關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的重建與療效觀察

姓名：楊玉鵬學位類型：專業(yè)型導師：勞山教授討論4研究背景1資料與方法2結(jié)果3結(jié)論5定義膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷（multipleligamentinjuryofthekneejoint）ACL

（anteriorcruciateligament)

PCL

(posteriorcruciateligament)PLC(posterolateralcomplex)

PMC

(posteromedialcomplex)

4組韌帶結(jié)構(gòu)中2組及以上的損傷。

研究背景研究背景1、運動損傷2、車禍傷3、高空墜落傷等膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷每年的發(fā)生率0.001~0.003%，占骨科創(chuàng)傷中的0.2%,占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的25%～60%致傷因素研究背景并發(fā)癥近期血管神經(jīng)損傷骨折遠期關(guān)節(jié)提前退變肢體殘疾研究背景相關(guān)解剖囊內(nèi)ACLPCL囊外PMCPLC研究背景相關(guān)解剖PLC關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu)FCLfibularcollateralligamentPTpopliteustendonPFLpopliteofibularligamentPMC關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu)POLposteriorobliqueligamentMCLmedialcollateralligament研究背景傳統(tǒng)治療石膏制動關(guān)節(jié)不穩(wěn)開放手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后關(guān)節(jié)活動障礙治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準確性高、創(chuàng)傷小、恢復快研究背景近年來隨著手術(shù)器械的研發(fā)和手術(shù)技術(shù)的進步，關(guān)節(jié)鏡下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC損傷的治療已經(jīng)成為可能，但現(xiàn)階段臨床上在手術(shù)方案、手術(shù)時機、功能鍛煉方面尚有爭議。研究目的本課題收集我院2009年12月至2013年10月18例閉合性膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，男性11例，女性7例，年齡30-47歲，平均40歲通過對比手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能來評估關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復/重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷臨床療效。資料與方法研究對象均為單膝損傷,左膝12例，右膝6例患者術(shù)前一般資料情況資料與方法

手術(shù)方法常規(guī)關(guān)節(jié)鏡全面探查膝關(guān)節(jié)，進一步明確診斷，先處理半月板和軟骨損傷，后處理前、后交叉韌帶的殘端資料與方法

手術(shù)方法取腱器取健側(cè)股薄肌及半腱肌肌腱肌腱束用20N的力量牽引5min移植肌腱準備資料與方法手術(shù)方法①重建PCL手術(shù)方法資料與方法②重建ACL資料與方法手術(shù)方法③重建PLC資料與方法手術(shù)方法④重建PMC術(shù)后康復資料與方法第1~2周：股四頭肌、腘繩肌等長收縮，“踝泵”練習第3~4周：練習主動屈伸膝關(guān)節(jié)：伸0°~屈90°第4~5周：佩戴支具部分負重，伸0°~屈100°第6~12周：佩戴支具完全負重，伸0°~屈120°第13~16周：去支具，慢跑等運動，屈伸達到正常

數(shù)據(jù)收集術(shù)前、術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動度術(shù)前、術(shù)后患膝IKDC及Lshlom功能評分資料與方法資料與方法統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析，用X±S表示，采用配對t檢驗統(tǒng)計學分析，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。結(jié)果術(shù)前及術(shù)中處理1例病人入院后發(fā)生血管危象，下肢CTA示：左腘動脈、左脛前、脛后動脈近段血栓形成；轉(zhuǎn)血管外科行左腘動靜脈探查、切開取栓術(shù)結(jié)果術(shù)前及術(shù)中處理手術(shù)治療：1例同期縫合后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，錨釘固定內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點,其他病例均行韌帶重建，18膝行半月板修整，9膝行半月板縫合平均手術(shù)時間（100±13）min,手術(shù)均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥,切口愈合良好。結(jié)果術(shù)前及術(shù)中處理MCL修復內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點撕脫，斷端整齊，體部及脛骨止點無損傷，韌帶無吸收及萎縮內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點錨釘固定，前后交叉韌帶聯(lián)合重建結(jié)果指標

術(shù)前

隨訪時t值

P值

關(guān)節(jié)活動度(°)65.5±5.5125.0±8.9-31.613<0.05Lysholm評分（分）26.6±5.277.1±10.5-25.892<0.05IKDC評分（分）21.7±4.373.2±6.0-27.422<0.05術(shù)前與末次隨訪時比較

(x±s．n=18)P<0.05,兩組比較有差異本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6-52個月，平均30.2個月結(jié)果典型病例

