CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢

放射科趙果城

概述:CT經(jīng)皮肺穿是呼吸系統(tǒng)疾病確診的重要方法，是在CT引導(dǎo)下，利用細(xì)針經(jīng)皮對(duì)肺部腫塊進(jìn)行穿刺、活檢，吸取該部位一定量的組織進(jìn)行檢查，以獲得其病變的定性診斷的一項(xiàng)介入診斷方法。設(shè)備和器械CT機(jī):目前運(yùn)用三代以上的CT機(jī)均可穿刺針:依據(jù)病灶大小選擇,14-18G為粗針,粗針口徑較大,獲取組織多,損傷大;21-23G為細(xì)針,口徑小，損傷小，但所獲組織少。依據(jù)其作用又分抽吸(千葉針,GREEN針),切割(TRUCUT針,活檢槍)定位器械:以前用柵格定位尺,現(xiàn)多數(shù)螺旋CT均有定位線.CT機(jī)定位線CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿國內(nèi)外開展現(xiàn)狀CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿是20世紀(jì)70年代影像醫(yī)學(xué)的重大發(fā)展，自1976年Haaga和Alfidi首次成功地進(jìn)行了CT導(dǎo)向經(jīng)皮針活檢，使針活檢的準(zhǔn)確率和適用范圍大為提高，過去以透視導(dǎo)向難以進(jìn)行活檢的部位，如肺門旁和縱隔部也可行經(jīng)皮針活檢。1982年Lindgren首次報(bào)道自動(dòng)活檢槍系統(tǒng)，進(jìn)一步提高了活檢取材的成功率。1996年實(shí)時(shí)CT透視系統(tǒng)試用于臨床，從而使經(jīng)皮針活檢進(jìn)展至以現(xiàn)代影像技術(shù)為導(dǎo)向手段的、適用范圍廣泛、高度準(zhǔn)確的介入診療技術(shù)，在肺部疾病診斷和治療中發(fā)揮越來越大的作用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿目的一些經(jīng)病史、影象學(xué)檢查、痰脫落細(xì)胞、纖維支氣管鏡等各項(xiàng)檢查均不能確診的胸部病變，通過活檢取得細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)資料可作出定性的診斷，對(duì)于治療方案的選擇、制定以及治療后隨訪、預(yù)測(cè)預(yù)后等方面均具有重要作用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿適應(yīng)癥適用于肺內(nèi)孤立性病灶肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)肺內(nèi)“轉(zhuǎn)移瘤”確定組織學(xué)類型從而尋找原法灶及肺內(nèi)其他病變（彌漫性肺間質(zhì)性病變，肺部實(shí)變，肺部浸潤性病變）。已知為惡性病變，但組織類型不明者,要配合治療需要病理組織類型者。肺外周孤立病灶，穿刺后證實(shí)為腺癌肺部炎性假瘤后縱隔神經(jīng)鞘瘤CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿禁忌癥重癥肺氣腫,患者呼吸功能嚴(yán)重減退肺心病,肺動(dòng)脈高壓咳嗽不能控制,不能控制呼吸,不合作設(shè)計(jì)的穿刺道上有肺大泡,囊腫性病變,針活檢有可能致氣胸肺內(nèi)病變疑為包蟲病或血管性病變凝血功能障礙,不能糾正者肺內(nèi),胸腔內(nèi),縱隔內(nèi)化膿性病變術(shù)前準(zhǔn)備了解病史,臨床診斷及一切臨床檢查資料,對(duì)有無出血史及藥物過敏史更應(yīng)重視了解出凝血功能對(duì)高齡患者,了解心肺功能仔細(xì)閱讀患者胸部影象資料,注意病灶與周圍大血管及心臟的關(guān)系,依據(jù)患者影像資料,確定進(jìn)針層面,角度,深度;向患者家屬說明檢查目的,程序及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,對(duì)患者說明術(shù)中需要怎樣配合;一定要遵照醫(yī)生的指令進(jìn)行吸氣、屏氣、淺呼吸，以避免因呼吸而使肺內(nèi)腫塊上下運(yùn)動(dòng)造成穿刺不準(zhǔn)，影響診斷效果。依據(jù)病灶大小,位置選擇合適的穿刺活檢針和病理科醫(yī)師取得聯(lián)系,方便所取組織送檢對(duì)于情緒緊張可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑,如病人有咳嗽現(xiàn)象，應(yīng)在術(shù)前治療控制后，否則不能做穿刺。作局麻藥物過敏實(shí)驗(yàn)作好一切急救準(zhǔn)備工作病人在術(shù)前4~6小時(shí)禁食，避免病人術(shù)中嘔吐，污染或影響手術(shù)的進(jìn)行；標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程-定位、消毒1.患者依據(jù)CT片確定病灶部位取仰臥位.俯臥位.側(cè)臥位，平靜呼吸后閉氣采用螺旋CT行待穿刺病灶的范圍掃描，掃描后選擇穿刺的最佳活檢層面。(選擇病灶層面應(yīng)該避開肋骨及肩胛骨,血管,局部肺大泡,病灶壞死組織)2.在CT工作站上使用定位柵格行穿刺點(diǎn)定位，找準(zhǔn)進(jìn)針位置及進(jìn)針深度；將床移至待穿刺位置，打開CT機(jī)上的定位線，在患者體表找到穿刺點(diǎn)。3.對(duì)穿刺點(diǎn)周圍直徑15CM常規(guī)消毒皮膚和鋪手術(shù)巾，并進(jìn)行局麻。麻醉時(shí)不宜穿刺太深。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中-穿刺1.利用活檢槍穿刺:待局麻藥品生效后行腫塊穿刺，盡量選擇從肋骨上緣進(jìn)針，穿刺時(shí)應(yīng)垂直進(jìn)針，要快、準(zhǔn)穿破胸膜；到離需要穿刺活檢部位1.5ｃｍ左右時(shí)，停止進(jìn)針，(進(jìn)針及出針時(shí)均需要患者呼氣末閉氣)。后拉活檢槍栓,聽到”喀嚓聲”說明針彈簧已被鎖定,向前推動(dòng)針芯到需活檢部位；行穿刺活檢部位螺旋CT掃描，找到穿刺針針尖位置，確認(rèn)針尖位于穿刺腫塊內(nèi)后才行穿刺活檢，(摳動(dòng)活檢槍扳機(jī)時(shí)應(yīng)穩(wěn)住針不晃動(dòng))，標(biāo)本量不夠，可加取2－3次。所取標(biāo)本涂片及用無水乙醇或福爾馬林固定后送病理科。2.抽吸活檢:CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)滿意的部位后,讓病人閉氣,拔出針芯,接上20ML或50ML空針筒作負(fù)壓抽吸.抽吸時(shí)提拉穿刺針作上下0.5-1.0CM范圍內(nèi)快速穿刺數(shù)次,并作扇形移動(dòng),始終保持針筒負(fù)壓,提拉范圍不超過病灶直徑.如此反復(fù)3-4次抽吸;抽吸結(jié)束,拔針過程中應(yīng)保持注射器,針內(nèi)腔的輕度負(fù)壓,但不能繼續(xù)抽拉注射器.在出皮膚.皮下組織瞬間,應(yīng)停止抽吸負(fù)壓,以免針內(nèi)腔的物質(zhì)吸入針筒內(nèi),最后將取出標(biāo)本送檢.3.穿刺完后5分鐘取病人深呼吸時(shí)攝片一張或CT檢查，觀察有無氣胸，囑患者在檢查室休息1－2小時(shí)，如無癥狀可回去休息，如有不適，再攝片復(fù)查胸片或CT?？赡馨l(fā)生的不良事件，需要具體應(yīng)急預(yù)防處理措施1.氣胸是肺部穿刺活檢最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道約6-10%；發(fā)生在活檢時(shí)或活檢后1小時(shí)左右。一旦發(fā)生氣胸，可在透視導(dǎo)向下作簡(jiǎn)單的穿刺抽吸。如氣量增加，可作封閉式插管引流。

