中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南解讀

中國

?骨質(zhì)疏松性骨折診療指南?

2022版解讀第一頁，共三十頁。2022版?骨質(zhì)疏松性骨折診療指南?主要內(nèi)容1.骨質(zhì)疏松性骨折的定義2.流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)3.骨質(zhì)疏松性骨折的診斷4.骨質(zhì)疏松性骨折的治療原那么5.常見骨質(zhì)疏松性骨折的診斷與治療6.骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)7.骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理8.骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防骨松性骨折定義、診療原那么及常見骨折類型藥物治療其它內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10第二頁，共三十頁。.骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折定義2022版指南更新：簡化“骨質(zhì)疏松癥〞定義，同時明確“骨質(zhì)疏松性骨折〞定義中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10定義骨質(zhì)疏松癥以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量(與2008版相比，簡化概念)骨質(zhì)疏松性骨折#低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力*”而發(fā)生的骨折，亦稱“脆性骨折”(與2008版相比，明確概念)是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果*：指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力#：與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質(zhì)疏松存在的一個局部骨組織病變，是骨強(qiáng)度下降的明確表達(dá)第三頁，共三十頁。.骨質(zhì)疏松松性骨折為中老年最常見骨骼疾病2022年IOF報告：全球每3秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折1.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-102..CurtisJ,etal.JAmMedDirAssoc.2022October;11(8):584–591.流行病學(xué)椎體骨折手腕/前臂骨折髖部骨折再發(fā)骨折發(fā)生率1.00.80.60.40.2006121824303642485460骨折后時間(月)骨質(zhì)疏松性骨折后易發(fā)生再發(fā)骨折死亡終身殘疾無法獨(dú)立行走無法獨(dú)立進(jìn)行至少一項(xiàng)日?；顒拥谒捻摚踩?。.骨質(zhì)疏松性骨折特點(diǎn)2022版指南更新：提出“骨重建異常〞中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10特點(diǎn)骨折特點(diǎn)2017年2008年1骨松性骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥1.同左2骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合2.同左第4點(diǎn)3同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大3.同左第5點(diǎn)4骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難4.同左第2點(diǎn)5內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收5.同左第3點(diǎn)6多見于老年人，易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險性6.同左7--7.殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命2022版與2022版指南關(guān)于“骨折特點(diǎn)〞更新比照第五頁，共三十頁。.骨質(zhì)疏松性骨折的臨床表現(xiàn)2022版指南關(guān)于〞骨折的臨床表現(xiàn)〞與2022版類似診斷中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10臨床表現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙畸形、骨擦感(音)、反常活動也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)，具有骨質(zhì)疏松癥的一般表現(xiàn)第六頁，共三十頁。.類型X線CTMRIECT特點(diǎn)&作用確定骨折部位、類型、移位方向和程度對骨折診斷和治療具有重要價值判斷：骨折程度和粉碎情況椎體壓縮程度椎體周壁是否完整椎管內(nèi)的壓迫情況鑒別骨折是否愈合判斷疼痛責(zé)任椎發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折對鑒別診斷具有重要意義全身骨掃描，適用于：無法行MRI檢查排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等骨質(zhì)疏松性骨折的影像學(xué)檢查診斷中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10影像學(xué)檢查：主要包括X線、CT、MRI以及ECT(2022版新增)第七頁，共三十頁。.DXA測量值是國際公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)分級WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法正常T值≥－1.0SD骨量減少-2.5SD<T值<-1.0SD骨質(zhì)疏松T值≤-2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T值≤-2.5SD，并發(fā)生一處或多處骨折

