呼吸機(jī)的使用及撤機(jī)

呼吸機(jī)的使用及撤機(jī)

路偉娜

呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖成立時(shí)間：2009年科室人員配置：主任：傅水橋護(hù)士長(zhǎng)：徐玨華

目前醫(yī)生10人，護(hù)士28人，其中副主任醫(yī)師2人，主

治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師4人。呼吸模式輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)

輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸

臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時(shí)間呼吸頻率由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸一.控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式

1.容量控制通氣（volumecontrolledmechanical,VCV）特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸機(jī)休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或同期過度，不利于呼吸機(jī)鍛煉

2.壓力控制通氣（pressurecontrolledmechanical,PCV）特點(diǎn)：通氣功能差、氣道壓力高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒、嬰幼兒補(bǔ)償漏氣輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸二、輔助通氣（Assistedventilation,AV）關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量或吸氣壓力要恰當(dāng)三、輔助控制通氣（A/C）病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)器隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一段時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制性通氣。它屬于間歇正壓通氣。半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣自主呼吸病人觸發(fā)TimePressure半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。即（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率承認(rèn)一般小于10次/分。自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。可防止氣道內(nèi)萎陷?？商峁┗虿惶峁┪鼩庵С?PSV)呼吸機(jī)的工作都有病人自主呼吸來控制。呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)間參數(shù)壓力參數(shù)容量參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置時(shí)間參數(shù)：呼吸頻率（f）、吸呼比（I/E）容量參數(shù)：分鐘通氣量(MinuteVolume，MV)潮氣量(TidalVolume，VT)，VTI，VTE流量觸發(fā)靈敏度(Trigger

，L/min)壓力參數(shù):吸氣壓力水平(Pi)吸氣末正壓（Pplateau)呼氣末正壓(PEEP)平均氣道壓(Pmean)

氣道峰壓(Ppeak)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置潮氣量VT正常肺功能患者：8-12ml/kgCOPD或者ARDS患者小潮氣量通氣：6-8ml/kg平臺(tái)壓<30cmH2O呼吸頻率（RR）：12－18次/分每分通氣量＝呼吸頻率×潮氣量

正常成人約為6－9L吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸呼比（I/E）：通常設(shè)定在1：1.5-2.5

阻塞性肺疾?。貉娱L(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于CO2排出，如COPD和哮喘的患者，I：E常小于1：2

限制性疾?。貉娱L(zhǎng)吸起時(shí)間，有利于改善氧合，如ARDS可適當(dāng)增加I：E，甚至采用反比通呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣壓力水平控制壓力水平：在PCV模式下，需設(shè)定吸氣壓力水平。吸氣壓力水平的高低取決于病人需要潮氣量的大小。壓力支持水平：在應(yīng)用PSV模式時(shí)，壓力支持水平可通過病人自主呼吸頻率和病人所需潮氣量來設(shè)定。參照依據(jù)：如病人自主呼吸頻率和潮氣量可維持在15—25次／min、6—12ml/kg，那么認(rèn)為設(shè)定的壓力水平是恰當(dāng)?shù)?。撤機(jī)難易程度分級(jí)簡(jiǎn)單或容易撤機(jī)（60%-70%）困難撤機(jī)（20%-25%）

直到3次撤機(jī)或第一次撤機(jī)后7天內(nèi)才撤機(jī)的患者呼吸機(jī)依賴（5%-15%）

需要3次以上撤機(jī)或第一次撤機(jī)后超過7天以上才撤機(jī)的患者規(guī)范化撤機(jī)機(jī)械通氣患者的每日篩查自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）氣道自潔能力和氣道通暢能力的評(píng)估每日篩查SBT的實(shí)施SBTSBT步驟氣道通暢和氣道自潔能力的評(píng)估套囊漏氣實(shí)驗(yàn)嗆咳、咳嗽情況標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)步驟謝謝！呼吸機(jī)治療常見病癥及通氣參數(shù)初設(shè)患者的分類呼吸力學(xué)及氣體交換正常嚴(yán)重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力學(xué)及氣體交換正常的患者中驅(qū)驅(qū)動(dòng)力的缺乏-藥物過量、腦干結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉疾病-高位頸髓損傷、急性轉(zhuǎn)發(fā)性脊髓炎、重癥肌無力休克治療中的輔助療法過度通氣-顱腦損傷后ICP升高的治療嚴(yán)重氣流梗阻臨床反映：內(nèi)源性PEEP過高-肺泡過度膨脹-胸腔內(nèi)壓過高回心血量減少休克降低內(nèi)源性的方法-延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP？

例：增加流量不能顯著延長(zhǎng)呼氣時(shí)間TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分鐘通氣量對(duì)減少病人內(nèi)源性PEEP的重要作用！嚴(yán)重氣流梗阻通過應(yīng)用外源性PEEP來對(duì)抗內(nèi)源性PEEP-存在患者觸發(fā)時(shí)-外源性PEEP應(yīng)不超過內(nèi)源性的85%嚴(yán)重氣流梗阻嘆息=？并不需要-氣道壓力上限≥15%減速氣流=？不推薦使用-呼吸機(jī)工作“更佳”峰值壓力-患者病情可能“更差”內(nèi)源性PEEP積極的胸部物理治療（CPT）-清除黏液栓-保持氣道通暢慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時(shí)-低灌注（心動(dòng)過速、低血壓）？常見-暫時(shí)中斷機(jī)械通氣并進(jìn)行擴(kuò)容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通氣的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間休息-適當(dāng)?shù)牡屯饴院粑δ芩ソ呒毙约又鼗颊逷EEP的調(diào)節(jié)-FiO2≤60%時(shí)保持SaO2＞90%的最小PEEP-靜態(tài)P-V曲線的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者參數(shù)設(shè)置：-定容通氣時(shí)的潮氣量：9ml/kg-壓力支持通氣的壓力：19cmH2o-呼吸末正壓：≤5cmH2o肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纖維化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓異常-脊柱后凸畸形肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者減少死腔通氣的方法-降低分鐘通氣量-糾正低血容量患者的處理呼吸機(jī)的參數(shù)初設(shè)模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60ACRFA/C50%≤55~7/kg24≤60AHRFA/C100%≤155~7/kg24≤60限制性A/C50%≤55~7/kg20≤60呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm患者是否咬住氣管插管氣管插管堵塞重新插管調(diào)整頭部位置插入牙墊或肌松NNNYY呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm鎮(zhèn)定或肌松體檢及胸片順利通氣呼吸肌費(fèi)力NNNYY尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留，休克，CNS病變氣胸、肺不張、肺實(shí)質(zhì)病變氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)異常漏氣-呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣-吸氣回路漏氣-Y管與氣管插管連接處-氣管插管套囊周圍-支氣管胸膜萎患者吸氣力量過強(qiáng)氣道低壓報(bào)警低壓報(bào)警手法通氣正常呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣通氣阻力過低對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)一但懷疑呼吸機(jī)工作異常或氣管插管是否通暢應(yīng)將患者脫離呼吸機(jī)，并用純氧進(jìn)行手法通氣通氣模式及醫(yī)生喜好模式應(yīng)用%醫(yī)生喜