開題報(bào)告及相關(guān)540m余

ScienceandTechnologyfortheDegreeofTimingofcholecystectomyinpatientsofacutecholecystitiswithpancreatitis :HaifengYu :GeneralSurgery :Prof.YahongYuHuazhongUniversityofScienceandTechnologyWuhan,Hubei430074,P.R. 第二部分急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎延遲行膽囊切除術(shù)的療效 laparoscopic ERCPendoscopicretrogradecholangiopancreatography內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) endoscopicretrogradesphincterotomy 內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù) Americansocietyofanesthesiologists 麻醉醫(yī)師 computedtomography magneticresonancecholangiopaneretography alanineamiinotransfase aspertate systemicinfl

multipleorgandysfuctionsyndrome多功能綜合 multipleorgan 多功能衰 abdominalcompartmentsyndrome腹腔間隔室綜合征 acuteperipancreaticfluidcollection急性胰周液體積聚 acutenecroticcollection 急性壞死物 walled-off [方法]20147201612為同次住院期間行手術(shù)者(早期組)，B57再次入院行手術(shù)者（延期組。記錄及隨訪兩組病例的基本資料（、、相關(guān)復(fù)發(fā)等情況。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s表示，采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。1、A（5.94±1.44）天，B間隔時間為住院第（41.66±8.73）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)。A均住院時間為（11.86±2.57）天，B組平均住院時間為（16.86±3.32）天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比、ALT、AST、黃疸、BalthazarCT統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05。3、A組中術(shù)前無膽道相關(guān)復(fù)發(fā)；B組中術(shù)前共有13例膽道相關(guān)發(fā)生，其中9例胰腺炎復(fù)發(fā)，2例膽囊炎復(fù)發(fā)，2例膽絞痛復(fù)發(fā)，0例膽管炎復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。4、A組手術(shù)時間為（P＞0.05（P0.05發(fā)，兩組術(shù)后膽道復(fù)況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05。急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果優(yōu)于延遲行手切除術(shù)與延期行手術(shù)相比，能減少膽道相關(guān)復(fù)發(fā)、縮短總住院時間,在LC[]急性膽囊炎；輕癥胰腺炎；腹腔鏡膽囊切除 ，34功能（轉(zhuǎn)氨酶、黃疸、γ-GT、C反應(yīng)蛋白、MCTSI評分、高敏心肌鈣蛋資料（、、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比、轉(zhuǎn)氨酶、黃疸、γ-GT、C反應(yīng)蛋白、MCTSI評分、高敏心肌鈣蛋白、動脈血氧分壓、血肌酐、空腹血[結(jié)果1、651周白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、黃疸、γ-GT、C反應(yīng)蛋白、MCTSI評分、高敏心（P＞0.052、65例手術(shù)組與34例非手術(shù)組臨床指標(biāo)（、、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒白、動脈血氧分壓、血肌酐、空腹血糖）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05（P＞0.053652例并發(fā)癥，1例為傷口，經(jīng)傷口換藥后好轉(zhuǎn)，1例為術(shù)后肺部，經(jīng)加強(qiáng)[結(jié)論]急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎的延遲行膽囊切除術(shù)是可行的。