WHO

推薦骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10診斷SD：標(biāo)準(zhǔn)偏差發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥DXA測量骨密度的部位：中軸骨〔臨床常用L1~L4及髖部〕四肢骨〔如足跟及腕部〕的骨密度檢測結(jié)果只能作為篩查指標(biāo)第八頁，共三十頁。.骨質(zhì)疏松性骨折的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、24小時尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治鲅蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等血尿常規(guī)肝腎功能血鈣血磷堿性磷酸酶等IOF推薦：Ⅰ型骨膠原氨基末端肽〔P1NP〕Ⅰ型膠原羧基末端肽〔S?CTX〕選擇性 檢查工程骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物根本檢查工程在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折時，應(yīng)排除影響骨代謝的疾病或藥物的干擾實(shí)驗(yàn)室檢查：根本工程檢查、選擇性工程檢查以及骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物第九頁，共三十頁。.指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折診療原那么及流程中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10診斷骨折處理疑似骨質(zhì)疏松性骨折血尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶正常確診為骨質(zhì)疏松性骨折排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、腫瘤等再骨折預(yù)防骨折愈合評估影像學(xué)+骨密度等酌情項(xiàng)目異常異?；A(chǔ)措施+藥物治療藥效評估應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和〔或〕骨密度檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出診斷第十頁，共三十頁。.骨質(zhì)疏松性骨折治療原那么中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10治療原那么基本原則復(fù)位抗骨松治療固定功能鍛煉具體治療原那么如下：治療強(qiáng)調(diào)個體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療具體治療應(yīng)根據(jù)骨折部位、類型、骨質(zhì)疏松程度和患者狀況而定，權(quán)衡手術(shù)/非手術(shù)利弊，做出合理選擇多見于老年人，整復(fù)固定應(yīng)以簡便、平安有效為原那么，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而著重于功能恢復(fù)和組織修復(fù)第十一頁，共三十頁。.常見骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及診斷常見骨折診斷類型脊柱骨折髖部骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折肱骨近端骨折特點(diǎn)骨折中最為常見包括股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間骨折最嚴(yán)重、致畸、致殘、病死率高、恢復(fù)緩慢多為粉碎性骨折愈合后殘留畸形&疼痛因骨質(zhì)條件欠佳而常導(dǎo)致復(fù)位和固定困難肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位/半脫位，診斷臨床表現(xiàn)：骨折局部疼痛、身高縮短、駝背、脊柱變形影像學(xué)檢查：MRI和ECT結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)可確診病史體檢X線X線CTMRI中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10常見骨折類型：脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端骨折診斷常需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷第十二頁，共三十頁。.常見骨質(zhì)疏松性骨折的治療建議常見骨折治療類型脊柱骨折髖部骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折肱骨近端骨折治療非手術(shù)治療：臥床、支具手術(shù)治療：PVP、PKP開放手術(shù)治療股骨頸骨折：盡早手術(shù)。內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、外固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折：閉合/切開復(fù)位內(nèi)固定非手術(shù)治療：手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定等手術(shù)治療：內(nèi)固定術(shù)/外固定非手術(shù)治療：適用于無移位骨折手術(shù)治療：適用于移位骨折中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10PVP：椎體成形術(shù)；PKP：椎體后凸成形術(shù)幾種常見骨折類型的治療：手術(shù)治療和非手術(shù)治療第十三頁，共三十頁。.2022版?骨質(zhì)疏松性骨折診療指南?主要內(nèi)容1.骨質(zhì)疏松性骨折的定義2.流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)3.骨質(zhì)疏松性骨折的診斷4.骨質(zhì)疏松性骨折的治療原那么5.常見骨質(zhì)疏松性骨折的診斷與治療6.骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)7.骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理8.骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)骨松性骨折定義、診療原那么及常見骨折類型藥物治療其它內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10第十四頁，共三十頁。.骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)“更新變化〞2022版更新點(diǎn)：本指南在骨質(zhì)疏松性骨折的“藥物干預(yù)〞局部進(jìn)行重大調(diào)整，藥物分類更標(biāo)準(zhǔn)、治療原那么更詳細(xì)藥物干預(yù)1.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-102.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.中華骨科雜志.2022,10(28):875-878更新點(diǎn)2017年2008年1.抗骨質(zhì)疏松藥物按照作用機(jī)制分為5大類，且增加維生素K2和中藥，去掉鍶鹽未分類2.新增：干預(yù)治療原則(8點(diǎn))骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議3.新增：干預(yù)對骨折愈合和內(nèi)植物影響無4.新增：干預(yù)注意事項(xiàng)無2022版與2022版指南“藥物干預(yù)〞更新比照第十五頁，共三十頁。.骨質(zhì)疏松性骨折干預(yù)藥物按照作用機(jī)制進(jìn)行闡述藥物干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10藥物分類用藥建議基礎(chǔ)藥物：鈣劑、維生素D鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個治療過程抗骨質(zhì)疏松藥物藥物：不推薦同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收類藥物：雙膦酸鹽類SERMs降鈣素類雌激素雙膦酸鹽類：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸(5mg)、伊班膦酸鈉SERMs：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑降鈣素：包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，改善疼痛效果好雌激素：建議在專科醫(yī)生指導(dǎo)下個體化運(yùn)用促骨形成類藥物rhPTH1?34：促進(jìn)骨形成活性維生素D類骨化三醇以及類似物：不推薦作為日常補(bǔ)充維生素K類四烯甲萘醌中成藥人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等2022版指南關(guān)于藥物干預(yù)的分類和推薦意見第十六頁，共三十頁。.第十七頁，共三十頁。.指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)原那么需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，注重個體化原那么，考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、平安性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等諸多因素，合理應(yīng)用。藥物干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10干預(yù)原則更新/新增點(diǎn)骨折后，鈣劑、維生素D使用早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加

