影響如果發(fā)生風險，醫(yī)院應對現(xiàn)狀風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風險水平風險排名高中低高中低低中高321321321注：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=嚴重性（S）×可能性（P）×可測性（D）風險水平：RPN≥18風險水平定義為高，9≤RPN＜18風險水平定義為中，RPN＜9定義為低。按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預防風險措施并提出整改意見及明確責任人，選擇有效的防控風險方案表3針對科室風險制定的目標規(guī)劃及防控要點降低風險整改措施評估日期：評估科室：任務目標采取措施責任人備注表4針對科室風險防控要點評估日期：評估科室：序號要點降低危險因素的措施任務采取措施負責人員、部門1、降低醫(yī)院感染發(fā)生率①建立健全醫(yī)院感染管理體系，加強醫(yī)院感染相關知識的教育