在[ PartI.ClinicalComparativeysisofearlyanddelayedcholecystectomyforacutecholecystitiswithmildpancreatitis[Objective]Toexplorethesafetyandfeasibilityofearlycholecystectomyfortreatingofacutecholecystitiswithmild[Methods]Aretrospectivecohortstudywasusedinthisstudy.FromJuly2014toDecember2016535casesofacutepancreatitispatientswereCollectedinourdepartment,including366casesofmildpancreatitis,169casesofmoderayseverepancreatitisandseverepancreatitis.Throughcasesscreening239caseswereeligibleinthisstudy.Amongthesepeople,182patentsreceivedsurgeriesduringtheindexadmission(GroupA),and57patientsunderwentsurgeriesuntilaperiodoftimeafterdischarge(groupB).Clinicalbaselinecharacteristicsoftwogroups(age,gender,gradeofASA,whitebloodcellscount,neutrophilratio,ALT,AST,jaundice,BalthazarCTrating),totallengthofhospitalstay,intervaltimeofsurgery,postoperativecomplications,preoperativeandpostoperativerecurrenceofbiliaryeventswererecordedandfollowedup.Chi-squaredtestswereusedincountdata.MeasurementdatawasyzedinStudent'st-test.[Results]1.TheaverageintervaltimeofoperationforgroupAwasthefirst（5.94±1.44）dayinthehospital,theaverageintervaltimeofoperationforgroupBwasthefirst（41.66±8.73）day,differencewasstatisticallysignificant(P<0.05).TheaveragehospitalstayofGroupAwas(11.86±2.57)days,theaveragehospitalstayofgroupBwas（16.86±3.32）days,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Therewerenosignificantdifferencesbetweentwogroupsinage,genderandgradeofASA,whitebloodcells,neutrophil,ratio,ALT,AST,jaundice,BalthazarCTrating(withallP>TherewasnopreoperativebiliaryrelatedeventrecurrenceinthegroupA.Therewere13preoperativebiliaryrelatedeventrecurrenceinthegroupB,including9casesofrecurrentpancreatitis,2casesofrecurrentcholecystitis,2casesofrecurrenceofbiliarycolic,0caseofrecurrentcholangitis,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Therewere4casesofsurgicalcomplicationsingroupA,2casesingroupB,therewasnostatisticallysignificantdifference(P>0.05).Therewere177casesofLCingroupA,5casesoflaparotomy.Therewere54casesofLCingroupB,3casesoflaparotomy.Differenceoftheratioofconversiontolaparotomybetweentwogroupshasnostatisticalsignificance(P＞0.05).Postoperativefollow-upwereachievedin212casesofwhich161casesingroupand51casesingroupB.Therewere4casesofbiliaryrelatedeventsrecurrenceinallofthefollow-upcases.Therewere2casesofpostoperativerecurrentbiliaryeventsingroupA,2casesofpostoperativerecurrentbiliaryeventsingroupB,andtherewasnostatisticalsignificancebetween2groups(P＞0.05).[Conclusion]TheeffectofearlyLCduringindexadmissionintheacutewithmildpancreatitisisbetterthanthedelayedsurgery.Comparedwithdelayedoperation,cholecystectomyduringindexadmissionforacutecholesystitiswithmildpancreatitiscanreducetherecurrentbiliaryrelatedevents,shortenthetotallengthofhospitalstay,butthe2groupsareatthesamelevelintermsofpostoperativecomplicationsandtheratioofconversiontolaparotomy. PartII.Observationtheeffectofcholecystectomyforacute[Objective]Toexplorethefeasibilityofdelayedlaparoscopiccholecystectomytreatingofacutecholecystitiswithmodera ysevereandseverepancreatitis.