陸XX,男,31歲,因“重物砸傷致右膝疼痛、畸形、活動障礙4天”入院。診斷:1、右膝前、后交叉韌帶斷裂;2、右膝后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷。結(jié)果典型病例右膝關(guān)節(jié)明顯脫位結(jié)果典型病例手法復位術(shù)后結(jié)果典型病例右膝冠狀位MRI示PMC、PLC損傷右膝矢狀位MRI示ACL、PCL斷裂入院兩周后在硬膜外麻醉下行右膝關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)聯(lián)合重建術(shù)。結(jié)果典型病例結(jié)果典型病例術(shù)后6個月，患膝關(guān)節(jié)可屈曲至130°，脫拐后可自如行走,無跛行體格檢查見患膝關(guān)節(jié)無陽性體征結(jié)果典型病例術(shù)后6個月復查右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,微型鋼板無松動移位，骨道無擴大結(jié)果典型病例術(shù)后6個月復查右膝關(guān)節(jié)MRI,無螺釘松動移位、骨道擴大及韌帶斷裂結(jié)果典型病例術(shù)后6個月復查右膝關(guān)節(jié)CT，無螺釘及微型鋼板松動移位、無骨道擴大及骨折關(guān)節(jié)鏡手術(shù)討論手術(shù)方案本組病例：一期聯(lián)合重建所有受損韌帶，效果良好分期Chhabra等（2005）：一期重建囊外結(jié)構(gòu)（PMC、PLC），二期重建囊內(nèi)韌帶（ACL、PCL）OhkOShi等（2002）:一期重建PCL,二期重建ACL、PLC及PMC討論ACL、PCL內(nèi)存在機械感受器,單獨重建其中一根韌帶,不能使膝關(guān)節(jié)得到正常的應力調(diào)節(jié),最終影響膝關(guān)節(jié)的整體功能ACL、PCL之間存在神經(jīng)纖維連接，為一體化結(jié)構(gòu),相互協(xié)調(diào)才能保證膝關(guān)節(jié)屈伸活動時脛骨相對于股骨的中立位旋轉(zhuǎn)PLC、PMC的緊張有助于膝關(guān)節(jié)中立位的恢復，從而有利于正確調(diào)整和維持重建ACL、PCL的張力手術(shù)方案聯(lián)合重建的必要性討論Browener(2007)等：主張亞急性期（傷后2W-3W）手術(shù)，急性期（傷后2W內(nèi)）手術(shù)雖膝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，但易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限本組病例亞急性期手術(shù)：急性期水腫影響術(shù)野；受損關(guān)節(jié)囊未完全愈合可引起液體滲漏導致骨筋膜室綜合征亞急性期受損關(guān)節(jié)囊已閉合，骨筋膜室綜合癥風險較??；斷裂的側(cè)副韌帶清晰,有直接拉攏縫合、錨釘固定止點的可能手術(shù)時機討論術(shù)后康復術(shù)后早期關(guān)節(jié)制動：術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動及被動活動度小于30°術(shù)后早期康復鍛煉：術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動及被動活動度大于30°討論術(shù)后康復本組患者術(shù)后均早期功能鍛煉（術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動及被動活動度大于30°），隨訪未見關(guān)節(jié)失穩(wěn)及韌帶松弛，我們認為這得益于合理規(guī)范的康復鍛煉，但也可能與病例數(shù)少、隨訪時間短有關(guān)結(jié)論1、關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復/重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷安全可行，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點2、術(shù)后早期系統(tǒng)規(guī)范康復鍛煉可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能1、因所收集病例都為一期手術(shù)治療,無法行一期與分期手術(shù)治療效果對比2、無KT1000/2000等相關(guān)設備,無法精確評估膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度課題不足致謝

衷心感謝我的恩師勞山教授三年來在學習、工作和生活等方面給予我悉心的教誨和辛勤的培養(yǎng)。導師淵博的知識和嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度將對我的人生產(chǎn)生深遠的影響，激勵我在今后的學習、工作、生活中不斷的奮發(fā)向上。

衷心感謝廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科的薄占東教授、羅高斌副教授、花奇凱副教授、何曉紅護士長等全體醫(yī)護老師們，感謝他們在學習和論文寫作上給予我的悉心指導和熱心幫助。

衷心感謝我的師兄、同學和師弟們對我完成學業(yè)的大力支持和熱心幫助。

衷心感謝論文評閱和答辯委員會的所有專家，感謝你們精心的指導和鼓勵！

謝謝大家！

ThankYou!大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動流出增加:細菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應用

1.直接刺激反應：口服——胃腸道反應主要不良反應靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應較少.特點:(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應有胃腸道反應二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應——抗組胺藥+皮質(zhì)激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.僅對G-桿菌作用強大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑2.抗菌機理：增加