政府作用在我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展歷程中的演變與啟示

政府作用在我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展歷程中的演變與啟示

摘要本文充分揭示政府在農(nóng)村合作醫(yī)療改革這一歷史進程中的作用演變，分析不同地歷史階段政府作用對農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展路徑的重大影響以及由此帶給我們的種種啟示，為我們在新的歷史條件下進一步探討如何適當(dāng)?shù)囟ㄎ徽氊?zé)、發(fā)揮我國政府在發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)中的作用具有重要的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞農(nóng)村合作醫(yī)療政府作用演變與啟示

AbstractThepaperwantstoshowtheimportanceofgovernmentfunctiontovillagecooperativemedicaltreatmentinsurance.ThroughdiscovertheofgovernmentfunctiontothedevelopmentcourseofChinesevillagecooperativemedicaltreatmentinsurance，andtoanalyzetheimpactsandindicationsfromgovernmentfunctionsindifferenthistoryphasesofvillagecooperativemedicaltreatmentinsurance，whichwillshowustheroadhowtolimittherolesofthegovernmentandtoutilizeitsfunctionsproperlytodeveloptheprojectofvillagecooperativemedicaltreatmentinsuranceunderthenewcircumstance.

Keywordsvillagecooperativemedicaltreatmentinsurancegovernmentfunctionevolvementandindication

我國農(nóng)村人口眾多，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展不平衡，農(nóng)民作為農(nóng)業(yè)發(fā)展的主力軍，其醫(yī)療健康保健問題卻一直沒能得到較好的解決。農(nóng)民因病致窮，因病返窮的現(xiàn)象在一定的程度上影響了農(nóng)業(yè)的健康發(fā)展，妨礙了社會文明前進的步伐。在歷史上，第一次把農(nóng)民的醫(yī)療保健問題上升到政治高度并得到高度重視的政府是黨領(lǐng)導(dǎo)的人民政府。為了改善我國農(nóng)村醫(yī)療保健狀況，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平，在黨和政府的大力支持下以及廣大農(nóng)民的積極參與下，我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度應(yīng)運而生?？梢哉f，農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的創(chuàng)立、發(fā)展與人民政府所起作用息息相關(guān)，不可分割。本文通過充分揭示政府在農(nóng)村合作醫(yī)療改革這一歷史進程中的作用演變，分析在不同地歷史階段政府作用對農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展路徑的重大影響以及由此帶給我們的種種啟示，為我們在新的歷史條件下進一步探討如何恰當(dāng)?shù)囟ㄎ徽巧?，發(fā)揮我國政府在發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)中的作用具有十分重要的意義。

一、我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險的歷史沿革與政府作用演變

我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展的歷史沿革與政府作用的演變可以劃分為三個主要的歷史階段：

1、抗戰(zhàn)時期到農(nóng)村合作化時期

我國農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的萌芽與發(fā)展可以追溯到抗日戰(zhàn)爭時期。早在抗日戰(zhàn)爭時期，有些解放區(qū)就出現(xiàn)過農(nóng)民集資興辦農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)象。新中國成立后，隨著廣大農(nóng)村在土地改革和農(nóng)業(yè)互助合作運動的開展，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站。而正真出現(xiàn)具有農(nóng)村合作醫(yī)療保險性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度是在農(nóng)業(yè)合作化高潮的1955年，當(dāng)時的山西、河南、河北等省的農(nóng)村在鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同籌資建立了醫(yī)療保健站，采用了所謂的“合醫(yī)合防不合藥”的合作醫(yī)療。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》、1959年衛(wèi)生部在山西稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議以及1965年中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》等，極大的推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江蘇、廣東、新疆等十幾個省、自治區(qū)的部分縣市實行了農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，并逐步走向普及化。

2、20世紀(jì)60年代中期到20世紀(jì)70年代末期

1965年6月26日，毛主席針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的落后面貌，提出了著名的“六·二六”指示，要求衛(wèi)生部“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”，為廣大農(nóng)民服務(wù)，解決長期以來農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題，保障人民群眾的健康。1966年8月10日，中國歷史上第一個合作醫(yī)療試點——湖北長陽縣樂園公社杜家村衛(wèi)生室掛名成立，村民每人每年交納一元合作醫(yī)療費，再從農(nóng)村集體公益金中人均提五毛錢，共同構(gòu)成合作醫(yī)療基金。農(nóng)民只需要交五分錢掛號費，吃藥、看病、打針、治療不再交錢。為了增強實力、減少開支，村集體劃出一塊土地，由村衛(wèi)生室醫(yī)生種植草藥，自制中草藥制劑。用所謂的一把草、一根針的原始醫(yī)療方式，基本解決了村民缺醫(yī)少藥的狀況。1968年底毛主席對農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗做出了非常重要的肯定，稱贊“合作醫(yī)療好”，樂園公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗在全國迅速推廣。1978年全國五屆人大把農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度載入了《憲法》，1979年衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部和財政部等部委根據(jù)《憲法》精神于聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村健康保障章程試行草案》，到1980年，全國農(nóng)村約有90％的行政村實行了合作醫(yī)療，從而歷史性地解決了廣大農(nóng)村群眾長期存在的“看病難”問題。