[Methods]Weretrospectlyenrolled99consecutivepatientsofacutecholecystitiswith ysevereandseverepancreatitisformJuly2014toDecember2016.Amongthesepeople,65patientsunderwentcholecystectomy2-3monthsafterrecovering,and34didn’tgetacholecystectomyduringfollow-up.Thevariablesoftwogroups(includingneutrophilcount,neutrophilratio,ALT,jaundice,γ-GT,C-reactiveprotein,MCTSIgrading,cardiactroponinI,partialpressureofoxygeninarterialblood,serumcreatinine,bloodglucose)werecollectedandyzed.Theclinicdata（includingage,gender,neutrophilcount,neutrophilratio,ALT,jaundice,γ-GT,C-reactiveprotein,MCTSIgrading,cardiactroponinI,partialpressureofoxygeninarterialblood,serumcreatinine,bloodglucose)andlong-termcomplicationsofpancreatitisofthesurgerygroupandthenon-surgerygroupwereyzed.[Results]1.Therewerenosignificantdifferencesbetweenthepreoperativeandpostoperativedatainneutrophilcount,neutrophilratio,ALT,jaundice,γ-GT,C-reactiveprotein,MCTSIgrading,cardiactroponinI,arterialbloodgasysis,serumcreatinine,bloodglucose(P＞0.05).Therewerenosignificantdifferencesinthetwogroupinage,gender,neutrophilcount,neutrophilratio,ALT,jaundice,γ-GT,C-reactiveprotein,MCTSIgrading,cardiactroponinI,partialpressureofoxygeninarterialblood,serumcreatinine,bloodglucose（P＞0.05）.Thelong-termcomplicationsofpancreatitisofthesurgerygroupandthenon-surgerygroupshownnosignificantdifference(P＞0.05).The65casesoftheoperativegroupallreceivedLCwithoutlaparotomy.Therewere2complications.Onecaseofwoundinfectionwashealedwithwounddressing,anothercaseofpostoperativepulmonaryinfectionwasrecoveredafteranti-infection[Conclusion]:Delayed cholecystitiswithmodera ysevereandseverepancreatitiswasfeasible.Itwouldnotincreasetheinfection,andnotaggravatedamageofcardiac,lungliverandkidney. 目前急性胰腺炎的每年呈不斷上升趨勢。DhirajYadav等[1]急性胰腺炎的為（13-45）/10萬，僅2009年一年因急性胰腺炎住院2006年急性胰腺炎協(xié)助組[4]了6223例急性胰腺炎的流行病學(xué)情況，該然后是高脂血癥性胰腺炎和性胰腺炎。膽源性胰腺炎后患者可再次胰腺炎、膽管炎、膽絞痛發(fā)作，而且再次發(fā)生胰腺炎將比前一次更重[5-7]。Kim等也了膽源性胰腺炎3個月后再次發(fā)生胰腺炎的可能性接近30%[8]。膽源性胰腺炎該何時行膽囊切除術(shù)則沒有定論。中國急性胰腺炎指南2014版建也沒有指明早期的特定時間范圍。國際胰腺?。↖nternationalAssociationofPancreatology，IAP)及胰腺病(AmericanPancreaticAssociation，APA)好轉(zhuǎn)以后行膽囊切除術(shù)。胃腸?。?007版）建議：膽源性胰腺炎應(yīng)在同次住院期間行膽囊切除，或在出院2-4周內(nèi)再行手術(shù)[9]。大學(xué)胃腸指南則在第一次出院后2周內(nèi)行膽囊切除術(shù)[10]。目前關(guān)于膽源性胰腺炎該何時行膽囊切除術(shù)，主要問題集中在兩點(diǎn)：1炎而不切除膽囊，則膽道相關(guān)（包括胰腺炎、膽囊炎、膽絞痛等）復(fù)發(fā)率高。癥胰腺炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與延遲行手術(shù)相比，在膽道相關(guān)復(fù)況、（2（3像學(xué)彩超、CT或磁顯示有膽囊、膽泥、膽汁瘀積等。3、同時需排除脂源性胰腺炎、性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎等。輕癥胰腺炎：不伴有功能衰竭（任一改良Marshall＜2[11]）且不 syndromeSIRSorgandysfuctionsyndrome，MODS、多衰竭（multipleorganfailure，MOF）及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）等，局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollectionAPFC、急性壞死物積聚(acutenecroticcollection，ANC)、包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON、胰腺假性囊腫；BalthazarCT為A、B、C級者。