2.咯血比較少見，多數(shù)為血色痰，一般不需作處理。3.空氣栓塞十分罕見，一旦發(fā)生，應(yīng)立即吸入100％純氧，為防止空氣栓塞，活檢時(shí)絕不能站立或半立位，穿刺針應(yīng)帶針芯，病人應(yīng)避免咳嗽和過度緊張。

全麻下行CT引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)

致心腦氣體栓塞

心室腔內(nèi)積氣5天后，MRI提示存在大面積梗死4.腫瘤種植和轉(zhuǎn)移:極少見,有學(xué)者估計(jì)約為0.01-0.05%效果評(píng)價(jià)肺部病變的經(jīng)皮活檢,由于導(dǎo)向設(shè)備.穿刺針的改進(jìn),目前已成為重要的診療技術(shù).文獻(xiàn)報(bào)道針活檢的總成功率為80%以上,取材不足和無法得出結(jié)論者占12%左右CT引導(dǎo)下穿刺行肺部疾病的介入治療胸腔積液的治療__抽液__注藥肺膿腫及肺結(jié)核空洞穿刺引流肺部腫瘤穿刺到腫瘤中心給藥、射頻消融及其他局部治療經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注入緩釋化療藥物或放射性粒子

謝謝大家大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團(tuán)菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機(jī)理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點(diǎn)：（1）細(xì)菌對(duì)紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對(duì)紅霉素耐藥的菌株對(duì)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對(duì)第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對(duì)第二代仍敏感.③對(duì)第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對(duì)第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動(dòng)流出增加:細(xì)菌通過主動(dòng)流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機(jī)制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過敏的患者.2.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點(diǎn):（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對(duì)胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強(qiáng).

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點(diǎn):(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強(qiáng)：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機(jī)理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點(diǎn)是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點(diǎn)：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強(qiáng)，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對(duì)G+菌作用強(qiáng)大，G-菌無效

3.抗菌機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴(yán)重感染（其他藥物無效或過敏時(shí)）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應(yīng)——抗組胺藥+皮質(zhì)激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.僅對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑2.抗菌機(jī)理：增加胞漿膜的通透性3.少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染4.毒性大：

腎毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反應(yīng)神經(jīng)毒性：如頭暈、面部麻木、周圍神經(jīng)炎