3、20世紀(jì)70年代末期到21世紀(jì)初

20世紀(jì)70年代末期以后，我國開始進行農(nóng)村經(jīng)濟體制改革，農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度也隨之發(fā)生改變。1979年12月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥管理總局、全國供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，實施堅持農(nóng)民群眾自愿參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的原則，強調(diào)參加自愿，退出自由，適度增加農(nóng)民群眾籌集比例，降低了農(nóng)村公社對農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的支持力度。隨著80年代農(nóng)村改革的推廣，農(nóng)村合作醫(yī)療基金的來源日益枯竭，農(nóng)村合作醫(yī)療站相繼解體、停辦或成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所。據(jù)1985年全國十省45縣的調(diào)查，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的人口僅占%，自費比例達到81％。一些地方農(nóng)民看病難，看不起病的問題不時出現(xiàn)，農(nóng)村衛(wèi)生條件急遽惡化，60年代已在中國農(nóng)村滅絕的寄生蟲病、傳染病又死灰復(fù)燃。到了80年代后期，為了應(yīng)對農(nóng)村出現(xiàn)的醫(yī)療問題，中共中央和國務(wù)院再次提出了“要穩(wěn)定推行合作醫(yī)療保健制度”。但是各相關(guān)部門在合作醫(yī)療基金的籌集方式上意見不一。1997年，國家出臺了合作醫(yī)療政策，仍然堅持“民辦公助和自愿相結(jié)合”原則，實際上“民辦公助”的籌資模式已經(jīng)演化為由農(nóng)村居民承擔(dān)主要的籌資對象。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國家財政在衛(wèi)生事業(yè)費用中補助農(nóng)村健康保障的費用1979年是1億元人民幣，1992年下降至3500萬人民幣，農(nóng)民人均不足4分錢。2002年農(nóng)業(yè)部等五部委頒布了《減輕農(nóng)民負擔(dān)條例》，將“農(nóng)村合作醫(yī)療”項目列為“交費”項目，作為增加農(nóng)民負擔(dān)的項目不允許征收，由此產(chǎn)生政策的前后矛盾，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療基金難以繼續(xù)運轉(zhuǎn)，大多數(shù)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險已趨于崩潰的境地。

二、不同歷史階段政府作用對農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展路徑影響的分析

從抗戰(zhàn)時期到農(nóng)村合作化時期這一階段我們可以看出，農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是自發(fā)的，廣大農(nóng)民群眾對醫(yī)療保健的內(nèi)在需求成為農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展的基礎(chǔ)；基于這種內(nèi)在需求，政府適時出臺相關(guān)政策決議，適度的引導(dǎo)與支持進一步促進了農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展。這一階段農(nóng)村合作醫(yī)療保險從個別試點到逐步推廣，直接反映了政府作用為農(nóng)村合作醫(yī)療保險健康發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境的重要性，政府的推動作用對農(nóng)村合作醫(yī)療保險的發(fā)展有著重要的影響力。

20世紀(jì)60年代中期到20世紀(jì)70年代末期這一階段讓我們看到政府打造的制度基礎(chǔ)和醞釀的政治環(huán)境對農(nóng)村合作醫(yī)療保險巨大推動作用。這一時期，我國農(nóng)村普遍實施的以集體經(jīng)濟體制為主體的農(nóng)村公社為農(nóng)村合作醫(yī)療保險的發(fā)展建立了強有力的籌資、監(jiān)管、運行等制度保障；同時政府及國家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視與積極推動形成了強大的政治影響和行政干預(yù)，使農(nóng)村合作醫(yī)療保險得到迅速推廣，繁榮發(fā)展。

從20世紀(jì)70年代末期到21世紀(jì)初這一階段我們不難發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療保險從繁榮走向衰落，主要原因有：1、由于農(nóng)村經(jīng)濟體制改革，致使農(nóng)村合作醫(yī)療保險的組織運行基礎(chǔ)農(nóng)村公社趨向瓦解，大多數(shù)農(nóng)村集體經(jīng)濟日趨沒落，其為農(nóng)村合作醫(yī)療保險主要的輸血功能也日益衰竭，而政府在農(nóng)村經(jīng)濟體制改革的進程中沒能建立一套保障農(nóng)村合作醫(yī)療保險順利發(fā)展的替代機制。2、政府實施堅持農(nóng)民群眾自愿參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的原則，強調(diào)參加自愿，退出自由。由于失去了政府對參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的強制政策，造成了合作醫(yī)療保險的覆蓋率迅速下降，致使保險基金收不抵支，保障功能下降。3、政府對農(nóng)村人均醫(yī)療保健費用支出自1979年以來實質(zhì)上處于下降的通道，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件急遽惡化，政府財政對農(nóng)村合作醫(yī)療保險的支持力度更顯杯水車薪。4、政策出臺多頭，政令前后不一，部門間意見不統(tǒng)一，直接導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療管理混亂，農(nóng)村合作醫(yī)療保險難以維持正常運作。