SychologicalAssociation，ASA）IV級及以上等不適宜行手術(shù)者；3、妊娠患者、小于18周歲者。4、合并膽總管或膽道梗阻患者。（246例性胰腺炎7.9%（29例）高脂血癥性胰腺炎例10.4%（38例14.5%（53例2例既往胰腺手術(shù)病史者，1例心肺功能較差者，2例合并妊娠患者，2例膽管患者。共有239例納入本研究。根據(jù)行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystomy，LC）或開腹膽囊切除的手術(shù)時間將這些分成2組：A組（早期手術(shù)組）182例，為同次住院期間行膽囊切除術(shù)者；B組（延期手術(shù)組）57例，為胰腺炎好轉(zhuǎn)出院一段時間后再次入院素>40unol/L或彩超、CTMRCP顯示擴(kuò)張的膽管，體溫高于38.5℃。輕癥胰腺炎輕癥胰腺炎胰腺炎n=169急性胰腺炎BA記錄兩組病例臨床資料:、、ASA分級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比、轉(zhuǎn)氨酶（alanineamiinotransfase，AT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspertateaminotrnsfraseAST表1：BalthazarCT評分：

CT采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及處理，對兩組病例臨床資料（、BalthazarCT術(shù)后隨訪復(fù)況等進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s表示，采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取=0.05。＜0.05天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P005。（P＞0.05A組中術(shù)前無膽道相關(guān)復(fù)發(fā)，B組等待手術(shù)期間共有13例膽道相關(guān)9例胰腺炎復(fù)發(fā)，2例膽囊炎復(fù)發(fā)，2例膽絞痛復(fù)發(fā)，0例膽管（P＜0.05周復(fù)發(fā)8例，4周后復(fù)發(fā)3例。B組中膽道先關(guān)復(fù)發(fā)率為22.8%，4復(fù)發(fā)率約為17.5%。A、B3所示。A組手術(shù)時間為（52.18±12.91）min，B組手術(shù)時間為（49.12±10.07）min，差異無統(tǒng)（P＞0.05（P＞0.05（P＞0.05例膽道相關(guān)復(fù)發(fā)，其中A組中2例復(fù)發(fā)，B組中2例，兩組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)（P＞0.05A組182 B組57P 男 女 I BalthazarCTA B C ASA：SychologicalAssociation，ALT：alanineamiinotransfase，AST：aspertateA182B57P--53手術(shù)時間420隨訪復(fù)22a、b為連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，cFisher’sLC的膽道相關(guān)復(fù)發(fā)較少。17.5%的延期組在確診胰腺炎出院后4膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)，而在胰腺炎同次住院期間行LC者無膽道相關(guān)復(fù)發(fā)。CEForsmark等的研究顯示輕癥急性胰腺炎在等待手術(shù)期間胰腺炎復(fù)發(fā)概率高達(dá)18%[17]。文獻(xiàn)[20,21]表明：ERCP/EST并不能降低輕癥膽源性胰腺炎后再發(fā)膽道相關(guān)事化道、胃腸穿孔、等，并且有些并發(fā)癥甚至嚴(yán)重危及生命[22]。這些并這一數(shù)據(jù)只有2%。IAP/APA[23]建議膽源性胰腺炎合并膽道梗阻和急性膽管中國、、、指南[12,24-26]也有類似的規(guī)定。因此我們認(rèn)為，對于輕不常規(guī)行ERCP/EST。對于非膽道梗阻及膽管炎的合并膽管的膽源性胰腺管探查取石+T管術(shù)，少部分行pre-opEPCP+LC。并且我們之前的一項(xiàng)加中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)，也不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。ArmenAboulian的一項(xiàng)增加手術(shù)的，減少了膽道相關(guān)復(fù)發(fā)概率，手術(shù)并發(fā)癥率與延期手術(shù)組無明顯差異。此項(xiàng)研究也被很多指南及綜述所。Sinha等[29]一項(xiàng)回顧性研究也這個問題類似乎于性膽囊炎是早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)亦或是先行抗LC。大量研究[30-32]LC手術(shù)干預(yù)與經(jīng)過抗治療一段時間后再行LC手術(shù)干預(yù)相比，能縮短手術(shù)時間和住院時間、住院費(fèi)用；抗治療一段時間后再行LC干預(yù)并沒有顯示出在中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于早期行LC。，炎癥反應(yīng)的確會增加手術(shù)癥胰腺炎在早期行LC是安全的。