鈣劑：推薦1000mg/d(與2008版有區(qū)別)；維生素D：推薦800IU/d骨折前，藥物使用2.已使用藥物者，重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥3.未使用藥物者，應(yīng)在骨折處理后，全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨折后，藥物使用4.規(guī)范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響5.骨松性骨折屬于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重階段，可參考促骨形成類藥物使用建議骨折的制動患者6.降鈣素有效緩解疼痛、減少急性骨丟失，建議在骨折的制動患者中短時間(3個月)使用圍絕經(jīng)期骨折患者7.更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯者，可選用雌激素；無明顯更年期癥狀，可選用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)長期干預(yù)，提高依從性8.抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)長期干預(yù)，在骨折愈合后還需定期隨訪，提高藥物依從性第十八頁，共三十頁。.指南新增:雙膦酸鹽類和促骨形成類藥物使用參考新增點(diǎn)：雙膦酸鹽類藥物和促骨形成類藥物的使用參考藥物干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10雙膦酸鹽類藥物雙膦酸鹽+鈣+維生素D應(yīng)用，可提高抗骨質(zhì)疏松療效口服藥物禁用于反流性食管炎/臥床患者靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，因此建議同時選用非甾類抗炎藥物5~7d肌酐清除率<35ml/min患者，禁用此類藥物促骨形成藥物符合以下條件推薦使用：已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨松性骨折患者，應(yīng)停用原藥，選用促骨形成類藥物65歲以上女性骨松性椎體骨折且BMD低于-2.5SD絕經(jīng)后女性多次發(fā)生椎體/髖部骨折患者運(yùn)用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨松性骨折患者多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者第十九頁，共三十頁。.指南新增：干預(yù)治療對骨折愈合和內(nèi)植物影響新增點(diǎn)：雙膦酸鹽類(BP)與促骨形成類藥物(PTH)對骨折愈合和內(nèi)植物的影響藥物干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10雙膦酸鹽類藥物骨折后，使用BP骨痂增大礦化增加，但未見骨折延遲愈合骨折內(nèi)固定手術(shù)后，使用BP抑制骨量進(jìn)一步丟失提高內(nèi)固定物穩(wěn)定性降低內(nèi)固定移位發(fā)生率髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，使用BP提高髖部骨量減少假體周圍骨丟失降低假體松動發(fā)生率促骨形成藥物骨折后，使用PTH促進(jìn)骨折區(qū)骨痂形成椎體骨折內(nèi)固定手術(shù)后，使用PTH提高椎體骨量降低椎弓根螺釘松動的發(fā)生率第二十頁，共三十頁。.指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)本卷須知新增點(diǎn)：藥物干預(yù)本卷須知包括干預(yù)療程、隨訪&評估以及藥物轉(zhuǎn)換3方面藥物干預(yù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10用藥后應(yīng)定期隨訪，了解并處理不良反響、骨折愈合、臨床病癥改善以及再骨折預(yù)防實(shí)施情況等療效評價：短期：骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)長期：DXA測定BMD雙膦酸鹽類：3~5年后，根據(jù)BTMs、再骨折風(fēng)險等決定“繼續(xù)用藥〞或“停藥觀察〞rhPTH1?34：不超過2年雌激素和生物制劑類藥物：一旦停藥，應(yīng)序貫其它治療確定治療無效患者，IOF提出3點(diǎn)藥物轉(zhuǎn)換原那么：轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效的同類型抗骨吸收的藥物口服轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物抗骨吸收類藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥物隨訪&評估藥物轉(zhuǎn)換干預(yù)療程第二十一頁，共三十頁。.第二十二頁，共三十頁。.2022版?骨質(zhì)疏松性骨折診療指南?主要內(nèi)容1.骨質(zhì)疏松性骨折的定義2.流行病學(xué)及骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)3.骨質(zhì)疏松性骨折的診斷4.骨質(zhì)疏松性骨折的治療原那么5.常見骨質(zhì)疏松性骨折的診斷與治療6.骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)7.骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理8.骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)骨松性骨折定義、診療原那么及常見骨折類型藥物治療其它內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10第二十三頁，共三十頁。.指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理新增點(diǎn)：再骨折風(fēng)險評估因素和再骨折處理再骨折風(fēng)險評估骨折風(fēng)險預(yù)測因素骨密度#骨小梁結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)高齡女性跌倒風(fēng)險評估因素肌力和平衡能力評定再骨折處理再骨折可發(fā)生在原骨折部位，也可發(fā)生在其它部位原位再骨折常與骨不愈合或延遲愈合相關(guān)，根據(jù)具體原因選擇以下治療：保守治療增加/更換內(nèi)固定、植骨關(guān)節(jié)置換術(shù)對于再骨折，尤其應(yīng)重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10#：骨密度每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險增加1.5~3.0倍第二十四頁，共三十頁。.第二十五頁，共三十頁。.指南新增：骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防新增點(diǎn)：圍手術(shù)期和手術(shù)后2方面對骨折康復(fù)以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行建議骨折常見并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡等，術(shù)后盡早康復(fù)鍛煉，對于并發(fā)癥的預(yù)防和骨折遠(yuǎn)期療效的提高有重要幫助中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨科雜志.2022,37(1):1-10圍手術(shù)期康復(fù)方案對于脊柱和髖部骨折，在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上盡早坐起和站起，縮短臥床時間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后重視關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)后康復(fù)方案主要包括：運(yùn)動康復(fù)物理療法個性化康復(fù)輔具以上康復(fù)措施有助于：改善骨折后疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強(qiáng)度改善肢體協(xié)調(diào)性以避免跌倒提高患者生活質(zhì)量第二十六頁，共三十頁。.指南更新2017版2008版1.定義簡化“骨質(zhì)疏松