三、政府作用在發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險事業(yè)中的啟示

通過對農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展的三個歷史階段的探討，農(nóng)村合作醫(yī)療保險曲折發(fā)展歷程折射出我國政府作用對農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的重大影響力。由此，對比分析政府對農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展的正負作用，結(jié)合在新時期發(fā)展我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險的種種客觀因素，我們得出如下啟示：

1、政府適時制定相關(guān)政策以及法律法規(guī)，引導(dǎo)和規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療保險的發(fā)展

從我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險的發(fā)展歷程，不難發(fā)現(xiàn)，政府適時出臺的政策以及法律法規(guī)對農(nóng)村合作醫(yī)療保險的發(fā)展壯大起到了重要的推動作用。當(dāng)前，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度即將出臺的重要歷史時刻，如何保護參與農(nóng)村合作醫(yī)療保險各主體的積極性，規(guī)范各參與主體的個別行為，明確各主體的權(quán)利與義務(wù)，確保新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正常、穩(wěn)定、持久、健康的運行，應(yīng)對農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展中出現(xiàn)的種種挑戰(zhàn)，除了適時出臺相關(guān)政策，客觀上要求我國必須建立一套完善的法律法規(guī)來引導(dǎo)和規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療保險的發(fā)展。

2、提高政府在農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展過程中重視程度，營造良好的政治環(huán)境

我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險從萌芽到發(fā)展壯大，從繁榮到逐漸衰落的歷史軌跡，在很大程度上反映了政府對農(nóng)村合作醫(yī)療保險的重視程度。政府重視不僅僅體現(xiàn)在政府直接對農(nóng)村合作醫(yī)療加大人、財、物的公共財政投入，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的軟硬件水平，也體現(xiàn)在政府引導(dǎo)社會輿論關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀與急待解決的問題，提高廣大農(nóng)民參與農(nóng)村合作醫(yī)療保險的認(rèn)知度和積極性，制定相關(guān)優(yōu)惠政策推動社會各方面力量參與共建農(nóng)村合作醫(yī)療保險；此外，有必要把農(nóng)村醫(yī)療保健的改善程度納入考核各級政府官員政績評價指標(biāo)中，加大考核比重，促使各級政府提高對農(nóng)村合作醫(yī)療保險的重視程度，為農(nóng)村合作醫(yī)療保險的順利發(fā)展?fàn)I造良好的政治環(huán)境。

3、突出農(nóng)村合作醫(yī)療保險的政策性，建立合理的籌資機制，努力擴大保障覆蓋率

如果過分強調(diào)農(nóng)村合作醫(yī)療保險自愿參加、自由退出的保險方式，農(nóng)村合作醫(yī)療保險將喪失其政策性因素，導(dǎo)致廣大農(nóng)民參與保險的自覺性下降，保險覆蓋率隨之下滑，為農(nóng)村合作醫(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展埋下了隱患。因此，必須認(rèn)識到農(nóng)村合作醫(yī)療保險是廣大農(nóng)民享受社會經(jīng)濟發(fā)展的一項公共產(chǎn)品，強調(diào)政府主導(dǎo)和投入是十分正當(dāng)?shù)?；建立合理、持久的籌資機制要綜合考慮不同區(qū)域農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展程度、人均收入、人口結(jié)構(gòu)與數(shù)量、醫(yī)療價格水平以及各級政府財政收入等等因素的現(xiàn)狀和未來變化趨勢，在此基礎(chǔ)上建立不同層次保障水平的農(nóng)村合作醫(yī)療保險，強調(diào)政府投入的主導(dǎo)地位，農(nóng)民集資為輔，才能提高農(nóng)民參與的積極性，擴大農(nóng)村合作醫(yī)療保險的覆蓋率，達到農(nóng)村合作醫(yī)療保險的健康持續(xù)發(fā)展的目的。

4、改革政府對農(nóng)村合作醫(yī)療保險的管理模式

從我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展的歷程可以看出，對農(nóng)村合作醫(yī)療保險的管理模式是政府主導(dǎo)型的，涉及多個政府部門。雖然在某些時期，多個部門共同參與管理有利于集聚各個部門的人、財、物力，發(fā)揮協(xié)同作戰(zhàn)的優(yōu)勢，使政策能夠在不同部門順利貫徹落實。但是，如果部門之間協(xié)調(diào)不充分，意見不統(tǒng)一就容易造成各部門政策出臺相互抵觸，帶來管理的混亂和低效率。建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系，涉及到方方面面的參與主體以及關(guān)系人，其中的利益關(guān)系紛繁復(fù)雜，盤根交錯。如何協(xié)調(diào)各參與主體以及關(guān)系人內(nèi)部和相互間的利益關(guān)系、規(guī)范各主體和關(guān)系人的行為，保證農(nóng)村合作醫(yī)療保險平穩(wěn)地運行，沒有高效的管理體制是很難想象的。因此，有必要建立一個占主導(dǎo)地位的政府部門專門負責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療保險的管理，其他政府部門協(xié)助管理，避免政策多頭，前后不一，從法律和體制上確保政策和法律法規(guī)的統(tǒng)一頒布和順暢執(zhí)行。

參考文獻

[1]張曉，劉蓉.社會醫(yī)療保險概論.中國