目前國外了急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在發(fā)病的48小時內(nèi)行LC手術(shù)的研究[28]，我們認(rèn)為對于其安全性及適用性有待商榷，至少目前很難施行。該納入研究的普遍相對年輕，實(shí)驗(yàn)組平均33歲，并且該研究48內(nèi)行膽囊切除手術(shù)應(yīng)緩解、檢查正常才行膽囊切除術(shù)。YadavD,LowenfelsAB.TheEpidemiologyofPancreatitisandPancreaticCancer[J].Gastroenterology,2013,144(6):1252.PeeryAF,DellonES,LundJ,etal.BurdenofgastrointestinaldiseaseintheUnitedStates:2012update[J].Gastroenterology,2012,143(5):1-3.,陸仁達(dá),肖偉林,etal.及一些地區(qū)胰腺炎流行病學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué),1999,(2):59-急性胰腺炎協(xié)作組6223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].病,2006,6(6):321-vanBaalMC,BesselinkMG,BakkerOJ,etal.Timingofcholecystectomyaftermildbiliarypancreatitis:asystematicreview[J].AnnalsofSurgery,2012,255(5):CameronDR,GoodmanAJ.Delayedcholecystectomyforgallstonepancreatitis:re-admissionsand 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toryresponsesyndrome，SIRS、膿毒癥、多功能綜合征（multipleorgandysfuctionsyndrome，MODS、多衰竭（multipleorganfailure，MOF）及腹腔間隔室液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC、急性壞死物積聚(acutenecrosis，WON于18周歲者。4、合并膽總管或膽道梗阻患者。細(xì)胞比、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、黃疸、γ-GT、C反應(yīng)蛋白、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（MCTSI評分、肌鈣蛋白、動脈血氧分壓、血肌酐、空腹血糖，C反應(yīng)蛋白、MCTSI評分、肌鈣蛋白、動脈血氧分壓、血肌酐、空腹血術(shù)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、黃疸、γ-GT、C5.40±1.46TnI（10.43±3.37）pg/mL，動脈血氧分壓（92.45（P＞0.051。tP白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞比值黃疸C反應(yīng)蛋白動脈血氧分壓血肌酐空腹血糖前指標(biāo)為準(zhǔn)，見上表2。非手術(shù)組為（48.74±9.72）歲，14例，女性±10.38）IU/L，黃疸（6.37±3.56）umol/L，γ-GT（47.31±9.30）IU/L，C反應(yīng)蛋白（8.06±1.52）mg/L，MCTSI4.84±1.01，肌鈣蛋白TnI（9.31±意義（P＞0.052。ABP（歲白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性比細(xì)胞比黃疸C反應(yīng)蛋白動脈血氧分壓血肌酐血糖囊腫或包裹性壞死、消化不良、繼發(fā)。手術(shù)組胰腺炎遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括2非手術(shù)組并發(fā)癥1例腸梗阻，1例胰腺假性囊腫，1例包裹性壞死，2例消化不良，2例繼發(fā)。手術(shù)組與非手術(shù)組患者的胰腺炎遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無（P＞0.05發(fā)阻腫死消化不繼發(fā)糖尿病合計(jì)022組7組------P------65例手術(shù)組患者全部行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。其中共有2例并發(fā)癥，1例為傷口，經(jīng)傷口換藥后好轉(zhuǎn)，1例為術(shù)后肺部感染期。輕癥胰腺炎一般只經(jīng)歷輕微的炎癥反應(yīng)，通常可在1-2恢復(fù)，很少進(jìn)膽囊切除術(shù)有加重的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示早期行膽囊切除術(shù)可增加胰腺假性囊腫由無菌性發(fā)展為性假性囊腫的風(fēng)險(xiǎn)[6]。另有文獻(xiàn)[7]表明，胰腺炎即使CT表6-8周才成成熟，而早期囊壁仍未成熟，貿(mào)然行手術(shù)有發(fā)生囊粒細(xì)胞比、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、黃疸、γ-GT、C反應(yīng)蛋白、MCTSI評分、無發(fā)生膽漏、膽道損傷、大等并發(fā)癥。其中共有2例并發(fā)癥，1例為傷口感染，經(jīng)傷口換藥后好轉(zhuǎn)，1例為術(shù)后肺部，經(jīng)加強(qiáng)抗治療后痊愈。而且C反應(yīng)蛋白是評價(jià)機(jī)體是否處于炎癥狀態(tài)及其程度的很好的指標(biāo)，在一定程度上可以反應(yīng)胰腺炎體內(nèi)性或非性炎癥水平。