內(nèi)科護(hù)理學(xué)-急性心力衰竭的護(hù)理

PAGE急性心力衰竭的護(hù)理急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排出量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性肺水腫。（一）病因急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快等原因。（二）臨床表現(xiàn)急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見(jiàn)為左心衰竭，特征性表現(xiàn):為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰；乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白；被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。查體可見(jiàn)心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。（三）治療原則急性心力衰竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫的，在治療過(guò)程中，我們也是針對(duì)急性肺水腫來(lái)進(jìn)行。1.體位：置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。2.吸氧：吸入高流量（6～8L／min）氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。3.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱染哂墟?zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用；皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射；伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。4.快速利尿：靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。5.血管擴(kuò)張劑：（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。因含有氰化物，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。（3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。6.強(qiáng)心劑：毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射，近期使用過(guò)洋地黃藥物的病人，應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。7.平喘：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過(guò)量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。9.應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，在情況緊迫時(shí)對(duì)緩解病情，減少靜脈回心血量有一定的作用。但須注意結(jié)扎肢體不宜固定、時(shí)間不宜長(zhǎng)，防止造成肢體壞死。（四）護(hù)理措施1.體位:護(hù)士立即協(xié)助病人取安全坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷。2.給氧:立即給予病人高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6～8L／min，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，有利于氣體交換，同時(shí)對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時(shí)加入30%～50%乙醇將氧氣濕化，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積。若病人不能耐受，可降低酒精濃度或間斷使用。3.迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用藥物。（1）嗎啡：?jiǎn)岱?～1Omg皮下注射或緩慢靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，同時(shí)舒張小血管，減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)使用，共2～3次。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。（2）快速利尿劑：呋塞米20～40mg靜注，10分鐘可起效，4小時(shí)后可重復(fù)1次，可快速利尿及緩解肺水腫。（3）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注，需監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。①硝普鈉：為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，靜注后2～5分鐘起效；一般劑量每分鐘12.5～25μg。注意事項(xiàng)：硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過(guò)24小時(shí)。宜現(xiàn)用現(xiàn)配。不得與其他藥物配伍及應(yīng)用同一靜脈通路。②硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。病人對(duì)本藥的耐受差異很大，應(yīng)注意觀察。一般從10μg／min開(kāi)始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10μg至血壓達(dá)到上述水平。③酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。以0.1mg／min開(kāi)始，每5～10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5～2.0mg／min。（4）洋地黃制劑：最適用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者?？蛇x用毛花苷丙緩慢靜注，首劑0.4～0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2～0.4mg。急性心肌梗死病人24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用。（5）氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)張血管、利尿的作用。4.用藥注意事項(xiàng)（1）用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩；（2）用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量；（3）用血管擴(kuò)張劑要注意監(jiān)測(cè)血壓變化、及時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量，防止低血壓的發(fā)生，（4）用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，可用輸液泵控制滴速；（5）洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率變化。5.保持呼吸道通暢：及時(shí)協(xié)助病人咳嗽、排痰。并觀察記錄病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。6.病情監(jiān)測(cè)；嚴(yán)密觀察病人呼吸狀況，意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。7.心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、配合默契，忙而不亂。同時(shí)簡(jiǎn)要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性，使病人產(chǎn)生信任、安全感。以減少緊張、恐懼和誤解。必要時(shí)可留親屬陪伴病人。練習(xí)題：1.要發(fā)生心肌梗死，心急缺血時(shí)間需達(dá)到;A30分鐘以上B45分鐘以上C15分鐘以上D60分鐘以上E120分鐘以上2.不屬于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的是A.房室結(jié)B.竇房結(jié)C.希氏束D.冠狀竇E.結(jié)間束3.下列不是治療心力衰竭的正性肌力藥物是A.地高辛B.多巴胺C.二硝酸異山梨醇脂D.毛花苷CE.多巴酚丁胺4.患者男性65歲，入院診斷：慢性心力衰竭，遵醫(yī)囑服用地高辛每日0.125mg，今晨患者自訴白墻變成黃色的墻，提示患者出現(xiàn)了A.心衰好轉(zhuǎn)B.洋地黃中度C.血鉀過(guò)低D.血鈉過(guò)高E.心率恢復(fù)正常5.患者男性56歲，間斷胸悶1周，1天前夜間突然被迫坐