有研究表明對于C反應(yīng)蛋白＞150mg/dL往往提示重癥胰腺炎可能,80%、特異性為MCTSI評分是反映胰腺炎的胰腺及其他臟器形態(tài)改變，其分為炎癥反應(yīng)評液等。相對于BalthazarCT，MCTSI是一種可以量化評分標(biāo)準(zhǔn)。本研究中MCTSI評分以6分多見，其次是4分。急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級主要是針對早期的炎癥反應(yīng)期有無合并功LiA,QinHJ,KeLW,etal.Earlyordelayedcholecystectomy(LC)foracutegallstonepancreatitis?Anexperienceandreview[J].Hepatogastroenterology,2012,59(119):2327-2329.HuiCK,LaiKC,YuenMF,etal.Theroleofcholecystectomyinreducingrecurrentgallstonepancreatitis[J].Endoscopy,2004,36(3):206.GreenbergJA,HsuJ,BawazeerM,etal.Clinicalpracticeguideline:managementofacutepancreatitis[J].CanadianJournalofSurgeryJournalCanadienDeChirurgie,2016,59(2):128-140.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014版)[J].中華消化外科,2015,14(1):7-10.GuidelinesWGIAAP.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis☆[J].Pancreatology,2013,4(Suppl2):e1-15.NealonWH,BawduniakJ,WalserEM.Appropriatetimingofcholecystectomypatientswhopresentwithmoderatetoseveregallstone-associatedacutepancreatitiswithperipancreaticfluidcollections[J].AnnalsofSurgery,2004,239(6):741.,,,etal.輕癥急性胰腺炎多層螺旋CT灌注成像[J].放射學(xué)實(shí)踐,2006,21(5):446-448.目前針對于胰腺炎行膽囊切除手術(shù)的時機(jī)問題焦點(diǎn)在于兩點(diǎn)：1、采用延略待是患道關(guān)復(fù)；2、急性膽囊炎合并胰腺炎行手術(shù)的安全性即手術(shù)是否會增加手術(shù)難度及手術(shù)并CC與延遲行手術(shù)相比，能減少膽道相關(guān)復(fù)發(fā)的概率、縮短總住院時間，2-3月行膽囊切除術(shù)不會增加胰腺炎遠(yuǎn)期并發(fā)癥，不會加重般可于病情控制出院后2-3月行手術(shù)。一年急性胰腺炎的負(fù)擔(dān)超過22億,每年有超過300000例住院和20000例[5]。歐洲和膽石病的在10%到15%之間，膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)食和快速減肥,和膽囊內(nèi)膽汁淤積等[6,7]。雖然膽最常見的癥狀表現(xiàn)為膽絞成為膽源性胰腺炎的概率是0.04%到1.4%[8,9]。如果膽誘發(fā)急性胰腺炎，約率接近30%[10]。高達(dá)90%的膽源性胰腺炎的糞便可發(fā)現(xiàn)膽,而沒有合并胰腺炎的結(jié)膽鹽和形成膽泥,然后聚合形成膽。雖然膽囊通?？蛇M(jìn)入膽總管，因子的釋放，這些可能加重胰腺實(shí)質(zhì)損害而全身炎癥反應(yīng)綜合征。現(xiàn)，包括發(fā)熱、心動過速、呼吸急促或。酶。在大多數(shù)情況下，上腹部疼痛伴有血脂肪酶或血淀粉酶超過正常上限3倍腺泡細(xì)胞產(chǎn)生，而淀粉酶也可由唾液腺產(chǎn)生。血淀粉酶通常在發(fā)病后212個小時內(nèi)升高，3524小時后處高的程度和疾病的嚴(yán)重程度不成正比[14]，但其值愈大，往往說明診斷的準(zhǔn)確性15mgdL，因?yàn)樽枞ǔＪ遣煌暾幕蜷g3倍的正常上限是膽源性胰腺炎的最佳預(yù)測指標(biāo)，其陽性預(yù)最初的檢查還應(yīng)該包括甘油三酯和血電解質(zhì)（血鈣。在特發(fā)性胰腺炎，免疫球蛋白G4可能有助于識別自身免疫性胰腺炎。剖變異）2、確定是否有并發(fā)癥如：急性胰周液體積聚（acutepancreaticfluid，APFCnecrosisWONpseudosst源性胰腺炎中因胃腸道脹氣的影響，彩超對膽石癥的靈敏度降低為60%到80%之間[18]。超聲對膽總管的敏感性相對很低，僅則25%到60%[19]。超聲4mm的小CT是膽源性胰腺炎是首先檢查，在急性胰腺炎中的作用表現(xiàn)在：1、進(jìn)一步明確96%的特異性[22]CT也用于胰腺炎嚴(yán)重程度的分級和指導(dǎo)在在合適的時CT2-3天后最明顯[23]。如果的疼痛劇烈且持續(xù)不緩解，檢查又不趨于正常，在就診CT3CT檢查。為了獲取最佳的胰腺的影像，胰腺掃描應(yīng)建議：2-3mm薄層掃描，動脈和靜脈對比成像。BalthazarCT分級用是用來進(jìn)行急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級的指標(biāo)之一。1：BalthazarCTBalthazarCT分

為了更好地理解磁的作用，區(qū)別腹部磁成像和磁胰膽管造影很重要。腹部MRI是指一系列的腹部圖像，MRCP檢查描述一個旨在提高膽道系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)小于5mm的的其作用仍然有限。MRCP檢查可能會發(fā)現(xiàn)膽總管，并由臨床醫(yī)生用以篩選行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。雖然MRI更加昂貴且相對于CT不易獲取，但MRI發(fā)現(xiàn)膽總管，這在評估膽源性胰腺炎的并發(fā)癥尤其有用。MRI能夠區(qū)分胰腺的液體積聚和液化壞死，也有助于診斷胰腺[25]。MRI的有效應(yīng)用在很大程度上依賴于的技術(shù)和放射學(xué)專家對于數(shù)據(jù)簡能在24小時內(nèi)完善緩解的輕微的胰腺炎，到暴發(fā)性胰腺炎并、壞死。自限物，其率為30%[10]。因此，為了能在早期得到更好的護(hù)理、治療的率Ranson1970Ranson評分系統(tǒng)。Ranson115項(xiàng)臨床指標(biāo)參考入院時情況，6項(xiàng)臨床指標(biāo)參考住483Ranson評分48h內(nèi)的臨床指標(biāo)，不能動態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且該評分沒有考APACHE-II（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation）即急性生理與慢性。研究APACHE-II在48小時，陽性預(yù)測值高于Ranson分?jǐn)?shù)[26]。此外,APACHE-II可以在入院任意期間計(jì)算，可根據(jù)臨床改善或的情況增減[27,28]。APACHE-II評分大于等于8分提示重癥胰腺炎，預(yù)后差。2012分類修訂版是基于臨床和影像學(xué)資料對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)激活，最終可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinfltoryresponsesyndrome,SIRS。當(dāng)SIRS持續(xù)，則發(fā)展功能衰竭可能性大。隨著SIRS的發(fā)生，可能進(jìn)展為一過性的功能衰竭，這種狀態(tài)一般持續(xù)時間小于48小時，后可逐漸緩解。若衰竭持續(xù)下去并累計(jì)兩個以上臟器，則發(fā)展成為多功syndrome,MODS（compensatory,anti-infl toryresponsesyndrome,CARS，此時機(jī)體免疫力聚聚（acutepancreaticfluidcollection,APFC、急性壞死物（acutenecrosiscollection,ANC、包裹性壞死（walled-offnecrosis,WON、胰腺假性囊腫（pancreaticpseudosyst、等。通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)這些局部并發(fā)癥的形態(tài)01234心血管[收縮壓90，輸90，輸ICU診治，包括好轉(zhuǎn)后行開腹膽囊切除或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC。出院后立刻經(jīng)口進(jìn)食中獲益[30]。膽源性胰腺炎也一樣，除非早期經(jīng)口進(jìn)食和早期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)相。對于重癥胰腺炎者，在48小時內(nèi)行腸內(nèi)營性壞死中預(yù)防性使用抗生素[32]。也有表明，延長廣譜抗生素的使用，將增炎復(fù)發(fā)的目的。雖然1%-2%的即使在切除膽囊后依然可能膽源性胰腺炎復(fù)已的文章對于在輕癥膽源性胰腺炎中早期行膽囊切除術(shù)主要是指發(fā)病48小酶正常化以后再行手術(shù)。Aboulian和colleagues等[38]發(fā)現(xiàn)，不管腹痛及胰48小時內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可縮短手術(shù)48小時內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除[39]。待檢查指標(biāo)正常后再行手術(shù)，這種方法對于外科醫(yī)生是切實(shí)可行的可以縮短住院時間，也不會增加手術(shù)的合并癥[40]。等到檢查指標(biāo)完全正常后會增加的住院時間。查炎的發(fā)病過程中起了很大作用]。所以從這點(diǎn)來看，所有由膽、微小和為060[423]。在沒有在同次住院期間行膽囊切除術(shù)的當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)咨詢等]間多2切行費(fèi)明。項(xiàng)。Clake和ollaus[4]同間除院間更長。兩組的并發(fā)癥率沒有區(qū)別，但有6.5%的延遲手術(shù)的因?yàn)橐认傧傺仔性缙谀懩仪谐g(shù)率和并發(fā)癥率高[47]。療和處理并發(fā)癥。接下來的治療是在條件允許的情況下在出院以后至少至少3CT是診斷急性胰周液體積聚的首選方法，并且急性胰周液體積聚與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，也和治療措施關(guān)。Nealon和colleagues[49]的一項(xiàng)研早期行膽囊切除術(shù)，在中重癥及重癥膽源性胰腺炎中過早行膽囊切除術(shù)。MRI6周囊壁成熟以后才能處理[49]。當(dāng)胰腺假性囊腫引起或是其他癥狀才考慮早期處理。然而目前對于這些可以由介入醫(yī)生在彩超或下行微創(chuàng)的膽道減壓即經(jīng)皮膽囊造道接受經(jīng)皮膽囊造口術(shù)的30天率已高達(dá)15.4%[54]。腸道并且沒有發(fā)病，但7%-28%[3,55]的可能仍停留在膽總管。假足夠顯示的輕癥膽源性胰腺炎合并膽總管，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探膽源性胰腺炎的通常行ERCP取出。目前已演變了很多，是使得這項(xiàng)技術(shù)和ERCP一樣有效[56]。然而，因?yàn)檫@項(xiàng)技增粗、大、數(shù)量多的情況。雖然技術(shù)在不斷發(fā)展，膽總管切開取石術(shù)仍是處理膽總管更加確切的方法[57]。通過膽總管探查取石成功的概率和ERCP取ERCP：ERCP即內(nèi)鏡下逆行胰膽管管造影術(shù)，是指用內(nèi)鏡和X線對比顯影不能自己排除的拖出。對于較大的，也有腔內(nèi)碎石的設(shè)備，碎石后再將性95%-100%。這一結(jié)果可與MRCP媲美，但MRCP是無創(chuàng)性的檢查[60]。ERCP目前已應(yīng)用超過30年，對于單獨(dú)的膽總管，ERCP取代了很多膽總管ERCP在膽源性胰腺炎中的應(yīng)用已被廣泛討論，目前廣泛接受的結(jié)ERCP[61]。對于一過性升高的胰腺淀粉酶或脂肪酶，沒有持續(xù)升高的膽紅素的則行早期膽囊切除術(shù)，也無需術(shù)前或術(shù)后ERCP。雖然早期曾建議對于所有膽源性胰腺炎均24小時內(nèi)行ERCP，目前這一策略完全受到并發(fā)癥和率方面，行ERCP不能使患者獲益[62]。升的膽紅素、持續(xù)的疼痛，MRCP顯示有膽總管，此時72小時行ERCP可以減少膿毒癥的發(fā)生、降低率和并發(fā)癥[63]。在所有膽源性胰腺炎中膽總管的可靠還包括胃管抽出不含膽汁的吸引物和不斷上升的血膽紅素，這些膽總管可靠也表明是需要干預(yù)的。在這些中24小時內(nèi)行ERCP可降低率[64]。急性膽源性胰腺炎中合并急性膽管炎約為10%，也可以在這些中早期行ERCP以減輕膽道壓力[65]。同時ERCP對于那些不適合也不愿意做手術(shù)的輕癥膽源性胰腺炎也起到一 ERCP+EST可以起到減緩胰腺炎復(fù)發(fā)的作用。但是因?yàn)槟懩胰詻]延緩行膽囊切除的，ERCP可以應(yīng)用在這些中。ERCP的并發(fā)癥包括急術(shù)后膽管癌的機(jī)率增加，但目前沒有足夠的確實(shí)這一說法。妊娠是膽形成的，在有膽道癥狀的孕婦中有1/3需要手術(shù)治療。妊娠期胰腺炎大約65%-70%是由膽引起的[69]。既往的建議在妊娠前三個十年的SAGE大量的支持在妊娠任一期可安全地腹腔鏡手術(shù)。這議還說，對于妊娠期膽道的腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)予以支持[70]。延遲行膽囊切超過70歲以上老人30%都有膽，且在老年人中膽總管的高達(dá)20%。因?yàn)槔夏耆烁赡苡心懞驮龃值哪懣偣?，所以膽源性胰腺炎的診斷技術(shù)，而且有可以使用的多種多樣的治療措施。目前膽源性胰腺炎最佳bDC.AcutePancreatitis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2006,354(20):2142-2150.FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis[J].Lancet,2008,371(9607):143-152.ItoK,ItoH,WhangEE.Timingofcholecystectomyforbiliarypancreatitis:dothedatasupportcurrentguidelines?[J].JournalofGastrointestinalSurgery,2008,12(12):2164.YadavD,LowenfelsAB.Trendsintheepidemiologyofthefirstattackofacutepancreatitis:asystematicreview[J].Pancreas,2006,33(4):323.CappellMS.AcutePancreatitis:Etiology,ClinicalPresentation,Diagnosis,andTherapy[J].MedicalClinicsofNorthAmerica,2008,92(4):889.SandlerRS,EverhartJE,DonowitzM,etal.TheburdenofselecteddigestivediseasesintheUnitedStates[J].Gastroenterology,2002,122(5):1500-1511.AttasaranyaS,FogelEL,LehmanGA.Choledocholithiasis,ascendingcholangitis,andgallstonepancreatitis[J].MedicalClinicsofNorthAmerica,2008,92(4):925-960.UhlW,MüllerCA,Kr?henbühlL,etal.Acutegallstonepancreatitis:timingoflaparoscopiccholecystectomyinmildandseveredisease[J].SurgicalEndoscopy,1999,13(11):1070-1076.MoreauJA,ZinsmeisterAR,IiiLJM,etal.GallstonePancreatitisandtheEffectofCholecystectomy:APopulation-BasedCohortStudy[J].MayoClinicProceedings,1988,63(5):466-473.BanksPA,manML.Practiceguidelinesinacutepancreatitis[J].AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(10):2379-2400.KoCW,LeeSP,KoCW,etal.Epidemiologyandnaturalhistoryofcommonbileductstonesandpredictionofdisease[J].GastrointestinalEndoscopy,2002,56(6Suppl):S165-169.BaillieJ.Treatmentofacutebiliarypancreatitis[J].NewEnglandJournalofMedicine,1997,336(4):286.YadavD,PapachristouGI, 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